动态心电图

动态心电图 动态心电图DCG临床应用: 四大功能: ,心律失常分析 ,心肌缺血分析 ,心率变异性分析 ,起搏信号分析 识别一过性症状(如:心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等)是1. 否与心血管病变有关，可协助诊断和鉴别诊断。 适应症:疑为一过性心原性症状的病人。 2.心律失常诊治中的应用: ,捕捉发作性心律失常，明确诊断; ,对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后; ,了解心律失常发生与日常活动的关系; ,发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因; ,评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。 ,协助诊断病态窦房结综合症。 适应症: ,怀疑心律失常需明确诊断的病人 ,已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访; ,怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。 3、在冠心病诊治中的应用:对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。 , 确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病 ; , 定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、与日常活动的关系等进行判断; , 诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大; , 评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复治疗;对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。 , 对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。 ,可在某种程度上替代运动负荷试验。 适应症: , 怀疑或临床诊断的冠心病病人。 , 急性或陈旧性心肌梗死病人， , 已确诊的冠心病人诊治前后 , 冠脉造影前后 , 需要做运动负荷试验，但不能或不宜进行运动者。 4.在心脏起搏治疗中的应用: , 协助决定和选择起搏器治疗的适应症、适用起搏器类型、评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常。 适应症: , 缓慢或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治疗者; , 已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功能和疗效者; , 安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。 5.根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。 , 协助诊治各种心血管疾病，判断预后; , 协助诊断心脏神经官能症、更年期综合症; , 了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对心脏自主神经功能的影响。 适应症: ,各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等; ,心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。 6.医学科学研究方面的需要。 正常人DCG表现:尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。 1、心率: ,成人24h平均心率:60(59)-87bpm 最高心率:活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。 最低心率:睡眠中多>40bpm，运动员可更低，约38bpm，甚至26bpm。 , 窦性心动过缓的诊断标准: (1)一过性窦缓:某一时间内HR<60bpm (2)持续性窦缓:24h总心搏数<86400次 , 窦性心动过速的诊断标准: (1)一过性窦速:某一时间内HR>100bpm (2)持续性窦速:24h总心搏数>140000次。 * 研讨会上，吴杰教授在3年的研究中，对5300多18-84岁的正常人检测，结果:男性心率较恒定，与年龄关系不大，平均67-68bpm。女性心率变化较大，随年龄增大而降低，50岁后可再上升，平均快于男性。 下限值:男 51bpm，<60bpm的发生率18% 女 54bpm， <60bpm的发生率9% 建议:心率50(男)/55(女)- 95bpm 1992年美国人提出:心率50-90bpm 1994年英国人提出:心率50-95bpm(男)55-100bpm(女) 2、节律:可出现各种类型的心律失常。 , 窦性心律不齐 , 窦性停搏: 多为1.5-2.0s，睡眠中。>2.0s常是异常。运动员>2s的占37.1%。 , 室上性心律失常: 50-75%正常人可有，随年龄增长。以房早为多，一般房早<100次/24h或1/1000心搏。短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。 , 室性心律失常: 50%的正常人 可见，随年龄增多。 <100次/24h，1/1000心搏，?5/h。 >10次/1000次心搏，多为非生理性。单发为多，偶有多源性、成对、R on T、VT等。 , 传导阻滞: 主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型;短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。 3、ST-T变化: 活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。 ST段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。 T波可低平，双向。 DCG诊断心肌缺血: ,诊断心肌缺血，是DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊价值。 ,对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多:设备因素:导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。日常生活状态:活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。心脏因素:非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。非心性因素:药物、电解质、植物神经功能紊乱等。 研讨会对DCG诊断心肌缺血的问探讨较多: 1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值:不能被冠脉造影和运动试验等替代。 (1)诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。 ,DCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血。 ,DCG检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，DCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。 ,运动试验阳性者，DCG检测只有25-30% 阳性。 ,能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。 1999年，ACC/AHA动态心电图工作指南中指出:如果不应用Holter进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。 ,DCG检测限制性小，适应面广，易被接受。 (2)可对心肌缺血进行综合评估。 DCG通过对ST段偏移的分析:导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。 (3)对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。 2、心肌缺血的DCG诊断标准: (1)“三个一”诊断标准: 1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果，最先提出的。 1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。目前多数学者仍沿用此标准。 “三个一”的主要内容: ,以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移持续时间?1min，2次缺血发作的时间间隔?1min。 ,如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低?1mm。 ,测量点:以J点后80ms(L点)为准。注意矫正心率对ST段改变的影响，当心率>120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。 ,以ST/HR比值消除心率的影响，比值?1.2uV/bpm 时为异常。 1999年ACC/AHA的动态心电图指南中建议将“三个一”中的2次缺血事件的间隔时间?1min 改为?5min。研讨会上郭继鸿也推荐此标准。 (2)补充排除条件:在“三个一”的基础上， ? ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%;可能体位改变引起。 ? 突然发生的ST段下斜型下移;可能伪差或体位改变。 ? 伴随P-Q段降低的ST段下移;常因心动过速引起。 学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有:体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。 (3)研讨会上提出几条补充意见:供讨论 ? 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限: <30min 原因:与临床相符;体位、伪差等造成ST降低常维持30min以上，或短于1min。 ? 更应重视心肌缺血事件中心率的增高。 ,缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变或下降者约占20%，主要在夜间。 ,心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。 ,假阳性者没有这种规律 ? 强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。 ? 其他:注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。 如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。 3、心肌缺血总负荷(TIB): ST段下移幅度?发作阵次?持续时间 ,1987年美国学者Cohn提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。 ,是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。 ,具有明显预后价值的TIB量化值是60mm•min。TIB<60mm•min/24h者，70%预后佳;TIB?60mm •min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合症，仅6%预后佳。 DCG在心律失常诊治中应用: 1、Lown室性心律失常分级标准: 0 无室性早搏 ?a 室早<30次/h，<1次/min ?b 室早<30次/h，偶尔>1次/min ? 室早?30次/h(频发室早) ? 多形性或多源性室早 ?a 成对室早 ?b 短阵室性心动过速 ? 早发室早(R on T) ,LOWN标准:多个专家认为只使用于AMI。 ,室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。 ,功能性室早可发生频繁，24h内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化(如缺血等)，临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。 ,病理性室早则相反。 2、DCG诊断病态窦房结综合征: ,关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。 ,具有下列变化时应疑及SSS: 总心搏数<8万;MeanHR<40-60bpm;MaxHR<90-100bpm，持续1min以上;MinHR<40bpm，持续1min以上;停搏>2.0s; II度SAB; SVT终止时停搏>3.0s;慢快综合征等。 3、抗心律失常药物的评价 (1)疗效评价:常采用ESVEN标准。 用药后达以下标准者判定有效: A、室早减少?70%; B、成对室早减少?80%;C、短阵室速减少?90%，连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失。 (2)抗心律失常药物的致心律失常作用: ,Velebit等将用药后心律失常恶化定义为: –平均每小时的室早数较用药前增加4倍; –成对室早或/和室速较用药前增加10倍; –用药后新出现的持续性室速; –原有的室速心率明显加快且难 Gallastagul等建议补充一条:停用抗心律失常药物后，加重的心律失常逐渐消失。 心率变异性(HRV) 概念:心率变异性(HRV)是指逐次窦性心动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经系统的功能状态。这种心搏间的微小差异，可以被计算机心电检测系统记录、测量和计算出来，作为临床应用指导。 测量及计算方法 常用的有两种: 1、静息短时测量法(5分钟) 2、动态长程测量法(24小时) 常用分析方法: ,时阈分析:对连续记录的正常窦性心搏，按时间或心搏顺序排列的RR间期的数值，进行数理统计学分析的方法。 ,频阈分析:对心率变异的速度和幅度进行心率功率谱的分析，亦称心率能谱分析。 ,混沌分析:对RR间期的变化进行非线性分析，主要采用Poincare散点图(Loren’s散点图)进行定性和定量分析，正常人96%呈彗星状。 正常参考值: ,国内尚无统一的标准。 ,1996年欧洲心血管学会(ESC)和北美心脏起搏和电生理学会(NASPE)专题委员会提出正常参考值，推荐24小时HRV检测采用时域分析指标，5分钟静息HRV分析采用频域分析指标。 临床意义: ,HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素; ,HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。 ,大多数人认为SDNN、SDANN、SDNNIndex等时域指标小于50ms，为HRV显著减低，病死率大大增高。 ,在频域分析指标中， HF主要反映迷走神经张力变化; LF主要反映交感神经张力变化，与外周血管温度调节、肾素-血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等多种因素有关; LF/HF则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。 ,HRV的分析中应注意其对某一具体疾病的诊断并无特异性，只要是能引起自主神经功能紊乱的疾病和情况，均可导致类似的HRV改变。