银屑病诊疗指南

《银屑病诊疗指南》 银屑病是皮肤科中的常见病，由于目前尚无根治疗法，患者数量逐年增加，估计我国银屑病患者已达数百万。然目前主要是不的治疗使银屑病病情加重，导致疾病的恶性循环，甚至产生其他脏器的并发症，威胁生命，从而严重影响患者的生活质量。为减轻患者的痛苦、国家和个人的经济负担，规范银屑病的治疗，避免医源性伤害的发生，在循证医学原则的指导下，根据中国国情，借鉴国外银屑病治疗指南，制定银屑病诊疗指南。专家组将不断地根据临床研究成果的依据，定期对《指南》加以修改完善，来适应临床的需要，为病人提供最佳的医疗服务，从而最大程度地提高银屑病患者的生活质量。 本《指南》只是帮助医生对银屑病诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决银屑病诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗。 一、概述 银屑病（psoriasis）又名“牛皮癣”，是一种常见的以皮肤红斑、表面覆盖多层银白色鳞屑，刮去皮屑有薄膜现象和点状出血为特点的慢性复发性皮肤病，边界清楚，好发于头皮、四肢伸侧及背部。可见于任何年龄，以青壮年多见，男性多于女性。春冬季节容易复发或加重，而夏秋季多缓解。病因不明。 干癣等名称已不通用，长期以来，一直被称为牛皮癣，但症状不像牛皮癣，也不是真菌所致的癣病，病名又易和中医所称的牛皮癣(见神经性皮炎)混淆，因而一般改称为银屑病。全球有1%-3%的人口受累于银屑病。属中医“白庀”范畴。由于本病发病率高，易于复发，病程长，对患者的身体健康和精神影响甚大，因此银屑病是当前皮肤科领的重点研究疾病之一。 二、症状 初起皮损往往是红包或棕红色小点或斑丘疹，有干燥的鳞屑，以后逐渐扩展而成棕红色斑块，边界清楚，相邻的可以互相融合。 鳞屑是银白色，逐渐加厚。搔抓时，鳞屑呈碎末纷纷飞落，露出红色光滑基面，称为薄膜现象，剥去薄膜有针头大的小点状出血，这种薄膜状鲜红表面有点状出血的情况被称为奥斯匹兹现象。有些病人的鳞屑又厚又硬，可以妨碍皮肤伸缩，尤其关节等处厚硬鳞屑很容易破裂并使皮肤发生裂口而疼痛。 常见的寻常银屑病可以迅速发展(急性进行期)，或是长期没有多大变化(静止期)，或是症状逐渐消失(退行期)。一般说，发展较快的急性损害的炎症较重，颜色红，鳞屑少，分布广，较分散，损害小而常呈点：淡或滴状，有较强的痒觉或灼热感。 银屑病的变化较多，在不同时期可有不同表现。皮疹小的只有针头大，大的可以覆盖大片部位；皮疹数目不定，有的只有1个，有的极多；皮疹形状也不定，呈圆形，地图形或不规则形；个人的自觉症状不同，有的有剧痒，有的几乎不痒，而一般健康通常不受影响。寻常银屑病的形态有多种： 点状银屑病：有很多鳞屑性小点。 滴状银屑病：皮疹较点状银屑病大而成雨滴状。 毛囊性银屑病：皮疹只限于毛囊口附近。 轮状银屑病：皮疹中央部分消退，边缘明显而成环状。 钱币状银屑病或盘状银屑病：皮疹中央不消退，是最常见的寻常银屑病。 回状银屑病：有纡绕扭曲的皮损，边界不规则。 图状银屑病或地图状银屑病：损害不规则，呈地图状。 蛎壳样银屑病：皮疹有成层堆积的坚硬鳞屑痂，呈污褐色，一股是圆锥体状。 银屑病可发生于任何部位，特别常见于经常遭受外压摩擦的部位如肘膝背侧、四肢伸侧、骶骨部位附近及头皮等处，两侧往往多多少少地对称。 种痘、刺伤、擦伤、烧伤、外科手术等机械性刺激损伤银屑病尤其急性进行期病人皮肤的表皮及乳头层后，经过3-18天（一般为10-14天），刺激处往往出现典型的银屑病皮疹，称为人工银屑病，又称科布内现象或同形反应，一般不发生于银屑病的静止期或退行期，也不在环状皮损的中央消退处出现，似乎和局部免疫性有关。 银屑病的表现往往因所在的部位而不同： 头皮的皮疹分散或融合成片，有干厚的鳞屑及明显的边界，患处头发不断不脱，往往聚束成簇。有时，大片损害由前额的发际露出，像发际的一道镶边。 面部不太容易发生损害，但在皮疹广泛尤其急性进行期病人，可有鳞屑较薄的红色斑块，常像脂溢性皮炎或红斑性狼疮。 手掌及足底的皮损往往是弥散对称的角质红色斑块，边缘较薄，边界清楚。有时皮损成片及分散，往往引起角化过度及皲裂，或有局限性疣状增生的现象。 银屑病虽常出现于伸侧，但也可发生于甚至只发生于屈侧及皱褶部位如腋部、乳房下方褶叠处、会阴、腹股沟或臀中沟等处，往往是鳞屑不多的棕红色斑块，有清楚的边界，非常湿润，可有裂口或湿疹样变化。 龟头可有红色斑块，边界清楚，鳞屑很薄或几乎没有。皮疹往往长期存在，数目不定，可以仅是1个，甚至是病人的唯一的银屑病损害。 脂溢性皮炎样银屑病很像脂溢性皮炎。虽可出现于银屑病的好发部位，也可发生于鼻唇沟、胸部中央、屈侧面、头皮、腋窝、会阴等脂溢性皮炎的常见部位，鳞屑往往较软而成油脂状。 扁平苔藓样银屑病有扁平苔藓样丘疹及小块皮肤损害，容易出现于股部内侧、小腿及上肢等处。有的病人有显著的苔藓样化，有时类似神经性皮炎。 黏膜极少发生损害。发生于颊黏膜或舌面的损害时边界清楚的红斑或红色斑块。 指甲或趾甲的变化时甲板上有散布的针头大小的小凹坑，像妇女缝纫时所用的顶针箍。有的病人甲上有沟纹，或是甲的表面不平，甲板变厚并呈污褐色。甲床上可以发生鳞屑而使甲板弓起或翘起。甲变化常和邻近的指间关节炎有关。 银屑病的病程常不定。损害可以逐渐扩大增多，或是自然消失，也可以长久不变。银屑病是容易复发的，在病人一生中，往往屡次发作，每逢寒冷季节时加重或复发，春夏季节时减轻或消失，但有一些病人的症状在夏季加重而在冬季减轻或消失。有的年年复发，也有的皮疹消失多年后复发。皮损消退时往往遗留暂时的色素沉着斑或是色素减少的银屑病性白斑。 三、临床表现 根据银屑病的临床表现和病理特征，一般分为四种类型： 1、寻常型银屑病：占银屑病患者的96%。皮疹一般发生在头皮、躯干、四肢伸侧，是在皮肤上出现红色的丘疹，渐扩大融合成斑片或斑块，表面有较厚的银白色磷屑，形状不规则，有的有地图或岛屿样外观，有的皮损较小，较多，呈满天星外观，鳞屑层一层脱落，轻轻刮掉皮屑可看到薄薄的一层红膜，刮除红膜即可看到小小的出血点，有人称为血露，医学上又叫筛状出血，这就是寻常型银屑病临床特征。此病病程长，可持续数年至数十年，期间病情可反复发作。一般为三期： 1）、进行期：为急性发作阶段，新皮损的不断出现，原有皮损不断扩大，鳞屑厚积，周围有红晕、针刺、外伤或涂搽性质强烈药物等刺激，可在受刺激部位诱发新的皮损，称为"同形反应"。 2）、稳定期：无新的皮损出现。 3）、消退期：皮损逐渐消退，颜色变浅，皮损消退后，遗留色素减退或色素沉着斑，一般上肢和躯干部位皮损消退较快而下肢（尤为小腿）及头皮较慢。 皮损可形成多种形态，如点滴状，钱币状，斑片状，地图状，环状，头部可呈帽盔状。少数皮损有渗出，干燥后形成污褐色鳞屑痂呈砺壳状，称为砺壳状银屑病，患者有不同程度的瘙痒。皮损以头皮、四肢伸侧，如膝前肘后好发，亦可泛发于全身各处。对称分布，少数病例皮损长期局限于某一部位，如，头皮、外阴或小腿等处，呈肥厚斑块状，称为慢性肥厚银屑病。发生于头皮者，皮损境界清楚，表面厚积鳞屑，头发呈束状，但无脱发和断发现象，皱裂部银屑病呈境界分明的炎性红斑，鳞屑较薄或缺如，常因摩擦、潮湿、多汗而致浸渍，皱裂或湿疹样变，掌跖部银屑病少见，为境界清楚的棕黄色角化斑，或点滴状角化过度，周围有红晕，斑上可有白色鳞屑或点状凹陷，易形成皱裂，口唇及龟头部银屑病，边界清楚的淡红色或者灰白色浸润斑，刮之可见白色鳞屑及点状出血。指（趾）甲银屑病多见，甲板常有"顶针样"凹陷，失去光泽，可出现纵脊，横裂、肥厚，甚至破坏脱落。 2、红皮病型银屑病：是较严重，较少见的一种，此型是指在约全身皮肤的70%以上呈弥漫性红色，暗红色浸润性皮损，表面有大量糠皮样皮屑，有时在腋下，大腿根部和脐部因肿胀而使表皮剥脱和渗出，口咽鼻及眼结膜可充血发红，患者常有发热畏寒，头疼及全身不适等症状。红皮病型银屑病是累及全身大部分皮肤的一种特殊类型银屑病，但发病率在银屑病中是最低的。红皮病型银屑病经常继发于一些难以控制的斑块型银屑病。患者出现周期性的范围广泛的皮肤发红，且病患处皮肤经常伴有严重的脱屑和骚痒疼痛感。红皮病型银屑病能破坏机体的电解质平衡，导致大量蛋白质和水分流失而使病情加重，在合并感染的情况下也能导致水肿。此外机体的正常体温调节被破坏，感染、肺炎、充血性心力衰竭等合并症能导致患者死亡。所以红皮病型银屑病的患者需要接受住院治疗。红皮症型银屑病患者不多,且大多为寻常型患者使用了激素,可发于任何年龄,但以中老年为多,男性多于女性。急性发病者发疹前多有发热,寒战,倦怠等前期反应。皮疹初发常在四肢屈身侧或关节屈面发生少量红斑,迅速蔓延至全身,呈广泛的潮红,继而大量脱屑。头面部因皮脂较多或感染造成鳞屑较厚,可与头发连在一起,一般会引起毛发脱落。指甲肥厚,不平,灰黄,最终脱落。咽,鼻粘膜也会受累。常伴有淋巴结肿大。 3、脓疱性银屑病：分泛性及局限性。 1）掌跎脓疱性银屑病：掌跖脓疱性银屑病、连续性肢端皮炎及掌跖脓疱病很相近，都有发生于掌跖部位的无菌脓疱及鳞屑。 掌跖脓疱性银屑病发生于两侧掌跖，也可扩展到指（趾）背侧，或多或少的对称。初起时，成片红斑上由若干无菌小脓疱出现于表皮内，表面不隆起。脓疱逐渐扩大融合而不破裂，1-2周后干涸并结痂，但患处或其附近又出现新脓疱，如此反复不已，逐渐形成污褐肥厚的鳞屑痂，和寻常银屑病的银白色鳞屑很不相同，紧附于皮肤而不易刮除，用力撕剥则引起疼痛及出血。指（趾）甲可受侵而变色变形，有的病人有沟状舌。 身体别处可有典型或不典型寻常银屑病皮损，或是有成片而有脓疱的银屑病性损害。 2）脓疱性银屑病：有脓疱的银屑病，寻常银屑病鳞屑下方有肉眼可见的无菌脓疱，通常只一处或几处银屑病患处有脓疱，边缘红晕。这一型常由银屑病急性暴发或其后的治疗中发展而来。病情自然减轻或加重，严重时病人可发热，皮损泛发，但一般不能发展成泛发性脓疱性银屑病。 3）泛发性脓疱型银屑病：多为急性发病，可在数日至数周内脓疱泛发全身，先有密集的针尖大小潜在的小脓疱，很快融合成脓湖，常伴有高热、关节肿痛及全身不适，血常规化验可见白细胞增多，脓疮干涸后，随即脱屑，皮屑脱落后，又有新的脓疮出现。局限性脓疱型牛皮癣以掌趾脓疱型牛皮癣多见，在双手掌和足趾部有对称性红斑，红斑上出现针头大到栗大小到小脓疱：大约1-2周后自行干涸，脱屑后又有新的脓疱出现，反复绵延，病程顽固。 4、关节病性银屑病（arthropathic psoriasis）：很少见，任何年龄均可发生，可同时发生于大小关节，但常见是手腕、手指及足趾小关节，脊柱关节也可发生。病变的关节有红肿、疼痛、严重的关节腔有积液，关节附近皮肤肿胀活动受限，久之关节僵直，严重时X线下可见关节被破坏的情况，血沉快，常伴发热等全身症状，但类风湿凝集因子为阴性，关节炎型牛皮癣、皮肤损害多伴有厚厚的像蛎壳状的皮损，也可仅有寻常型牛皮癣的红斑和银屑的皮肤损害。通常起病隐袭。疼痛常比类风湿性关节炎轻，偶尔呈急性痛风样起病。发病年龄多在30～40岁之间，13岁以下儿童较少发生。关节症状与皮肤症状可同时加重或减轻；变可在银屑病多次反复加重后出现关节症状；亦或与脓疱型和红皮病型银屑病并发关节症状。GladmanPA220例，68%初患银屑病患者，平均经12.8年后出现关节炎；15%患者在1年内发生银屑病和关节炎；17%患者发生关节炎，平均经7.4年出现银屑病。 1）、关节表现 Moll等及Andrews根据银屑病性关节炎的表现特点，将该病分为五种临床类型：   ⑴少数指（趾）型：最多见，约占70%。为1个或数个指关节受累，非对称性，伴关节肿胀和腱鞘炎，使指（趾）呈肠膨状。   ⑵类风湿关节炎样型：占15%，为对称性、多发性关节炎伴爪状手。病人可表现出类似类风湿性关节炎的临床特点出现晨僵，对称性受累，近端指关节梭形肿胀，晚期向尺侧偏斜。偶有类风湿结节或类风湿因子阳性。有人诊断，这类病例属于类风湿性关节炎与银屑病的重叠。   ⑶不对称性远端指（趾）间关节型：占5%，主要累及远端（趾）间关节。表现为红肿、畸形，常从足趾开始，以后累及其他关节。指骨无尺侧偏斜，疼痛较类风湿性关节炎轻，常伴指甲营养不良，男性较多见。   ⑷残毁性关节炎型：占5%，为严重关节破坏型。多侵犯手、足多个关节和骶髂关节。特征为进行性关节旁侵蚀，以致骨质溶解，伴或不伴骨质性关节强硬，酷似神经病性关节病，为无痛性。此型的皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。   ⑸强直性脊椎炎型：占5%，表现为单纯性脊椎炎或脊椎炎与外周关节炎重叠。脊椎病变为非边缘性韧带骨赘，尤多见于胸椎和腰椎，骨突关节间隙狭窄和硬化，椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨性增生，主要发生于颈椎下部。周围关节炎累及远端指（趾）关节，表现为双侧对称性或单侧不对称性侵蚀性关节炎。炎症除发生在滑膜，还可沿肌腱附着点进入骨骼区域。部分病人骶髂关节可受累。本型的临床特点为脊椎僵硬，发生静脉状态后和在早晨，持续30分钟以上。 2）、指（趾）甲变化 据统计PA患者中80%伴甲异常、甲受累、可提供早期诊断线索。因为甲床和指骨有着共同的供血来源，爪甲的慢性银屑病性损害会引起血管改变，最终影响其下的关节。已发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关，并且两者常发生于同一指（趾）。常见的甲变化有：点状凹陷、横断、纵嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等。 3）、皮肤表现 皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发性分布。损害为丘疹和斑块，圆形或不规则形，表现覆以丰富的银白色磷屑，鳞屑去除后显露发亮的薄膜，却除薄膜可见点状出血（Auspitz征）。这三大特征具有诊断意义。 4）、其它表现 在银屑病性关节炎中，可伴发其它系统损害。常见的有：急性前葡萄膜炎，结膜炎，巩膜炎，干燥性角膜炎；炎性肠病和胃肠道淀粉样变性病；脊椎炎性心脏病，以主动脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征。还可有发热、消瘦、贫血等全身症状。 四、病因 本病的病因尚不完全明确，近年来大多数学者认为与遗传，感染，代谢的障碍，免疫功能障碍，内分泌障碍等有关。  1.遗传  根据临床所见，本病常有家族史，并有遗传倾向。国外曾报告有家族史者30%～50%，甚至有个别人强调达100%。国内报道有家族史者为10%～20%左右，关于遗传方式，有人认为系常染色体显性遗传，伴有不完全外显率，亦有人认为系常染色体隐性遗传或性联遗传者。双亲之一患银屑病，其后裔发病率较健康者子女高3倍之多，若双亲皆患银屑病，其后裔发病率更高。  近年来发现组织相容抗原（HLA）与银屑病明显相关性。国外报道银屑病患者HLA-B13、HLA-B17的抗原频率明显增高，但亦有报道银屑病患者HLA-B3、HLA-CT7、HLA-W6增高者。我国银屑病患者除HLA-B13、HLA-B17抗原比正常组明显增高外，而HLA-DR7、HLA-A19、基因频率也增高。HLA-BW35、HLA-DR9、HLA-C7、HLA-DQ基因频率降低。目前认为银屑病受多基因的控制，同时也受环境因素的影响。  2.感染  临床实践证明银屑病的发病与上呼吸道感染和扁桃腺炎有关。有6%的银屑病患者有咽部感染史。我们发现很多儿童的银屑病与扁桃腺炎有密切关系。例如有一位母亲和她的三个孩子同时患急性扁桃腺炎，病情控制后，有三个人发生了银屑病。这种病人用抗菌素治疗有效。摘除扁桃腺后，皮疹可有明显好转或消退，说明感染是银屑病发病的一个重要因素。  有的学者认为本病的发病与病毒感染有关。有人证实在棘细胞内有嗜酸性包涵体，但也有人否认其存在。有人在逐鼠身上进行接种，有类似本病的皮损出现，并在其组织切片中发现包涵体。但其发病率仅占7.5%，有人在鸡胚胎上进行实验接种，其成功率为86.7%，本病细胞核分裂旺盛。脱氧核糖核酸（DNA）增多，因此病毒学说似有一定根据，但至今尚未能培养出病毒。最近国内刘正玉等人研究人巨细胞病毒（HCMV）感染与银屑病发病之间的关系，检测了86例银屑病患者血清HCMV特异性抗体IgM、IgA和尿HCMV-DNA阳性率。结果显示，银屑病患者HCMV活动性感染率明显高于对照组，且病人尿中HCMV-DNA阳性率也明显高于对照组，说明银屑病患者体内存在着活动性HCMV感染，其发病与HCMV活化有一定关系。  3.代谢障碍  对银屑病血液化学，皮肤组织化学和皮肤病理生理的研究，未能获得有意的成果。过去有人认为银屑病的发病与脂类代谢紊乱有关。目前关于本病的病因已不能认为由类脂质代谢紊乱引起的。而多从酶代谢的改变来进行研究。在正常人的表皮内有四种酶，而在银屑病患者的皮损内则缺少其中二种，皮损治愈后，其中两种酶又重新出现。已知银屑病的皮损内缺乏环磷腺甘（cAMP）这是一种表皮抑素（Epidermal chalone）可抑制表皮细胞分裂，保持细胞生长和消失之间的平衡。另一方面cAMP有激活磷酸化酶的作用，因而也影响糖原的代谢。如表皮糖原增多，可引起表皮细胞有丝分裂增加，转换率增快。但是银屑病的代谢异常是多方面的，并非仅有cAMP缺乏，而在皮损表面内环磷乌苷（cGMP），游离花生四烯酸，多胺类等增加对表皮细胞增殖也起重要作用。  但值得提出的是有的学者认为在决定表皮细胞增殖和分化中，cAMP与cGMP的比例非常重要，银屑病患者表皮细胞的增殖，分化不全和糖原积蓄的原因是由于低cAMP和高cGMP，但未被完全证实。  此外腺苷环化酶的活性在银屑病中表现异常，肾上腺素对此酶的刺激反应很低，但对前列腺素E2反应较高，因此银屑病的表皮细胞膜β-肾上腺素能受体活性是降低的。而前列腺素在调节环核苷酸也起重要作用。环核苷酸对细胞的增生反应是直接对细胞高分子物质的合成发生调节作用。也就是cAMP直接调节DNA的合成，所以cAMP对细胞分裂和酶的生成发生直接作用。  4.免疫功能障碍  银屑病与免疫的关系一直受到广泛重视。临床上用免疫抑制剂，常用的有氨甲喋呤（MTX），乙亚胺环孢素A等治疗本病效果显著。银屑病患者存在多种局部或系统性免疫功能异常，本病与HLAB13、B17等抗原表达高度相关等均提示本病也是一种免疫性疾病。目前关于本病的免疫发病机理尚未完全清楚。比较流行的看法是，银屑病是由活化的T细胞引起的表皮细胞增生性疾病。银屑病皮损的真皮层有活化的T细胞浸润，这些细胞释放γ-干扰素，诱导表皮细胞合成肿瘤坏死因子和白细胞介素8，白细胞介素6细胞因子等，吸引中性粒细胞在表皮浸润，导致真皮血管扩张，引起皮肤炎症。此外单核细胞和表皮细胞释放的白细胞介素6和白细胞介素8等还是促进表皮细胞的增生。由此使银屑皮损形成了表皮异常增生和皮肤炎症共存的病理特征。关于银屑病皮损T细胞活化的始动因素，还有待进一步研究。可能与感染、外伤、神经精神因素等有关。  5.内分泌障碍  银屑病与激素的关系，早已受到人们的重视。本病与妊娠，分娩，哺乳期，月经期有关。我们在临床上观察到，部分银屑病患者在妊娠期皮疹减轻或消退。Chuzch曾观察43例，在妊娠期间38%患者皮损消退；国内刘承煌等报道169例银屑病患者中6.2%患者与内分泌有关，有5例在妊娠时皮损痊愈或减轻，但产后加剧。徐颜春等报道，测定19例12～45岁女性银屑病患者血浆的雌二醇水平，明显高于正常对照组，而血浆孕酮水平明显低于正常对照组。因此他们认为血浆雌二醇水平的增高及孕酮水平的降低可能促发或加重12～45岁女性银屑病患者的皮损。但是有的妇女在妊娠皮损加剧或恶化，因此也有的使用长效避孕药治疗本病获得一定疗效的报道。综上所述，可见本病与内分泌的变化有一定关系。 6.其他  如精神的创伤，外伤或手术，潮湿，血液流变学的改变，以及理化因素及药物刺激等，对银屑病患者的发病也有一定关系。 五、组织病理 角化不全在银屑病皮损组织像中最常见，细胞束之间有充着空气的间隙。临床上所见鳞屑为银白色云母状，就是由于含空气的角化不全角质层折射光线的缘故。在角化不全角质层内或其下方，常可见到细胞已被破坏的嗜中性粒细胞群。这些成群的白细胞同一些变性的表皮细胞混在一起，成为微小脓肿，成为门罗（Munro）微脓肿，是银屑病病理特征之一，但门罗微脓肿也可出现于脂溢性皮炎、连续性肢端皮炎、脓性卡他角化病。 在角化不全的细胞下方，颗粒层细胞很少，或是完全消失。棘细胞层发生细胞间水肿但无水疱形成，在细胞间隙内往往有些零散的形体不完整的白细胞，表皮突因水肿而延长，长度皆差不多。 在真皮内，浅层的血管周围有细胞浸润，主要为淋巴细胞。尤其特殊的，乳头的顶端水肿及胀大而成杵状，深深地嵌入表皮层而接近皮肤表面的角质层，因此，在临床上，将鳞屑剥离时，很容易将乳头露出，并易损伤乳头的血管而引起出血小点。真皮的胶原、弹力及网状纤维都有一定程度的变性。 脓疱性银屑病与连续性肢端皮炎及疱疹样脓疱病的组织变化相同，皆有海绵状科戈介（Kogoj）微脓肿。由于水肿的表皮细胞破裂，细胞壁连成海绵状，真皮的中性粒细胞游走到海绵状疱腔内，成为海绵状脓肿，也就是科戈介微脓肿，容易出现于表皮的上部。当脓肿随表皮细胞推进到角质层时，即成为较大的门罗脓肿。 其他变化如角化不全、表皮突网嵴延长、真皮浅部有细胞浸润等变化和寻常银屑病的组织变化基本相似。有的嗜中性粒细胞侵入表皮内。 六、鉴别   典型病例不难诊断，不典型皮疹往往误认为脂溢性皮炎、玫瑰糠疹或毛发红糠疹，有时要和慢性湿疹、扁平苔藓、盘性红斑狼疮、副银屑病等病区别。 银屑病性红皮症要和药物等所致的剥脱性皮炎鉴别。脓疱性银屑病和连续性肢端皮炎及掌跖脓疱病都很相似。关节病性银屑病应和其他炎性关节病尤其类风湿关节炎、痛风性关节炎、伴有结膜炎及尿道炎的瑞特（Reiter）综合症鉴别。泛发性脓疱性银屑病、泛发性连续性肢端皮炎和疱疹样脓疱病，有学者认为可能是不同原因所诱发的同一疾病。 七、检查 在临床上，银屑病的诊断并不困难，进行实验室检查，更多的是为了测定疾病的进展，检测治疗药物的不良反应，以便能及时了解病情，迅速控制症状，对一些药物可能出现的不良反应做到防患于未然，实验室检查有各种项目，各种项目的检查也不完全相同 1.发病因素的探讨：可作免疫（T淋巴细胞以及亚群；血清补体免疫检查）、血液流变学以及内分泌等方面的测定，在考虑发病与上呼吸道感染有关时，可作一些如抗链球菌溶血素“O”的测定；血细胞的分类、常规检查、血沉。银屑病患者的HLA-Ⅲ可能具有独特的遗传背景 2.疾病进行性的测定：如有人认为C反应蛋白的测定可作为疾病进行期的一项参考指标。在研究中发现银屑病患者血液中某些元素或增高或降低，并且与病情的进行期、静止期有关，如血清铜值在病情活动期、锌于进行期和静止期均明显降低，血钙值也降低，而血硒、血铁值却明显升高。但这些变化可能不是发病的原因，而是疾病的结果。因此，检测患者体内的微量元素只是研究患病时的机体内环境，有时可表示疾病的情况，并不能证明微量元素的变化与病因有关。而微量元素的变化与病情的关系还有待更进一步的研究。探讨银屑病的病因时，也有必要对患者体内环境作一些深入的研究，从中也可发现一些重要的线索。 3.诊断依据：如关节型银屑病时，须与其他疾病如类风湿性关节炎，痛风等鉴别，可作为类风湿因子，血尿酸测定等。 4.治疗上的需要：在治疗银屑病的众多药物中，某些药物可能会产生一些不良反应，为了检测不良反应的发生，需要定期或不定期的检查血常规，肝，肾功能，血糖，伍德灯等。 5.皮肤活细胞检查异常表现：   1）.皮突整齐延长和下部增厚。 　2）.真皮乳头延长及水肿。 　3）.颗粒层消失。 　4）.角化不全。 　5）.MUNRO微脓肿。 寻常型银屑病 诊断要点：根据好发部位以及界限清楚的红斑、明显的鳞屑、典型的薄膜及点状出血现象即可诊断 辅助检查：必要时可以做病理活检予以确诊。部分寻常型银屑病患者可见红细胞的平均体积（MCV）、平均血红蛋白量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）及体积分布宽度（RDW）4项指标异常。一般情况是：患者的平均红细胞体积值明显增大；患者的红细胞体积分布宽度值明显增大；患者的平均红细胞血红蛋白浓度值明显降低；少数患者的平均红细胞血红蛋白量出现异常。 注：点状出血现象——寻常型银屑病的典型皮损是高梁粒、绿豆、黄豆或更大的红色丘疹或斑块（一般指比指甲大，并高出皮肤表面的皮损），它的表面覆有多层银白色的鳞屑（皮屑），轻轻将鳞屑刮除后，其下方为一层光亮的红色薄膜，称薄膜现象，再刮去这层红色薄膜后，即可出现一层小出血点，呈露珠状，医学上称为点状出血现象。 关节型银屑病 诊断要点：即银屑病症状（寻常型或脓疱型）与关节炎症状并存，大小关节皆可受累，尤其以指关节最易受累，受累关节可肿胀、疼痛。特点是游走性、不对称、类风湿因子（RF）检查为阴性。 实验室检查：类风湿因子(RF)阴性，血沉(ESR)可增快。   X线检查：受累骨关节边缘有轻度肥大性改变，部分患者呈类风湿性关节炎的骨关节破坏，但常累及远端指问关节，如软骨消失、关节面侵蚀、关节间隙变窄、软组织肿胀、骨质疏松等。 脓疱型银屑病 诊断要点：主要特点是在寻常型银屑病基础上出现多数小脓疱，并且反复发生。 实验室检查：白细胞增多，血沉增快，部分患者可有低蛋白血症及低钙血症。  红皮病型银屑病 诊断要点：皮肤呈弥漫性发红、干燥、覆以薄鳞屑。特点是在弥漫的皮损之中，有正常皮肤形成的“皮岛”。因患者绝大多数都有明确的银屑病病史，所以比较容易诊断。 实验室检查：白细胞计数增高。 【皮肤组织病理检查】 组织病理检查是银屑病诊断的金标准，因此，对一些凭肉眼难以诊断的、症状与其他类似疾病难以区分的患者，可以考虑行组织病理检查，以得到确诊。 八、治疗 由于银屑病的病因和发病机制尚未完全清楚，治疗的针对性不强，以致病程慢性，需长期用药。银屑病治疗的目的在于迅速控制病情；减缓向全身发展的进程；减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状；稳定病情，避免复发；尽量避免不良反应；提高患者生活质量。要完全清除皮损通常是不现实的。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。 银屑病有多种治疗方法如外用药物治疗、内用药物治疗及物理疗法，不管选择何种治疗方法，临床医师均应权衡利弊，根据银屑病的类型、严重程度以及患者的要求作合理选择。我们提出以下治疗原则供参考：正规、安全、个体化。 正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。 安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重不良反应的发生。 个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，合理制定治疗方案。 银屑病诊治路径图解 询问一般情况                 　 主要询问         　职业  住址　单位　婚姻状况      详尽了解病情及治疗经过　经过               正确定位消费群体               制定系统合理的诊疗计划         　    常用的诊断及毒付作用观察化验项目验 制定合理的治疗计划 血常规　肝肾功能　血沉　抗“O”　类风湿因子            　                   　 　全身用药                  　物理治疗  　心理干预制定复诊计划　 1制定复诊计划 2做好患者疾病防治宣教 3做好心理干预治疗 1紫外线光疗 2药浴 3中药汽疗 1、免疫调节，2维甲酸类， 3、抗组织增生，4抗生素类， 5支持疗法等。           　局部用药                    　 1角质促成剂 2类固醇类 3抗菌类 4角质软化类 5皮肤表面清洁剂等                                     　               　           　           　         诊疗的各个环节重在合理、切勿过度操作、导致医疗资源的浪费                                                                                                                 　 8.1银屑病疗法的选择：      银屑病具有明显的免疫学异常，包括免疫细胞活化，免疫表型表达、炎症细胞因子释放的异常。针对这些免疫学的异常，进行免疫调节已成为新的治疗策略。 8.1.1抗体治疗      根据银屑病免疫学异常的不同环节，可以采用针对不同分子或结构作为靶抗原的抗体进行治疗。目前批准上市的或正在研制中的单克隆抗体，在银屑病的治疗中显出了良好的临床疗效和广阔的应用前景。      （１）、抗ＣＤ４抗体ＣＤ４分子主要分布在Ｔ细胞表面，通过与主要组织相容性复合体（ＭＨＣ）ＩＩ类抗原相互作用参与Ｔ细胞的活化和抗原提呈功能，在银屑病早期皮损中主要有ＣＤ４Ｔ细胞浸润。用人源化的抗ＣＤ４单克隆抗体治疗，对其他药物抵抗的斑块型银屑病获得满意的效果，治疗４周后患者的皮损面积严重度指数（ＰＡＳＩ评分）平均下降４６％。     （２）、抗ＣＤ２５抗体ＣＤ２５与银屑病的发展和持续有相关性。Ｋｒｕｅｇｅｒ等使用一种人源化抗ＣＤ２５的嵌合单克隆抗体ｄａｃｌｉｚｕｍａｂ，对１９例银屑病患者治疗１６周，第８周ＰＡＳＩ评分平均下降３０％；抗体注射后１小时外周Ｔ细胞表面的ＣＤ２５即被封闭，第１６周表达下降４４．８％。      （３）、抗肿瘤坏死因子－α（ＴＮＦ－α）抗体      目前已经上市的抗ＴＮＦ抗体有２个，即ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ和ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ，已广泛用于炎性肠病和类风湿性关节炎。对３３例中－重度银屑病患者随机试验表明，有效中位时间是４周，有较高疗效且显效时间较短，无严重副作用。      （４）、抗ＣＤ１１抗体 Ｅｆａｌｉｚｕｍａｂ ａｎｔｉ－ＣＤ１１ａ, 是一种人源化的单克隆抗体，为活性Ｔ细胞调节剂。 Ｉ期和ＩＩ期临床研究显示，ｅｆａｌｉｚｕｍａｂ治疗中、重度银屑病在组织学和临床上都有改善。ＩＩＩ临床试验证实，使用ｅｆａｌｉｚｕｍａｂ症状在４周内就有显著改善。      （５）、Ａｌｅｆａｃｅｐｔ活化的记忆Ｔ细胞表达ＣＤ２，占银屑病皮损Ｔ细胞总数的７５％以上，是银屑病发病机制的重要环节。Ａｌｅｆａｃｅｐｔ可结合于激活的Ｔ细胞表面的ＣＤ２，阻断抗原呈递信号，选择性诱导记忆效应Ｔ细胞的凋亡。      Ｋｒｕｅｇｅｒ等通过对参加ＩＩ、ＩＩＩ期临床试验的１３００例银屑病患者的分析，发现随访１２周肌肉或静脉注射ａｌｅｆａｃｅｐｔ的患者中，大约１／３患者ＰＡＳＩ值下降≥７５％，将近２／３患者ＰＡＳＩ值下降≥５０％，而且在一个单独疗程中或后ＰＡＳＩ值下降≥７５％的患者还可以保持ＰＡＳＩ值下降≥５０％持续７个月以上。      （６）、抗白介素－８（ＩＬ－８）抗体银屑病的发病机制中ＩＬ－８既能趋化中性粒细胞和Ｔ细胞向表皮游走移行，又具有刺激角质形成细胞活化增殖的作用。抗ＩＬ－８抗体（ＡＢＸ－ＩＬ８）是一完全人源化单克隆抗体，已用于银屑病的ＩＩ期临床试验。      （７）、抗白介素－６受体（ＩＬ－６Ｒ）抗体ＩＬ－６Ｒ是一种膜表面分子，与ＩＬ－６结合可以刺激包括角质形成细胞在内的多种细胞增殖，同时还参与炎症反应的介导。人源化的抗ＩＬ－６Ｒ单克隆抗体已经研制成功，在银屑病的治疗中初步显示出了良好的应用前景。      （８）、ＣＴＬＡ４免疫球蛋白ＣＴＬＡ４ ＩｇＣＴＬＡ４Ｉｇ是抗Ｂ７的嵌合抗体，通过阻断Ｂ７和ＣＤ２８的结合下调Ｔｈ１Ｔ细胞反应。许多研究显示ＣＴＬＡ４Ｉｇ对控制银屑病有效。一项为期２６周的研究，４３例患者接受４次静脉给ＣＴＬＡ４ＩｇＢＭＳ－１８８６６７，４６％的患者达到５０％或以上的改善。 8.1.2 细胞因子和多肽的治疗      （１）、白介素－１０（ＩＬ－１０）Ａｓａｄｕｌｌａｈ等对１０例成年慢性中、重度斑块型银屑病患者５例皮下注射ＩＬ－１０８ μｇ／ｋｇ／ｄ，５例ＩＬ－１０ ２０ μｇ／ｋｇ／ｄ，每周３次，连续４９天；治疗后８例病人的组织学明显改善，９例免疫组化显示浸润的ＣＤ３＋Ｔ淋巴细胞及ＣＤ１＋抗原呈递细胞减少，Ｋｉ－６７阳性表皮细胞数减少。虽然治疗前后ＣＤ４＋和ＣＤ８＋亚细胞群并未见明显减少，但ＩＦＮ－γ／ＩＬ－４的比率由高到低，变化显著，且ＩＬ－８ｍＲＮＡ显著下降。说明ＩＬ－１０具有抗银屑病活性，为临床治疗银屑病提供了新的途径。有部分学者认为可以诱发银屑病的发生。      （２）、ＩＬ－４一项前瞻性的剂量递增研究对应用人源ＩＬ－４治疗２０例重度银屑病患者进行了评估。患者表现出良好的耐受性，６周内所有患者临床评分下降，１５例改善超过６８％。 （3）、转移因子口服液 （4）、卡介菌多糖核酸针—斯奇康 8.1.3 新型免疫抑制剂的治疗      系统给予环孢素治疗银屑病的显著疗效引发人们对新的、低毒性、免疫调节作用强的外用替代药物研究。环孢素因表皮渗透功能差，外用治疗无效。       （1）、他克莫司（ｔａｃｒｏｌｉｍｕｓ）作用机制与环孢素相似，外用有效但仅限于小块封包的斑块。       （2）、吡美莫司。 （3）、环孢A\甲氨蝶呤 （4）、雷帕霉素（ｒａｐａｍｙｃｉｎ）用于防止移植排斥反应。对于慢性斑块型银屑病，小剂量雷帕霉素（３ｍｇ／ｋｇ／ｄ）和小剂量环孢素（１．２５ｍｇ／ｋｇ／ｄ）联合用药，与单用大剂量环孢素（５ｍｇ／ｋｇ／ｄ）疗效相同而副作用少。小样本研究显示外用雷帕霉素部分有效，其安全性及疗效尚待评估。 五）、抗血管生长药物      （5）血管生成是银屑病发病过程中的一个关键部分，最近研究表明，血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）在促进斑块型银屑病的血管生成中起着关键作用。血管生成拮抗剂（ＶＥＧＦ受体酪氨酸激酶抑制剂ＳＵ５４１６，ＳＵ５２１７）、金属蛋白酶抑制剂等，有可能成为新一代的抗银屑病药物。 8.2针对核受体研制的新型药物      类固醇／甲状腺激素核内受体是配体依赖转录因子的一个重要家族，其配体如维Ａ酸、维生素Ｄ３和糖皮质类固醇已用于治疗银屑病。      维Ａ酸代谢阻滞剂（ＲＡＭＢＡｓ）利阿唑（ｌｉａｒｏｚｏｌｅ），现临床已用于慢性斑块型银屑病的治疗。局部外用维生素Ｄ３（卡泊三醇、他卡西醇）类似物治疗银屑病是安全有效的，它的临床应用被看作是近１０年来银屑病治疗的一个重要突破。过氧化物酶体增殖物激活受体ＰＰＡＲ的亚型ＰＰＡＲγ，在未分化组织内如银屑病皮损内减少，目前已知曲格列酮通过激活ＰＰＡＲγ而起作用。在一开放性研究中显示其对慢性斑块型银屑病有可靠疗效。 8.3、有关信号转导药物的治疗      银屑病Ｔ淋巴细胞免疫异常、角质形成细胞增殖异常、炎症浸润和微血管异常的生理病理改变的共同点和核心点之一就是酪氨酸激酶（ＰＴＫ）活性异常。银屑病表皮中，生长调节信号和受体表达之间的平衡破坏，其中表皮生长因子受体（ＥＧＦＲ）被双调蛋白和ＴＧＦ－α的持续激活刺激表皮角质形成细胞的增殖。ＥＧＦＲ是细胞表面酪氨酸激酶受体。      酪氨酸磷酸化抑制剂ｔｙｒｐｈｏｓｔｉｎｓ是第一类用于临床的信号转导治疗药，其中ＥＧＦＲ激酶阻断剂被认为是很强的抗银屑病药物。近年来发展的ＥＧＦＲＰＴＫ选择性阻断剂喹唑啉衍生物ＡＧ１５１７／ＳＵ５２７１和ＡＧ１４７８能阻断ＥＧＦ依赖的细胞增殖，对银屑病的角质形成细胞生长有显著抑制作用。 8.4、物理疗法 8.4.1 ＵＶＢ光疗通常用于中到重度银屑病和局部顽固性皮疹的治疗，可单独或与外用和内服药物联合治疗。建议每周２～３次，剂量为最小红斑量（ＭＥＤ）。一种新ＵＶＢ的称为窄谱ＵＶＢ（３１１～３１３ｎｍ）与传统的广谱ＵＶＢ相比，这种方法对银屑病是更为有效的特殊段波谱。  8.4.2光化学疗法（ＰＵＶＡ）　是指长波紫外线（３２０～４００　ｎｍ）照射加上服用或外用补骨脂素。初次剂量通过预先测定的最小光毒量（ＭＰＤ）来定，推荐用法每周进行２次ＰＵＶＡ治疗。ＰＵＶＡ治疗一般在２４小时后起效，高峰在４８小时。ＰＵＶＡ的长期副作用有皮肤老化和色素沉着。 8.4.3单频准分子激光　目前应用的单频准分子激光主要有：氩氟（ＡｒＦ）、氪氟（ＫｒＦ）、氙氯（ＸｅＣＬ）和氙氟（ＸｅＦ）等，目前用于皮肤科的为ＸｅＣＬ准分子激光。 ＸｅＣＬ激光可在体外诱导Ｔ淋巴细胞凋亡。用ＸｅＣＬ３０８ｎｍ准分子激光治疗，每周３次，疗程８周。经临床验证，无并发症，治疗后病损清除率可达９５％。ＸｅＣＬ准分子激光能很快消除皮损，且可单独应用而不需其他药物，成为银屑病和其他免疫性皮肤病的一种新的治疗策略。 8.4.4光动力学疗法（ＰＤＴ）　慢性斑块型白人银屑病患者，隔周静脉注射一次光敏物质ｖｅｒｔｅｐｏｒｆｉｎ，随后用３小时波长６００　ｎｍ～７００ｎｍ的光线，共治疗５周。治疗２周即可见效，皮损明显改善。初步证明该方法治疗银屑病有效，有取代ＰＵＶＡ治疗银屑病的潜力。 8.5中医治疗 8.5.1内治法    (1)血热型：用于进行期，不断出现新皮疹，口干舌燥，舌质红，舌苔黄膩，脉弦数等。常选用凉血消风汤加水牛角1g冲服，或凉血活血汤加减。   (2)血燥型：用于静止期，热已消，无新皮疹，但皮损肥厚色淡。常选熟地、何首乌、当归、麦冬、白芍等加减。   (3)血瘀型：用于静止期，皮损肥厚暗红，经久不退，呈地图状斑块。选用活血散瘀汤或祛湿活血汤，常用中药如土茯苓、茵陈、三棱、莪术、生地、元参、野菊花、金银花、生石膏等加减。 (4)中成药：雷公藤制剂:雷公藤片、雷公藤多甙片、火把花根片;丹参制剂:复方丹参片、丹参注射液、复方丹参注射液;青黛制剂:复方青黛胶囊；脉络宁注射剂、补骨脂注射液、洋金花注射液、紫草注射液、秦皮注射液、徐长卿注射液、银屑灵冲剂、郁金银屑片、克银丸、白蚀丸、迪银生、消银片、三蕊胶囊、血府胶囊、甘草甜素等。  8.5.2外治法   (1)中药药浴：根据辨证分血热和血虚两型: 血热型（相当于进展期）:皮疹颜色鲜红，逐渐增多，范围不断扩大，甚则红斑相互融合成片，鳞屑增多，瘙痒明显，伴口苦、口干，小便黄，舌质红，苔黄，脉弦数。治以清热凉血、祛风止痒为法，拟药浴1号方药浴:生大黄100g，黄柏100g，苦参100g，虎杖100g，野菊花60g，蛇床子60g，蒲公英60g，白芷60g，千里光60g，石菖蒲30g，红花30g，薄荷30g，皮硝30g，枯矾30g。使用方法:将前12味药物入蒸气锅中，加水180～200L，以蒸气冲沸20min，滤渣后倒入浴缸中，再入皮硝、枯矾，溶化后待温，作全身药浴，每次20min，2次/d，连续4周为1个疗程。 血虚型（相当于静止期或退行期）:病情稳定，既无皮疹扩大，又无新发皮疹，或皮疹颜色淡红，逐渐缩小变平，周围出现浅色晕，或有色素沉着斑。可伴有头晕、乏力，面色白，舌质淡，苔薄白，脉细。治以养血祛风、解毒收敛为法，拟药浴2号方药浴:大生地100g，全当归100g，鸡血藤100g，刺五加皮60g，地骨皮60g，七叶一枝花60g，徐长卿60g，刺蒺藜60g，杭白菊60g，威灵仙60g，楮桃叶60g，侧柏叶60g、丹参60g，花椒30g。使用方法:将全部药物入蒸气锅中，加水180～200L，以蒸气冲沸20min，滤渣后倒入浴缸中，待温后，作全身药浴，每次20min，2次/d，连续4周为1个疗程。 (2)中药蒸汽疗法（熏蒸） (3)针剌疗法：银屑病治疗采用轻刺激，沿皮损附近的经络分布取穴。 (4)拔罐疗法：根据银屑病辨证论治，循经取穴拔罐，每周两次，6周为1个疗程。 8.6心理干预疗法      调查发现超过４０％的银屑病患者皮损的发生、持续及恶化与心理紧张及压力相关。在药物治疗的同时结合心理疏导和放松疗法的疗效明显高于仅用药物。 8.7饮食疗法      Ｍｉｃｈａｅｌｓｓｏｎ等曾发现１６％的银屑病患者有抗谷胶抗体（ＡＧＡ）。研究表明银屑病患者中有ＡＧＡ阳性亚群，避免食物中的谷胶可以减轻病情。 8.8遗传学      大量的流行病学显示遗传在银屑病的发病机制中起重要作用。已经清楚银屑病是多基因参与的遗传性疾病。许多基因位点已得到证实，其中两个位点已得到复制，即位于６号染色体上ＭＨＣ区内的ＰＳＯＲＳ１和 １７ｑ染色体上的ＰＳＯＲＳ２ 。      综上所述，随着人们对银屑病发病机制的深入研究、新治疗方法的开展，银屑病将有可能得到根治。 8.9各型银屑病治疗方案的选择： 8.9.1 .轻度银屑病的治疗：  外用药治疗为主，可考虑联合、轮换、序贯的策略。  光疗、药浴  必要时内用中西药物治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。 8.9.2. 中重度银屑病的治疗    中药    光疗    光化学疗法、药浴   甲氨喋呤  环孢素   维A酸类（阿维A胶囊-方希、新体卡松-进口） 维生素、微量元素  生物制剂  联合治疗  8.9.3. 脓疱型银屑病：  维A酸类  甲氨喋呤  环孢素  光疗法/光化学疗法、药浴（酌情）  维生素（复合B、叶酸）、微量元素 生物制剂  中药  支持治疗  联合疗法 8.9.4. 红皮病型银屑病：  维A酸类  环孢素  甲氨喋呤  生物制剂  中药  支持治疗  联合疗法  8.9. 5. 关节病型银屑病  非甾体类抗炎药  甲氨喋呤、来氟米特、雷公藤  环孢素、硫唑嘌呤  柳氮磺胺吡啶  生物制剂  中药  支持治疗  联合治疗 8.10联合、轮换、序贯治疗 8.10.1. 联合治疗 银屑病联合治疗的基础是不同的药物作用机制不同，以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而不良反应最少。一旦银屑病皮损被有效清除，则应逐渐减少联合治疗药物的数量，以其中某一种药物维持治疗。 常用的联合治疗：①中药加外用药/光疗；②阿维A加UVB/ PUVA/环孢素/生物制剂；③环孢素和甲氨蝶呤（二者均小剂量）加光疗/生物制剂；④霉酚酸酯和环孢素（逐渐减少环孢素剂量）；⑤外用药物加阿维A/光疗。 慎用的联合治疗：①甲氨蝶呤与阿维A；②环孢素与PUVA。 8.10.2. 轮换治疗 轮换治疗的主要目的是将累积毒性最小化，在最初的治疗到达毒性水平以前，从一种治疗转换为另一治疗方法；或者是由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反应增加而转换。外用药、内用药、光疗可以交替使用。生物制剂也可在轮换治疗中发挥作用。 8.10.3. 序贯治疗 序贯治疗时，临床医师将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期不良反应。序贯治疗包括三个阶段：①清除阶段：选用快速作用药物，但常有较大不良反应；②过渡阶段：一旦患者病情改善，采用维持治疗药物，逐渐减少快速作用药物的剂量；③维持阶段：仅用维持治疗药物。在清除阶段可联合应用快速作用药物和维持药物，旨在提高疗效。 8.11治疗注意点 有许多外用药和系统药物可用来治疗银屑病, 但没有哪一种外用药有可预见的根治疗效。因为症状改善往往是暂时的, 故需要长期使用。并发症是一个令人感到棘手的问题, 患者对治疗需要数周或数月、药效有限而价格昂贵的外用药物往往望而生畏。   在治疗银屑病时应注意以下几点 ①确定炎症的严重程度银屑病最常见的类型是局限性慢性斑块状银屑病, 累及皮肤和头皮。在制订治疗方案之前应确定是否是炎症性斑块状皮损。焦油, 钙泊三醇和葱林可刺激皮肤, 导致红色疼痛性斑块状皮损。在其他治疗开始前, 应先使用外用类固醇激素和或抗生素抑制炎症反应。 ②确定终止治疗的时间当硬结消失时说明斑块状皮损已得到有效治疗。当斑块状皮损清除时常见残留的红斑、色素减退或棕色色素沉着患者往往把残余颜色误认为是银屑病而继续治疗, 如果用手指触诊皮肤表面不能感觉到斑块状皮损, 治疗便可停止。 ③应激的控制研究表明银屑病症状的严重性往往与心理应激成正相关。减少应激的方法可能对某些患者有效。 ④缓解持续时间在单独外用药治疗中, 葱林和他扎罗汀比钙泊三醇和糖皮质激素诱导更长时间的缓解在系统用药中, 阿维酸比环饱菌素或甲氨喋吟诱导更长时间的缓解, 但与光疗相比, 消退的比例还是偏低。传统疗法一天治疗的设置比单独中波紫外线光疗能诱导更长时间的缓解。光疗也可诱导更长的缓解。       某些治疗方法比较适合迅速清除皮损另一些治疗方法则比较适合维持治疗。最令人满意的治疗方法涉及三个阶段相继使用药物, 即清除阶段, 过渡阶段和维持阶段。    炎症性斑块状银屑病伴有炎症性疾病的患者在最初治疗时不应使用刺激性的药物如葱林、焦油或钙泊三醇。 而当体表皮损面积超过的银屑病患者需要特殊的治疗方案。 8.12 寻常型银屑病的规范化治疗 西医治疗寻常型银屑病的基本理论经历了从细胞抑制到抗炎和免疫抑制这一历史性的转变过程，目前所有的治疗方法包括，局部治疗药物：焦油制剂、地蒽酚、皮质类固醇、维生素D3衍生物、维A 酸类衍生物、免疫抑制剂、生物制剂等。阶梯式的治疗方案的中心思想是根据疾病的严重程度、既往患者对药物的反应和副作用来确定具体患者的治疗方案。阶梯式的治疗方案所包括的西药虽然疗效确切，但是患者往往难以接受其副作用，该治疗方案对病情轻和中等的患者也没有提出合理的建议。而中医辨证将寻常型银屑病分为三型：血热型、血燥型和血瘀型，与之对应的方剂有凉血活血汤加减、养血解毒汤加减和活血散瘀汤加减，业已取得满意疗效。按 PASI 评分将寻常型银屑病分为轻、中、重，不同严重程度的银屑病又分为进行期、静止期和退行期。再根据疾病本身对患者心理和社会行为的影响程度按阶梯治疗的原则选择治疗方案。这使该方案得到进一步的完善，为患者提供更多有效的治疗选择。 具体方案 8.12.1局部治疗（对 PASI 评分0～5 分者） 对象：皮损局限的初发患者，复发但根据病史近期内不会加重的患者，患者治疗欲望并不强烈的患者。 8.12.1.1外用皮质类固醇激素（强效氟化激素、氢可、曲安西龙、倍他米松等），皮损缓解后，采用间歇疗法或改用相对弱效的皮质类固醇激素，建议选用卤米松软膏（地奈德），一天两次，4-5天后皮损好转后改用维生素D类如卡泊三醇，一日两次，直到皮损好转。头面部禁用卡泊三醇。 注：氟化激素以乳剂及软膏为主，根据临床型别采用外擦或是局部封包（中效者每日2～3次，强效者每日一次），若治疗需要可选用擦剂。向患者交代激素外用的副作用，面部及间擦部位应掌握用药周期及总量，并做好相应病历记录，一旦出现副作用应即停药。 8.12.1.2. 鳞屑肥厚中采用维生素A 酸类制剂（维A酸乳膏—迪维酸、他扎罗汀，使用方法为每天晚上一次，白天使用尿素或者2%～10%水杨酸软膏，鳞屑减薄后建议停用水杨酸。）外用。 8.12.1.3.面部小面积建议用他克莫司，或者是局限性的顽固性的皮损，一日两次，直到皮损好转。 8.12.1.4.如遇维生素D类如卡泊三醇刺激性强或者不敏感的患者，建议改用他卡西醇，一日两次，直到皮损好转。 8.12.1.5. 吡硫翁锌气雾剂（适今可），一日两次，后期维持每日一次。 8.12.1.6.局部或全身UVB(311)，隔日一次，最小光斑量0.3，最大的光斑量8。 8.12.1.7.局部308准分子激光，顽固皮损，三天一次，直到皮损好转。 8.12.2局部治疗＋中、西药系统治疗 8.12.2.1局部治疗同上。 8.12.2.2中西药系统治疗： 1.阿维A，根据公斤体重，0.5mg/公斤体重，一般建议每天2—3粒，注意肝肾功能。 2.雷公藤多苷片，一日三次，每次2粒，注意肝肾功能。 3.甲氨蝶呤片，一周一天 ，一天三次，一次一粒，每周4-6粒，每周检查血常规。 4.转移因子 5.中成药或者汤药：进行期建议采用清热凉血的药物, 稳定斑块期采用活血化瘀药物, 消退期选用养血润燥的药物。 6.维生素 7.微量元素 8.12.3物理治疗 对于 PASI 评分大于10 分者可采取物理治疗。 1. UVB(311)＋卡泊三醇，面部考虑他克莫司＋中药药浴。 2. UVB(311)＋卡泊三醇。 3. UVB(311)＋吡硫翁锌气雾剂（适今可）。 4.局部308准分子激光。 注：1 为首选，2、3 、4为次选。其他不涉及光化学疗法方案的组合应用于某些个性化治疗。有明确感染指征可选用适当抗生素，若为点滴型尤其是儿童患者应予正规青霉素疗程治疗（2～3周）。 8.12.4中药具体方案： （1）血热型（进行期） 症状：皮疹发生及发展迅速，皮疹多呈点滴，多数病人发病前有发热咽喉肿痛史，新生皮疹不断出现，鳞屑较多，表皮易剥离，基底点状出血，瘙痒明显，伴口干舌燥，心烦易怒，大便干，小便黄，苔黄腻，脉弦滑数。 治法：清热凉血活血 方药：凉血活血汤。土茯苓30g，生槐花30g，白茅根30g，生地30g，紫草30g，赤芍15g，丹参15g，鸡血藤30g等。 加减：痒盛加白藓皮10g、刺蒺藜10g、防风10g，大便燥结加大黄（后下）10g、厚朴10g，咽喉肿痛加大青叶15g、板兰根15g、连翘10g。 中成药： 1．复方克银散：清热解毒，凉血活血，祛风止痒。一日3次，每次1袋。 2．复方青黛胶囊：清热解毒，凉血活血，消斑祛瘀。一日3次，每次4粒。 3．苦参素氯化钠注射液：清热解毒，100ml静滴，每日1次。 外治法： 1.中药药浴 银屑病一号洗方 药物：透骨草，地肤子，白藓皮，马齿苋，侧柏叶,苦参，黄连，珍珠粉等 治法：清热凉血，祛风止痒。 用法：加水5000ml，煎沸20分钟，水温38-40摄氏度泡浴，每周2—3次，每次30分钟。 2.外用药膏： （1）急性进展期不宜使用刺激性强的药物，以免诱发红皮病，可用安抚保护药膏。 （2）血燥型（静止期）   症状：病程较久，皮疹色淡，原有皮损部分消退，舌质淡红，苔少，脉缓沉细。   治法：养血滋阴润肤   方药：养血解毒汤。鸡血藤30g，当归15g，丹参15g，天冬10g，麦冬10g， 生地30g，土茯苓30g，蜂房15g等。   加减：脾虚者加白术10g，茯苓10g，风盛瘙痒者加白藓皮15g刺蒺藜15g 苦参15g。 中成药： 1.复方克银散：清热解毒，凉血活血，祛风止痒，一日3次，每次5g。复方克银散是本院制剂，由白藓皮、土茯苓、板蓝根、人工牛黄、地黄等组成，具有清热解毒，凉血活血，祛风止痒的作用，服用方便携带方便。 2．克银丸：清热解毒，滋阴润肤，一日2次，每次10g。 3．复方甘草酸苷片：提高机体免疫力，保肝护航，一日3次，每次50mg。 4．银屑灵：清热解毒，凉血活血，祛风止痒。一日3次，每次33g。 外治法： 1．中药药浴：银屑病二号洗方     药物：首乌藤，鸡血藤，透骨草，侧柏叶，当归，桃仁等。     治法：养血润肤。     用法：加水5000ml，煎沸20分钟，水温38-40摄氏度泡浴，每周2—3次，每次30分钟。 2．外用药膏：雷公藤内酯膏，一天2次，外用。10%黑豆馏油软膏一天2次，外用。 非药物疗法： 窄谱311中波紫外线照射，隔日一次，连续8周为一疗程。 原理：抑制银屑病表皮细胞增殖，见效快，费用较低，安全有效。 应用指征：皮损面积大于30%或手足有皮损者，年龄大于18岁，顽固性难治性静止期病人。 禁忌症：妊娠，既往放疗史，光敏病人或有光敏疾病，严重器质性疾病。夏季型银屑病患者禁用。 （3）血瘀型： 症状：皮损肥厚，暗红，经久不退，舌质紫暗或见瘀点瘀斑，脉涩或细缓。 治法：活血化瘀行气 方药：活血散瘀汤。三棱15g，莪术15g，桃仁15g，红花15g，鸡血藤30g，鬼箭羽30g，白花蛇舌草15g，陈皮10g等。 加减：月经量少或有血块者，加益母草10g丹参10g。 中成药： 1.复方克银散：清热解毒，凉血活血，祛风止痒，一日3次，每次5g。 2.复方甘草酸苷片：提高机体免疫力，保肝护航，一日3次，每次50mg。 3．银屑灵：清热解毒，活血化瘀，祛风止痒。一日2次，每次33g。 外治法： 1．中药药浴：银屑病三号洗方       药物：夏枯草，枇杷叶，双花，苦参，丹参，白藓皮，地肤子等。       治法： 活血化瘀，解毒通络。       用法：加水5000ml，煎沸20分钟，水温38-40摄氏度泡浴，每周2—3次，每次30分钟。 2．外用药膏：雷公藤内酯膏，一天2次，外用。10%黑豆馏油软膏一天2次，外用。 非药物疗法： 1.窄谱311中波紫外线照射，隔日1次，连续8周为一疗程。 2.308准分子激光：一周2次，连续5周为一个疗程。308准分子激光比传统的疗法更能诱导T细胞凋亡，提高单次治疗效果，减少治疗次数，不会对正常皮肤造成伤害，更安全。 8.13关节病型银屑病的规范化治疗 8.13.1局部治疗：同寻常型 8.13.2局部治疗＋中、西药系统治疗 在寻常型基础上加消炎镇痛炎如：保泰松，吲哚美辛，阿司匹林。 8.13.3物理治疗：同寻常型 8.13.4中医治疗： 症状：皮疹红斑不鲜，鳞屑色白较厚，手足小关节肿胀、疼痛、发热变形甚至功能丧失，冬季加重，夏季减轻，舌质淡红，脉沉缓。 治法：祛风散寒，除湿解毒，活血通络。 方药：独活寄生汤 秦艽10g，防风10g，桑枝30g，桑寄生15g，独活10g，威灵仙10g，白藓皮15g，土茯苓15g，当归10g，赤芍10 g，鸡血藤15g，怀牛膝10g等。 中成药：1、雷公藤多苷片：每次20mg，一天3次。 2、复方克银散：每次5g，一天3次。 外治法：针对皮疹，给予雷公藤内酯乳膏外用，一天2次 非药物疗法：1.艾灸疗法：将艾条一端点燃在距离皮肤约一寸左右进行熏灼，每天1-2次，每次15-20分钟，十次为一疗程             2.热疗、按摩、理疗、针灸。 8.14红皮病型银屑病的规范化治疗 急性期需要住院输液，重的加用激素，美能，复方甘草酸苷。支持疗法。对症处理。 8.14.1局部治疗：同寻常型 8.14.2局部治疗＋中、西药系统治疗：寻常型基础上支持、抗炎、激素冲击等对症处理 8.14.3物理治疗 8.14.5中医治疗： 症状：全身出现弥漫性潮红，大量脱屑，并伴有发热症状，口干舌燥，小便赤少，大便秘，舌质红，苔腻，脉滑数或洪大。 治法：清营解毒，凉血护阴。 方药：解毒清营汤 生玳瑁6g，生栀子6g，川连3g，银花30g，连翘15g，蒲公英15g，生地30g，白茅根30g，丹皮15g，石斛15g，玉竹15g，麦冬10g等。 加减法：壮热、神昏、烦躁者加服安宫牛黄丸或至宝丹，每次1丸，每6-8小时鼻饲，以通窍清热，大便秘结加大黄（后下）、芒硝（冲服）以通腑清热。 中成药： 1.清开灵注射液 40ml加入0.9%NS250ml或5%GS250ml 静滴，每日一次。 2.复方甘草酸苷针剂60ml加入5%GS250ml或0.9%NS250ml静滴，每日一次。 3.雷公藤多苷片：每次20mg，一天3。 4.复方克银散：每次5g，一天3。 外治法：安抚保护剂：凡士林软膏，调麻油搽患处，一天3次. 8.15脓疱型银屑病的规范化治疗 8.15.1局部治疗：同寻常 8.15.2局部治疗＋中、西药系统治疗： 8.15.3物理治疗： 8.15.4中医治疗： 症状：皮肤大片潮红，密集针尖大小脓疱，部分融合成片，表面糜烂、脱屑、烧灼感，伴发热、口干、便秘、苔薄黄腻脉濡滑。 治法：清热解毒，凉血消肿 方药：解毒凉血汤。羚羊角粉（冲服）0.6g，生地15g，丹皮15g，白茅根30g，银花30g，连翘15g，大青叶15g，生薏米15g，苦参10g，滑石15g，白藓皮30g等。 加减：皮损广泛，脓疱较多者，可加蒲公英30g土茯苓30g忍冬藤30g。 中成药： 1.复方甘草酸苷针剂40ml加入5%GS250ml或0.9%NS250ml静滴，每日1次。 2.清开灵注射液40ml加入5%GS250ml或0.9%NS250ml静滴，每日1次。 3.雷公藤多苷片 每次20mg，一天3次。 4.复方克银散 每次5g ，一天3次。 外治法：1.中药药浴：前期选择银屑病一号洗方，后期银屑病三号洗方。 2.安抚保护剂：凡士林软膏，调麻油搽患处，一天2次。 3.雷公藤多苷乳膏：外用，一天2次。 非药物治疗：窄谱311中波紫外线照射，隔日一次，连续8周为一疗程。夏季型禁用。