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小切口处理胆总管结石60例体会

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小切口处理胆总管结石60例体会小切口处理胆总管结石60例体会 小切口处理胆总管结石60例体会 【摘要】目的探讨小切口处理胆总管结石的可行性.方 法回顾性分析2007年1O月一2OO9年10月我院对60例胆 总管结石患者行小切口胆管探查取石术的临床资料.结果小 切口处理胆总管结石术具有切口小,损伤轻,出血少,手术时间 短,恢复快等优点.结论小切口处理胆总管是一种值得临床 推广的术式. 【关键词】小切口胆总管探查取石可行性 我院在成功开展了传统的胆囊切除术(OC),胆管探查术, 腹腔镜胆囊切除术(Lc)和小切口胆囊切除术(MC)的基础上, ...
小切口处理胆总管结石60例体会
小切口处理胆总管结石60例体会 小切口处理胆总管结石60例体会 【摘要】目的探讨小切口处理胆总管结石的可行性.方 法回顾性分析2007年1O月一2OO9年10月我院对60例胆 总管结石患者行小切口胆管探查取石术的临床资料.结果小 切口处理胆总管结石术具有切口小,损伤轻,出血少,手术时间 短,恢复快等优点.结论小切口处理胆总管是一种值得临床 推广的术式. 【关键词】小切口胆总管探查取石可行性 我院在成功开展了传统的胆囊切除术(OC),胆管探查术, 腹腔镜胆囊切除术(Lc)和小切口胆囊切除术(MC)的基础上, 近2年,又成功地对60例胆总管结石患者开展了小切口胆管 探查取石术,效果满意,现报告如下. 1临床资料 1.I一般资料60例胆管结石患者,男15例,女45例, 年龄18岁,84岁,平均年龄50岁.其中57例合并胆囊结石及 胆囊炎,11例术前诊断急性化脓性梗阻性胆管炎,32例合并有 高血压,糖尿病,冠心病,肥胖等慢性疾病. 1.2手术方式硬外置管或全麻后,取仰卧位,常规碘伏 术野消毒,行距右肋缘下2em,上端距腹中线2am,斜向下切 口3elTl,5cm,切开皮肤,皮下,腹直肌前鞘,纵行分离腹直肌 (一般不断肌肉)暴露并打开腹膜,用3个带冷光源的特制拉 钩,直接进入右上腹腔,即可暴露胆囊底部.钳夹并上提胆囊 底,借助3,4个小腹腔垫(宽3cm,长25cm,4,5层纱布条,纱 布条一端带线,线一端留在切口外并用止血钳夹住,便于术后 取出清点)沿胆囊壁向网膜孑L处填人,用带冷光拉钩呈三角形 将所垫腹腔垫拉开,即可暴露一个视野较清楚的胆囊三角处. 用细长剪刀剪开胆囊三角处的浆膜,用金属吸引器头边吸边轻 推浆膜下组织,可暴露出胆囊血管,胆囊管及胆总管等组织,用 直角钳分离出胆囊管及其血管,距胆总管壁0.3cm,0.5cm处 用2个钛夹夹闭胆囊管,用长钳夹住胆囊颈,于长钳和钛夹之 间剪断胆囊管,血管用1—2个钛夹夹闭,从夹闭远端剪断血管, 稍用力向右上方提胆囊颈部所夹长钳,即可暴露出胆囊颈部的 胆床组织.用1~2个钳夹夹闭此处的胆床组织(防止此处胆囊 副血管出血及副胆管胆瘘,并勿损伤右肝管),边向右上方提胆 囊颈部所夹长钳,边靠胆囊钝锐性结合分离胆床组织,即可将 胆囊游离出术野,用电凝或数片明胶海绵填塞胆床止血.此时 胆囊切除完成,钳夹上提胆囊残端,向其左下方切开肝十二指 韧带的浆膜,解剖浆膜下组织,即可暴露出3cm?的胆总管第 作者简介:王明贵,男,42岁,大专学历,毕业于第四军医大学,主治 医师. 王明贵吴睿歆 (眉县巾医医院,陕西眉县722300) 一 段.用5mL注射器穿刺该段,见胆汁便证实为胆总管,于该 段中间前壁左右相距2mm,3mm各用1号线缝1针做牵引, 轻提两牵引线,于两线问纵行切开胆总管长约1.5em,即可见 胆汁及脓性胆汁流出.吸引胆汁后,便可用取石钳进胆管上下 取石,用探子进行上下端探查.下端感通过十二指肠乳头即可, 上端感左右肝管通畅即可,当然也可置导尿管用生理盐水或 0.2%甲硝唑液反复冲洗胆管,也可用胆管镜探查,取石,冲洗胆 管.取石探查胆管完成后,将14号或l6号T形管修剪成型后 置人胆总管(一般先向上端置T形管长臂,再向下端置其短臂 较为容易),用细可吸收线全层缝合胆总管切口.向T形管内逆 行注射0.9%等渗盐水观察缝合程度及胆总管通畅度,并查看 有无出血及胆汁渗漏.稳妥后,于网膜孔处置引流管右上腹壁 打双孔,将T形管及引流管分别引出并固定于腹壁,清点器械 敷料如数,缝合腹壁切口. 2结果 我们对6O例胆管结石患者顺利地完成了小切口胆管探查 取石术,手术成功率为100%;手术时间最短40rain,最长120min, 平均55min;术中一般无明显出血,估计平均出血量约20mL-i-, 个别出血量约200mL;术后疼痛情况按视觉模拟评分法0, l0之间示,一般在3-6间;术后胃肠功能恢复时间,最早8h, 最晚72h,平均38h;36例切口甲级愈合,4例出现切口轻度脂 肪液化;有2例术后2周行拔管前造影,发现有胆管残余结石, 转西交大一附院门诊行胆管镜取石.对50例患者进行术后3个 月,6个月随访,身体基本情况恢复良好,无右上腹明显不适等 其他胆管疾病症状. 3讨论 3.1小切口胆管探查取石术是在小切口胆囊切除术基础 上开展的.1973年法国Dubois与Berthelot共同开创了小切口 胆囊切除,上世纪90年代初我国由301医院黄志强教授提出, 中日友好医院刘德辉教授最先开展了该项手术,9O年代末,全 国有些二级医院已开始开展这项手术.我院从2004年至今已 成功开展小切口胆囊切除术上千例,于2007年1O月我们实验 性地进行小切口胆管探查取石术,结果均较理想,感到该项手 术具有明显的先进性,实用性,科学性.是在直视下解剖胆囊三 角顺行切除胆囊,寻找胆总管,切开取石,探查冲洗胆管,置 T形管,缝合胆总管均较方便.与传统胆囊切除胆管探查相比, 操作程序少,范围小,直达病灶,省时省力,体内医疗器材留置 少,损伤少,切口小,不担心伤口难愈合情况.与腹腔镜手术相 比,器械简单廉价,安全性高,便于掌握和操作,不需专门技术 培训.只要麻醉满意,术野暴露好,深部操作认真仔细,三管(胆 基层医学论坛2010年第14卷8月上旬刊767 囊管,胆总管,肝总管)关系辨认正确,有一定的传统胆管探查 经验和小切口胆囊切除术经验,术中操作轻,准,稳,手术就可 顺利完成.因其切1:3小,腹腔操作范围小,对人体副损伤少,术 后恢复快,用药简单,所以该手术适用范围较广,年高,体弱,体 型肥胖及合并一些慢性疾病者适应证相对较宽.相对而言,小 切口胆管探查术是一种安全,方便,快捷,损伤小,恢复快,花费 少的术式,值得各级医院大力开展. 3.2小切口胆管取石探查术是在小切口胆囊切除术和传 统胆管探查术基础上开展的.对于那些胆囊三角粘连严重,解 剖不清,胆管,胆囊肿瘤需行十二指肠大乳头切开及胆肠吻合 者目前最好行传统的胆囊切除及胆管探查等手术,小切口术中 发现上述情况可中转传统手术. (收稿日期:2010—0l一04) 巨大儿误诊致肩难产1例分析 陈虹霞 (余姚市陆埠巾心卫生院,浙江余姚315420) 肩难产多数起因于巨大胎儿,当胎头娩出后,显着增大的 双肩娩出遇到困难,前肩被嵌顿于耻骨联合上方而发生肩难 产.肩难产处理不当会发生严重的母婴并发症,尤其是新生儿 锁骨骨折,臂丛神经损伤,新生儿重度窒息甚至死亡等严重后 果,给患儿及家属带来极大痛苦.我院曾有1例巨大儿误诊致 肩难产造成新生儿臂丛神经损伤而引发医疗纠纷,现报道如下. 1病例资料 患者,女,26岁.因”第二胎停经38周,下腹阵痛3h”于 2008年9月30日09:O0入院.末次月经时间为2008年1月 7El,孕期经过顺利,1-0—0—1,丈夫体健,身高170cm.2004年 5月头位顺产一女婴,体重3450g,产程顺利.入院查体:一般 情况可,身高156cm,宫高35am,腹围102am,先露头,半人 盆,胎心好,骨盆外测量24cm一26Clll一18.5am一8.5cm,宫缩 30s/5rain,6rain,宫口开3cm,先露棘上2am,胎膜未破.辅助 检查:B超(2008—9—26我院)测胎头双顶径(BPD)9.0am,股骨 (FL)7.2cm,胎盘?级,羊水指数21.3cm,孕27周,空腹血糖 4.28mmo1]L.根据宫高,腹围及双顶径大小,估计胎儿体重3700g 左右.人院后宫缩渐紧,11:O0宫口开5am,先露棘平,宫缩 30s,3mi4min,12:O0宫口开8arn,先露棘下1cm,宫缩 40s/2rain一3rain,人工破膜,羊水清,13:00宫口开全,胎头左 枕前位,棘下2am,宫缩2s/4min,5min,因继发宫缩乏力,予 0.5%缩宫素静滴加强宫缩.于14:o0行会阴正切(考虑会阴体 较长且为经产妇)当胎头娩出后,按分娩机转向下轻压胎儿颈 部,前肩不能娩出,改用托胎颈向上,后肩也不能娩出,发生肩 难产,即让助手保护会阴,助产者用力牵拉胎颈,同时行屈大腿, 压前肩法后胎儿娩出,轻度窒息,体重4550g,体检发现右上肢活 动障碍,会阴?度破裂. 2误诊原因分析 ?该例患者缺乏巨大儿相关因素:父母身材均一般,且无 妊娠期糖尿病.?根据宫高+腹围=35+102=137cm<140am[“, 作者简介:陈虹霞,女,35岁,本科学历,毕业于浙江大学临床医学 专业,主治医师. 不符合巨大儿诊断.?根据简易估算胎儿体重公式,胎儿 体重=宫高×腹围+200=35×102+200=3770g.因该产妇胎头 位于棘上2am,且羊水又偏多,B超示双顶径9.0am,所以,入 院估算体重3700g左右.?根据凌萝达头盆评分标准[21,该例 骨盆大小评分5分,胎儿体重评分2分,5+2=7分>6分,产程 中胎头位置枕前评估为3分,产力继发宫缩乏力,经静滴催产 素后,由1分曾至2分,总分为5+2+3+2=12分,可以阴道试产, 无明显剖宫产指征. 3处理失误 ?在临床工作中,胎儿体重估算值与实际值常出现较大偏 差,但某些产程异常常可提示肩难产的发生:如第一产程活跃 期延长,停滞或胎头下降延缓;第二产程延长,或伴发继发性宫 缩乏力.本例即有第二产程延长并伴宫缩乏力. ?因未估计到巨大儿发生而行会阴正切术,未行侧切,当 胎头娩出后胎颈回缩,胎肩娩出受阻,此时也应再做大的会阴 侧切,甚至双侧会阴侧切. ?遇到发生肩难产,不要惊慌,要正确助产.胎头娩出后, 应根据分娩机转中胎肩内旋转,胎头被动外旋转的规律,让胎 肩以最小肩径缓慢娩出,避免急促外力过分牵拉胎颈,引起肩 径与骨盆径线不称,造成肩难产.可以阴道用食中二指将胎肩 推至骨盆入口斜径上,同时下拉胎头,协助胎肩人盆下降,助手 在耻骨联合上方向胎儿前肩加压,迫使前肩娩出.亦可经阴道 将食中二指放于胎儿后肩之后,使胎儿后上肢沿胸面部滑出阴 道而娩出后肩,再将胎肩旋转至骨盆斜径上牵拉胎头使前肩娩 出. 臂丛神经损伤后,引起上肢肌肉麻痹,发生后应及时请儿 科,骨科医师指导处理,注意随访,对患儿病情多加关心,关注 其恢复情况,加强医患沟通,改善医患关系. 参考文献 【1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2006:130. 】凌萝达,顾美礼.头位难产『M】.重庆出版社,1996:71,75. , (收稿日期:2009—12一o7) 768基层医学论坛2010年第14卷8月上旬刊
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