【doc】 与鼻内镜术相关的鼻泪管的应用解剖与影像解剖学研究进展

【doc】 与鼻内镜术相关的鼻泪管的应用解剖与影像解剖学研究进展 与鼻内镜术相关的鼻泪管的应用解剖与影 像解剖学研究进展 齐鲁医学杂志2005年6月箍鲞篁塑!!!!!:!:?27l? ? 综述? 与鼻内镜术相关的鼻泪管的应用解剖与影像解剖学研究进展 鞠建宝 (1青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉科,山东青岛 自2O世纪8O年代末鼻内镜被广泛应用于临床以来, 给耳鼻咽喉,眼科等相关系统疾病的治疗带来重大突破,同 时为鼻腔泪囊造口术提供了新的手术方法.1989年Mc— donogh等_1首先报道了经鼻内镜鼻腔泪囊造口术,1990年 Metson[也相继开展了此类手术.与以往传统的手术方法 相比,鼻内镜下手术视野直观,清晰,手术部位更为准确,操 作更加精细,避免了以往手术方法易给面部留下瘢痕和畸形 等不足,同时也可对由鼻腔所致鼻_泪管阻塞的病因进行处 理.因此,开展鼻内镜鼻泪管手术十分必要. 1鼻泪管的临床应用解剖学研究 鼻泪管是位于眶和鼻骨之间的狭窄通道,部位隐蔽,而 且与鼻腔,鼻窦的毗邻结构变异较大,是鼻内镜手术的易损 部位.因此,熟悉鼻泪管局部的解剖关系和手术中的准确定 位是鼻内镜手术成功的关键.以往泪囊和鼻泪管部位的解 剖学研究多为单纯的解剖观察和测量.1932年Whitnall[a 首先对人的鼻泪管进行了测量,报道鼻泪管的长度平均为 12.4mE.1963年崔模等测得国人骨性鼻泪管的长度为 13.4mE.1984年Saxena?对鼻泪管的解剖结构进行了更 加详细的测量,通过对200例印度人无损头颅的研究测量发 现,左,右鼻泪管平均长度分别为2.15和2.39cm,鼻泪管的 前后径大于左右径,而且鼻泪管的长度与外鼻的长度呈正相 关.1987年陈昌富_6]对我国成人膜性鼻泪管观测显示,膜 性鼻泪管平均长度为26.65mm,远远超过以前他人测得的 骨性鼻泪管的长度,膜性鼻泪管下口的前后径长1.95mm, 下口距离同侧鼻孔外缘为27.39mm,通过钡剂造影测得泪 囊长度13.75mE,鼻泪管长22.10mE,同时发现泪囊与鼻 泪管交界处均有明显狭窄,其宽度仅为3.4mE.1992年 You等在对100例干颅骨标本进行模拟高位勒福特I型 骨切除术研究时发现,以FrankFort基线定位,切线均在距 鼻泪管下口平均5.2mE水平以下,自鼻泪管口到泪囊窝前 缘与下鼻甲前端附着处连线的平均距离为0.7mm,同时发 现泪囊窝前缘与下鼻甲前端附着缘的连线大致与鼻泪管的 走向相同,而且鼻泪管的长度与上颌骨的高度呈正相关. 1999年倪长宝等报道,国人鼻泪管长度为I4.14mE;前 鼻孔内下缘交点至同侧鼻泪管开口前缘平均距离(简称孔口 距)为29.00mE;下鼻甲附着缘前端至鼻泪管开口前缘平均 距离为11.07mm;前鼻孔内下缘交点至同侧下鼻甲附着缘 前端平均距离(简称孔甲距)为18.30TDm.而且发现孔甲距 [收稿日期32004—12—30;[修订日期32005—04—20 [作者简介]鞠建宝(1964一),男,硕士,副教授,硕士生导师. .刘玉欣 266003;2青岛市妇女儿童医疗保健中心耳鼻喉科) 与鼻泪管的长度,孔甲距与孔口距存在直线相关关系.许多 学者还就鼻泪管的组织学及病理解剖学进行了深入研究. 1992年Barishak]通过对眼及其附属器官的胚胎学研究发 现,胎儿期眼的发育包括三个时期:分别为胚胎发生期,器官 发生期及原始器官分化期.鼻泪管的原基出现于胚胎第6 周的器官发生期内.1998年Paulsen等|1运用组织学,组 织化学,免疫组化及电子显微镜的方法对鼻泪管上皮的结构 进行了研究分析后发现,泪小管内壁附着分层上皮,而泪囊 和鼻泪管内附复层上皮.上皮细胞面是动纤毛及微绒毛 丛,这些微绒毛在鼻泪管内起到对泪液的再吸收功能.1986 年Linbery等_1”在鼻腔泪囊造口术过程中采取对鼻泪管内 软组织进行活检的方法对鼻泪管梗阻的临床病理学进行了 研究,早期病例的病理表现为整个狭窄的管道呈慢性炎症, 中期病例表现为炎症的纤维化,后期病例则表现为整个管腔 因纤维化而闭锁消失.尽管鼻泪管梗阻的原因目前尚不清 楚,但临床病理揭示,后天获得的鼻泪管狭窄的病例中,鼻泪 管的炎性浸润和水肿压迫在慢性炎症之前已经存在.1986 年SteinkoglerE123采用对鼻泪管注入环氧树脂后造影的方法 对鼻泪管的走向及夹角进行了测量后发现,鼻泪管的走向大 致与背中线平行,但不同的人变异较大,骨性鼻泪管的角度 越大,越容易引起囊后狭窄.骨性鼻泪管的角度大小与泪囊 黏液囊肿的发病有关.2000年Paulsen等通过31例成人鼻 泪管的大体解剖,组织学,电子显微镜及腐蚀后血管管型的 研究发现,泪囊和鼻泪管管壁内的血管丛与下鼻甲的血管丛 相连接,并且认为管壁内血管丛的规律性收缩和舒张直接影 响到泪的开放和关闭,同时调控泪液规律的外溢. 2鼻泪管的影像解剖学研究 随着计算机x射线断层造影技术和核磁共振成像技术 在临床上的广泛应用,部分学者对鼻泪管进行了轴位扫描, 并且对鼻泪管的横截面进行了观察和测量.1997年Groessl 等_1.对35例成年女性和36例成年男性颌面部轴位CT扫 描进行了回顾性研究,结果显示,在同一层面上,左右两侧鼻 泪管的前后径无显着性差异,随着年龄的增加男女两性的鼻 泪管下口径增大,而鼻泪管中段则只有男性随着年龄增加而 增大.女性鼻泪管的中下部管径较男性小,差别有显着性, 这种明显的解剖差异诠释了为何女性易患鼻泪管梗阻. 1992年Unger_】对25例泪囊和鼻泪管永久性骨折病人的 CT扫描结果进行了回顾性研究发现,鼻泪管的骨折主要分 为3种形式:撕脱性,粉碎性和线性骨折,其中以线性骨折为 主.1985年,Russell等E,53通过对眶中下部位不同疾病的 ? 272?齐鲁医学杂志2005年6月第2o卷第3期MedJQilu,June2旦,:!. lOO例病人的眶,鼻腔及鼻旁窦进行CT扫描发现,骨性泪囊 和鼻泪管以及充有液体和气体的泪囊和鼻泪管在扫描中完 全显现,泪囊炎造成的鼻泪管扩张与眶脓肿的临床表现相类 似,影像发现以泪囊为中心的包块应首先进行保守治疗以排 除隔后脓肿.不管是由于感染,肿瘤还是创伤后瘢痕造成的 泪道梗阻或受侵,CT很容易观察到,认为矢状或冠状位扫描 更有利于对泪管的解剖和病变的观察.在临床诊断中,临床 症状和CT扫描结果应结合考虑,缺一不可.1995年Hah— nel等l通过对11例溢泪的病人进行泪囊造影和泪囊造影 后CT扫描研究,发现泪囊造影后螺旋CT扫描对泪囊狭窄 的定位,狭窄的程度以及引起狭窄的病因的诊断均较单纯泪 囊造影可靠.1990年Menestrina等通过对1例引起鼻内 扩张的泪囊突出病人进行了磁共振和CT扫描对照研究,发 现CT和磁共振对泪囊突出的探测同样敏感,磁共振对囊肿 成分的定性有利,可以进行多层面扫描而不需手术探查;CT 扫描在探测与骨性鼻泪管有关的骨质变化更有利.临床上 由于泪囊突出引起的鼻内扩张大多数能自愈,极少数病人需 行手术干预.1994年Rubin等l通过对泪液排泄系统的 MRI扫描观察后认为,MRI对软组织的显影远远优于泪囊 造影和CT扫描.1997年,Groell等.通过对147例无泪液 排泄系统疾病症状的成人进行薄层轴位CT扫描后测得鼻 泪管的长度为(11.2-4-2.6)mm(6,21mm),最窄处管径为 (3.7?0.7)mm,泪囊的长度为(11.8?2.5)mm,泪囊的宽度 不超过4mm,43的人泪囊和鼻泪管内有气体充盈.这些 形态计量学的数据使眼科专家进行眼科手术时更准确定位 而避免不必要的操作.为了提高鼻泪管在鼻内手术中的辨 别率,1997年,Unlu等对泪液排泄系统与鼻腔侧壁的不 同部位的解剖关系进行了研究,分别测量了鼻泪管与上颌窦 口,钩突游离缘以及中鼻甲附着处的距离,为鼻腔内泪囊造 口术提供了有效数据.1998年Rheeman等通过对与肿 瘤无关的鼻泪管不对称性扩大的3例病人进行CT扫描分 析,3例病人中有2例有周期性泪囊突出病史,1例无症状. 为了减轻引起阻塞的症状,其中1例进行了泪囊探查和硅酮 插管,另1例病人进行了鼻腔泪囊造口术,无症状者行保守 治疗.从CT扫描结果发现,3例病人的鼻泪管前后径分别 为12.5,15.4和15.1mm,远远超过正常鼻泪管前后径的最 大正常值范围(8,10mm),这些鼻泪管扩张的病人均与肿 瘤无关,而且CT扫描随访发现鼻泪管的管径大小无改变. 因此得出结论,鼻泪管的扩张可能与肿瘤无关,对于有症状 的病人可对症处理梗阻症状,对于无症状的病人则不必进行 鼻泪管活检,而是采取定期CT随访.1999年,Francis等 为了评价CT在鼻泪管狭窄诊断中的作用,对107例鼻泪管 狭窄的病人回顾性分析发现,除了2例泪囊外肿瘤外,其他 如筛窦炎,泪囊黏液囊肿,鼻泪管软组织混浊,鼻息肉病,真 菌性鼻窦炎以及泪腺结石等CT均能显现.认为CT扫描在 诊断鼻泪管梗阻病人中具有重要价值. 3与鼻泪管有关的疾病及临床技术 1975年Thornton司首先打破了传统的慢性泪囊炎的典 型手术治疗标准而首次开展了鼻腔泪囊造口术,从而避免了 传统手术方法存在的缺点和带来的并发症.鼻腔泪囊造口 术能保证持久的泪液排泄畅通.1984年Struck等2采用鼻 泪管内安置硅胶导管技术治疗8例顽固性先天性泪囊后鼻 泪管狭窄病人取得满意的效果,对少数再次狭窄的病人施行 鼻腔泪囊造口术.1996年Siegert等为了精确鼻泪管的 定位,采用了电光透照技术应用于鼻腔泪囊造口术中的鼻泪 管定位,透过鼻腔内的光亮可以标记泪囊及鼻泪管的狭窄部 位,简化和精确了鼻腔泪囊造口术的手术人路.1997年 Anderhuber等通过1例以顽固性腐败性泪囊炎为首发症 状后出现慢性鼻窦炎的病人治疗研究发现,CT扫描筛窦,前 筛隐窝及上颌窦黏膜肿胀,受感染的鼻泪管部位出现连续狭 窄.病人实行鼻内镜手术后几天,泪囊炎自然痊愈.鼻泪管 的组织病理学检查发现鼻泪管内的肉瘤样病变与鼻旁窦的 结果完全一致.1997年Thornton等对鼻泪管狭窄后鼻 泪管再造术采用了鼻腔泪囊造口术的替代方法,即在不改变 鼻泪管正常解剖结构的情况下,自泪囊底通过鼻泪管骨性部 分到达下鼻道穹隆部长久置管,这种技术简单且无创伤,手 术操作时间也由90rain缩短到15rain.由于恢复了正常解 剖关系,这种修复方法保证了泪液排泄的畅通. 2000年Otori等2.利用导航视踪系统使计算机技术与 外科医生的解剖知识相结合来提高鼻内镜手术的鼻泪管的 准确定位,从而减少并发症的发生.1998年,李麟荪等采 用泪囊与鼻泪管交接处置放Song一601型内涵管的方法治疗 鼻泪管梗阻,收到满意的效果,置管前后均行泪囊造影,置管 后造影显示鼻泪管畅通.1998年lnfan等通过对86只患 有顽固性溢泪疾病的眼同时行鼻泪管探查,盥洗及泪囊造影 的对比研究,发现泪囊造影的诊断符合率为95.5,探查的 符合率为54,探查只有51与泪囊造影相符.造影与探 查,盥洗相结合会提高诊断的准确率.以上研究为泪囊鼻腔 造口术时内镜进入的深度和安全范围提供了有效数据. 综上所述,国内外学者对泪囊和鼻泪管的鼻内镜下应用 解剖学研究报道较少,有关矢状,冠状面的影像解剖学研究 更少.从目前检索的资料中尚无进行断层解剖与CT影像 解剖的对照研究为了能够比较全面地了解泪囊,鼻泪管病 变和解剖变异情况,通过影像解剖来指导临床手术,有必要 探索出理想的冠状和矢状面扫描基线,并对其进行更确切地 冠状,矢状面断层与影像学研究观察. [关键词]鼻泪管;解剖学,局部;内镜检查 [中图分类号]R765.04[文献标识码]A [文章编号]lOO8—0341(2005)03—0271-03 [参考文献] [1]McdonoghM,MeiringJH.Endoscopictransnasaldacryocysto— rhinostomy[J~.JLarynOtol,1989,103(7):585. [2]MetsonR.Endoscopysurgeryforlacrimalobstruction[J]. OtolaryngolHeadNeckSurg,1991,104(4)473. [3]WhimalSE.Theanatomyofthehu口0rbitndaccessory organsofvision[M].Landon:Oxford,1932.67,82. (下转第275页) 齐鲁医学杂志2005年6月筮鲞箜塑!!!!:!!: EJ].EurRadiol,1998,8:1391. [14]Remy—JardinM,RemyJ,GosselinB,eta1.Lungparenchymal changessecondarytocigarettesmoking:pathologicCTcorrela— tionsEJ].Radiology,1993,186:643. [15]SternEJ,FrankMS.Smallairwaydiseasesofthelungs:fin— dingsatexpiratoryCTEJ].AmJRoentgenol,1994,163:37. [16]HiroakiArakawa,WebbWR,MarciaMccowin,eta1.Inho mogenouslungattenuationatthin—sectionCT:diagnositic valueofexpiratoryscans[J].Radiology,1998,206:89. [173BartzRR,SternEJ.Airwayobstructioninpatientswithsar— coidosis,expiratoryCTscanfindings[J].JThoracImaging, ? 275? 2000,15:285. 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