骨牵引术知情同意书骨牵引术知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 床号 病历号 疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我需要在 麻醉下进行 骨牵引术 。
手术潜在风险和对策:
医生告知我骨牵引术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此医疗方案存在以下风险和局...
骨牵引术知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 床号 病历号 疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我需要在 麻醉下进行 骨牵引术 。
手术潜在风险和对策:
医生告知我骨牵引术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此医疗
存在以下风险和局限性:
1)麻醉意外;
2)牵引过程中有可能损伤血管、神经;
3)引起周围组织损伤,神经损伤可致肢体感觉、运动障碍,皮肤溃疡、压疮发生;
4)术中或术后有创伤性休克、心衰、心梗、肾衰、呼衰、应激性胃出血之可能;
5)有脂肪栓塞或血栓形成致肺栓塞、脑血管意外、血栓性深静脉炎可能;
6)有伤口感染、伤口不愈合、皮肤坏死,术后瘢痕挛缩,影响外观及功能的可能;
7)创伤术后有发生缺血性肌挛缩之可能;
8)牵引针孔感染(包括皮肤、软组织、骨感染、颅内感染以及全身性感染)。
9)牵引过程中因关节无法进行功能锻炼导致关节僵硬,肌肉萎缩;或虽经医护人员耐心指导仍无
法正确行肌等收缩练习,可导致关节僵硬。
10)牵引过程中出现肢体末端麻木、疼痛、血运不良或强迫体位引起不适。
11)骨折延迟愈合或骨不愈,甚至出现死骨。
12)安装牵引过程中再度骨折可能。
13)长期卧床牵引,引起褥疮、坠积性肺炎、废用性骨质疏松、泌尿系感染或结石、血栓闭塞性
脉管炎等相关并发症。
14)牵引对病情恢复无法达到预期效果,甚至无效,需要进一步手术治疗。
15)除上述情况外,本医疗
尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的
其他事项。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
珠海市第二人民医院
骨牵引知情同意书
科室: 住院号: 姓名: 性别 年龄 工作单位或地址:
联系电话:
临床诊断:
拟行:
骨牵引可能发生的风险:
1( 麻醉意外。
2( 牵引过程中有可能损伤血管、神经。
3( 损伤神经、血管之可能;
4( 术中或术后有创伤性休克、心衰、心梗、肾衰、呼衰、应激性胃出血之可能; 5( 有脂肪栓塞或血栓形成致肺栓塞、脑血管意外、血栓性深静脉炎可能; 6( 有伤口感染、伤口不愈合、皮肤坏死.术后瘢痕挛缩,影响外观及功能的可能; 7( 创伤术后有发生缺血性肌挛缩之可能;
8( 牵引针孔感染(包括皮肤、软组织、骨感染及颅内感染)。
9( 牵引过程中因关节无法进行功能锻炼导致关节僵硬,肌肉萎缩;或虽经医护人员耐心
指导仍无法正确行肌等收缩练习,可导致关节僵硬。
10.牵引过程中出现肢体末端麻木、疼痛、血运不良或强迫体位引起不适。 11.骨折延迟愈合或骨不愈,甚至出现死骨。
12、安装牵引过程中再度骨折可能。
13、长期卧床牵引,引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系结石、骨质疏松等相关并发症。
我已仔细阅读以上内容,对医生的解释表示清楚和理解,经慎重考虑,我,,,,(填同意或不同意)做此检查(治疗)。
患者(亲属)签名 日期 年 月 日 时 分 亲属与病人的关系 亲属身份证号码 检查(治疗)日期 年 月 日 时 医师签名
本文档为【骨牵引术知情同意书】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。