心内科常见病诊疗常规

心内科常见病诊疗常规 超声心动图检查指征和常规 一、急性床旁超声心动图指征: 1、急性胸痛诊断不明确者 2、急性血流动力学不稳定者 3、不明原因晕厥伴血流动力学不稳定者 4、急性心肌梗死伴严重心功能不全者。 二、经食道超声心动图检查常规: 1、术前准备 (1)血检HIV和HBs-Ag (2)禁食、禁水8,12小时 (3)备用利多卡因乳胶2支和生理盐水500ml 2、适应症 (1)持续房颤或转律者 (2)二尖瓣狭窄行成形术者 (3)房缺行伞堵术者 (4)持续发烧疑诊感染性心内膜炎者 (5)疑诊主动脉夹层者 (6)二尖瓣置换术疑诊有并发症者 (7)二尖瓣或动脉病变诊断不明者 (8)心脏手术监测。 厦门市中医院心内科 2005-9-18 心绞痛诊疗常规 长期医嘱: 内科护理常规、I,II级护理(如不稳定心绞痛高危需特级护理) 卧床休息 低盐低脂半流食 持续心电、血压监测 持续吸氧 肠溶阿司匹林 160,320mg qd 低分子肝素(速碧林) 0.4,0.6ml 皮下注射 q12h 倍他乐克 25mg bid(II度以上房室传导阻滞及哮喘患者禁用) 消心痛 10mg tid 或 鲁南欣康20mg bid 依姆多 30mg qn 硫氮卓酮(合心爽) 30mg tid 或 异搏定 80mg tid (常用于变异型心绞痛) 复方丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等亦可选用。 临时医嘱: ,硝酸甘油片 1 舌下含化 SOS 5,GS 500ml，硝酸甘油30mg / ivgtt 以10ml/h(即10ug/min)起 或5,GS 44ml，硝酸甘油30mg / 泵入 以1ml/h(即10ug/min)起，每隔 5min根据血压调整流速，直至症状控制且收缩压不低于90mmHg。 心电图、心肌酶学、TnI、凝血四项、CRP st～ 三大常规、生化全套、胸片、超声心动图、holter、冠脉CT造影三维重建 运动平板、心肌核素、冠脉造影 厦门市中医院心内科 2005-9-18 急性心肌梗死诊治常规 一、常规检查: 1、急查血、尿常规，急诊全套，心肌酶学，TnI、凝血四项，心电图 2、可选择做:床旁胸片、超声心电图 二、常规治疗: (一)心肌梗死的再灌注治疗:根据病人具体情况由主管医师决定以下治疗: 1、急诊冠脉造影，介入性治疗或急诊外科搭桥手术。 2、溶栓治疗。 (二)一般护理及治疗: 1、特级护理 2、持续吸氧 3、绝对卧床休息 4、持续心电监护 5、低盐低脂半流食 6、通便药物:通便灵 2片 qn 或大黄苏打片、麻 仁软胶囊等。 (三)药物治疗: 1、抗血小板、抗凝治疗:阿司匹林、氯吡格雷(波立维)、低分子肝素。 2、β,受体阻滞剂:倍他乐克6.25,50mg bid (无心衰、II度以上传导阻滞、窦性心动过缓等禁忌症) 3、ACEI类:依那普利、蒙诺、洛丁新、雅施达等(无低血压、肾功能衰竭、双侧肾动脉狭窄、ACEI过敏等禁忌症) 4、硝酸酯类:对于下壁合并右室梗死的病人慎用。 5、降脂、稳定斑块治疗:舒降之、立普妥、来适可、辛伐他汀分散片等。 6、抗心律失常治疗。 厦门市中医院心内科 2005-9-18 急性心肌梗死的溶栓治疗 溶栓治疗的适应症 1、缺血性胸痛持续>30min，含硝酸甘油不缓解。 2、至少2个相邻的胸前导联或II、III、avF 3个肢体导联中的两个出现ST 抬高0.1mv。 3、发病在12小时内。 溶栓治疗的禁忌症 1、已知的出血倾向。 2、活动性溃疡出血。 3、2个月内的大手术、创伤。 4、出血性脑卒中，6小时,6个月缺血性脑卒中，或TIA。 5、SBE 6、高度怀疑有主动脉夹层动脉瘤。 7、肝或肾功能不全。 8、妊娠。 9、严重的未控制的高血压。 10、最近的头颅外伤，已知的颅内肿物和血管畸形。 11、无法压迫的血管穿刺。 注:短时间(10min)的心肺复苏如无肋骨骨折，不是溶栓的禁忌症。 厦门市中医院心内科 2005-9-18 溶栓药物的选择、剂量和给药方法 选择:1、下壁心梗合并明显的低血压，链激酶不作为首选。 2、年轻，梗死面积大，首选t,PA。 3、病人的经济承受力。 剂量:尿激酶、链激酶:150万u，30min内静脉滴入。 t,PA:总量50mg。先8mg 6分钟静脉推入后，42mg按每分钟0.5mg 静点，共用90min。 再通的判定 (一)冠脉造影:标准的观察时间是溶栓治疗开始后90min梗死相关冠脉血流为 TIMI 2,3级灌注时为开通或再通。 (二)临床判定: 1、溶栓治疗开始后2小时内胸痛减轻或消失。胸痛缓解>50,以上。 2、开始给药后半小时内心电图ST段抬高最明显的导联迅速下降>50,。 3、溶栓治疗开始后2,3小时内出现再灌注心律失常。 4、CK-MB峰值提前至发病14小时内，或CK提前至发病16小时内。 注:单独具备1+3不能判定为再通。 厦门市中医院心内科 2005-9-18 高血压病诊治常规 高血压危险分层，量化估计预后: 血压 1级 2级 3级 SBP 140-159mmHgSBP 160-179mmHgSBP?180mmHg 其他危险因素和病史 或 或或 DBP 90-99mmHg DBP1000-109mmHg DBP?110mmHg ?)无其他危险因素 低危 中危 高危 ?)1,2个危险因素 中危 中危 很高危 ?)?3个危险因素 或靶器官损害或糖尿高危 高危 很高危 病 ?)并存临床情况 很高危 很高危 很高危 心血管疾病的危险因素 靶器官损害(TOD) 并存的临床情况(ACC) ?)用于危险性分层的危, 左心室肥厚 脑血管疾病 险因素 心电图 , 缺血性卒中 , 收缩压和舒张压的水超声心动图 , 脑出血 平(1,3级) , 动脉壁增厚 , TIA , 男性>55岁 颈动脉超声IMT?0.9 mm或心脏疾病 , 女性>65岁 超声示动脉粥样硬化斑块, 心绞痛 , 吸烟 (颈、髂、股或主动脉) , 心肌梗死 , TC?5.7 mmol/L或, 血浆肌酐浓度轻度升高 , 冠状动脉血运重建 LDL-C>3.3 mmol/L或男性115,133 umol/L , 充血性心力衰竭 HDL-C<1.0 mmol/L 女性107,124 umol/L 肾脏疾病 , 早发心血管疾病家族白蛋白/肌酐比: , 糖尿病肾病 史(发病年龄<50岁) 男性?22 mg/g , 肾功能受损:男, 腹型肥胖: 女性?31 mg/g 性>133 umol/L，女腹围(WC)男性?85 cm，, 微量白蛋白尿 性>124 umol/L 女性?80 cm 30,300 mg/24h , 蛋白尿(>300 mg/24h) 2 或肥胖:BMI?28 kg/m, 糖尿病 , 肾功能衰竭(Cr>177 , hsCRP?1 mg/dl umol/L) 外周血管疾病 , 夹层动脉瘤 , 症状性动脉疾病 视网膜病变 , 出血或渗血 , 视乳头水肿 厦门市中医院心内科 2005-9-18 高血压治疗的基础是非药物治疗，包括减少盐的摄取，改变生活方式，增加体育活动，戒烟限酒，保持情绪稳定。高血压1、2级或低、中危病人在改变生活方式未能使血压控制在正常范围时可考虑使用药物治疗。 世界卫生组织(WHO)推荐五大类一线降压药: 利尿剂 双克、安体舒通、吲达帕胺、寿比山、钠催离 β,受体阻滞剂 倍他乐克、博苏、阿替洛尔 CCB(地平族) 硝苯地平、拜心通、倪福达、司乐平、络活喜、安内真、波 依定 ACEI(普利族) 开搏通、依那普利、洛丁新、蒙诺、雅施达、一平苏、瑞泰 ARB(沙坦族) 科素亚、代文 高血压急症的处理 高血压急症包括:急进型高血压、高血压危象、高血压脑病、恶性高血压。此类病人血压重度升高(收缩压>200-220mmHg，舒张压>120-130mmHg)，且伴有明显的靶器官损伤症状，需要静脉用药尽快地将血压控制到适宜的水平(常用药物:硝酸甘油、硝普纳)。同时，还需急查以下项目: 临时医嘱: st! 尿常规 急症全套(肾功能) st! 心电图 st! 头颅CT st～ 眼科会诊 st～ 5,GS 44ml 硝酸甘油30mg / 泵入 以1ml/h(10ug/min)起，根据血压调整流速 或5,GS 47ml，硝普纳30mg /泵入 厦门市中医院心内科 2005-9-18