为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!

门诊病历模板

2017-09-18 8页 doc 21KB 653阅读

用户头像

is_637320

暂无简介

举报
门诊病历模板门诊病历模板 牙髓炎 模版 一 主诉:上后牙疼痛3天 现病史:10天前患者发现上后牙疼痛,冷水热水刺激加重,放射至头部,夜间疼痛明显,咬合疼痛不明显,自服消炎药不详,症状无明显缓解,遂来我院,要求治疗。 检查:牙远中邻(牙合)面深龋洞,探及穿髓点,探(+/-),叩(+/-),松(+/-),冷(+++)。X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜增宽,牙槽骨无明显暗影。 诊断: 牙髓炎 处理:牙局麻下开髓引流,去龋,揭髓顶,置失活剂+丁香油酚棉球,暂封。 嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。 二、 主诉:牙复诊 检查:...
门诊病历模板
门诊病历模板 牙髓炎 模版 一 主诉:上后牙疼痛3天 现病史:10天前患者发现上后牙疼痛,冷水热水刺激加重,放射至头部,夜间疼痛明显,咬合疼痛不明显,自服消炎药不详,症状无明显缓解,遂来我院,要求治疗。 检查:牙远中邻(牙合)面深龋洞,探及穿髓点,探(+/-),叩(+/-),松(+/-),冷(+++)。X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜增宽,牙槽骨无明显暗影。 诊断: 牙髓炎 处理:牙局麻下开髓引流,去龋,揭髓顶,置失活剂+丁香油酚棉球,暂封。 嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。 二、 主诉:牙复诊 检查:牙暂封存,叩(+/-),松(+/-),冷(+/-),近中、远中、腭根根管口探痛(+/-)。 处理: 牙去暂封,拔根髓3,侧长3,扩挫至30#,近颊17mm,远颊17mm,腭18.5mm,反复冲洗,封CP+碘仿棉球,暂封。 嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。 三、 主诉:牙复诊 检查:牙暂封部分缺失,叩(+),松(+/-),冷(+/-) 处理:牙去暂封,反复冲洗根管,封CP+碘仿棉球,暂封。 嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。 四 主诉:牙复诊 检查:检查:牙暂封存,叩(+/-),松(+/-),冷(+/-),近中、远中、腭根根管通畅。 处理:去暂封,根管糊剂+牙胶尖根充3,恒垫底,酸蚀,粘接,玻璃离子/树脂充填牙远中邻(牙合)洞,调(牙合) 医嘱:24小时以内勿用患侧咀嚼,若无不适,2周后行全冠修复。 根尖周炎 主诉:上后牙疼痛3天 现病史:10天前患者发现上后牙疼痛,咬合疼痛明显,自服消炎药不详,症状无明显缓解,遂来我院,要求治疗。 检查:牙远中邻(牙合)面深龋洞,髓腔暴露,探(-),叩(+++),松(+/-),冷(-)。X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜增宽,根尖周牙槽骨暗影明显,牙槽骨吸收至根中1/3。 诊断: 根尖周炎 处理:去龋、开髓引流,去龋,揭髓顶,疏通根管3,置CP+碘仿棉球,降咬合, 暂封。 嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。 中龋 主诉:右上后牙酸痛10天 现病史:10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛,咬合无明显疼痛,遂来我院, 要求治疗。 检查:牙远中邻(牙合)面龋洞,未探及穿髓点,探(-),叩(-),松(-),冷 (+)。X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断: 中龋 处理:去龋,备洞,清洗牙面,酸蚀,粘接,树脂充填牙远中邻(牙合)洞,调 (牙合)。口腔卫生宣传教育。 嘱:注意口腔清洁,不适随诊。 楔状缺损 主诉:牙齿酸痛2周 现病史:10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛,咬合无明显疼痛,患者有横向刷 牙习惯。现来我院,要求治疗。 检查:牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损,未探及穿髓点,探(-),叩(-),松(-), 冷(+)。X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断: 楔状缺损 处理:清洗牙面,酸蚀,粘接,树脂充填颊侧颈1/3缺损洞,调磨。口腔卫生宣 传教育。 嘱:注意口腔清洁,避免横向刷牙。不适随诊。 牙周病、牙龈炎 主诉:牙齿松动、出血1个月 现病史:一个月前患者发现口内数牙松动,咀嚼无力,刷牙时易出血,无冷水热 水刺激,咬合疼痛不明显,自服消炎药不详,症状无明显缓解,遂来我院,要求 治疗。 检查:牙,牙龈红肿,BOP,叩(+/-),松(???),冷(-),牙周袋深度,牙 结石。X线片示:牙周部分暗影,部分牙槽骨萎缩,吸收至根1/2 诊断: 牙髓炎 处理:牙局部双氧水+生理盐水冲洗,刮除牙结石,牙周袋内上碘甘油。口服消 炎药(自备)。口腔卫生宣教。 嘱:择期洁牙。 残根拔除 主诉:患者要求拔除患牙。 现病史:患者1年前右下后牙疼痛,口服消炎药,疼痛缓解,后牙冠逐渐脱落,发现牙根遗留在牙槽窝内,遂来我院要求拔除患牙。 检查:C6残根,叩(+/-),松(???),X线片示:C6残根,根尖周部分暗影。 诊断:C6 残根 处理:局麻下拔除C6残根,缝合拔牙创,咬沙棉球止血。 嘱: 1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。 2、拔牙当日不漱口和不刷牙,不用舌舔、触或吮吸伤口,以免出血。 3、当日宜进软食,食物不易过热,避免用患侧咀嚼。 4、24小时之内,唾液中带血丝属正常情况,如有明显出血,请及时到医院就诊。 5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。 6、5-7天拆线。 7、3个月后假牙修复缺失牙。 粘液腺囊肿 主诉:下唇包块2个月 现病史:患者2个月前不慎咬伤下唇,伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块,约绿豆大小,患者自行用针挑破,流出粘性液体,包块未消除,遂来我院要求治疗。 检查:右下唇呈淡蓝色肿块,质地柔软,直径0.3cm,境界清楚,基底部可活动,无压痛。 诊断:粘液腺囊肿 处理:局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。 嘱:注意口腔清洁卫生,防止感染。粘液腺囊肿易复发,避免再次咬唇。 复发性口腔溃疡 主诉:舌头疼痛3天 现病史:患者口腔内数年来多次出现溃疡,约1——2周溃疡愈合。3天前在舌部出现新的溃疡面,疼痛明显。口服消炎药不详。遂来我院要求治疗。 检查:舌部表面可见类圆形溃疡,覆盖黄色假膜,周围呈红色充血带,溃疡中央凹陷,自觉疼痛明显。基底部较柔软,与周围组织无粘连。 诊断:复发性口腔溃疡 处理:红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5,bid,VitB1,20mg ,tid ,左旋咪唑,25mg,tid,地塞米松,20mg,tid,康复新液:10ml 含漱 tid. 嘱:注意口腔清洁卫生,防止感染。避免辛辣食物刺激。1——2周后若溃疡仍然存在,及时复诊。 口腔扁平苔藓 主诉:口腔疼痛糜烂10天 现病史:患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干,食辛辣食物时疼痛加重。口 服消炎药不详,症状未缓解。遂来我院要求治疗。 检查:患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹,中央部分粘膜糜烂,自觉疼痛。 诊断:口腔扁平苔藓伴感染 处理:红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5,bid,VitB1,20mg ,tid ,左旋咪唑,25mg,tid,地塞米松,20mg,tid,康复新液:10ml 含漱 tid 嘱:注意口腔清洁卫生,防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后复诊。 可摘局部义齿修复 2002-09-01 主诉:左上后牙缺失,要求修复。 现病史:患者半年前左上后牙因松动而拔除,现影响咀嚼,要求修复。 检查:B5678缺失,牙槽嵴愈合良好,低平,无骨尖、骨突,无压痛。B4牙体组织完整,叩(-),无松动,龈(-)。左下后牙无过长。 诊断:上牙列缺损 治疗:今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织,患者表示理解,基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。 处理:1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。行牙体预备,取印模,灌模型,取颌位。 2.约日戴牙。 2002-09-10 复诊:患者无不适主诉。 处理:1.戴义齿,就位顺利,基托和连接杆与黏膜组织密贴,无压痛,无翘动,固位力可。调合,抛光,戴牙。 2.常规医嘱。 桩冠修复 主诉:右下后牙牙体缺损2月,要求修复。 现病史:患者于2月前右下后牙缺损,于我院行牙体治疗,今来我科要求冠修复治疗。 检查:C6牙合面大面积树脂充填,叩(+/-),松(???)。全口卫生良好,牙龈未见红肿。X线片示:C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖,根尖周无明显异常,牙槽骨无明显吸收。 诊断:C6牙体缺损 治疗:今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织,患者表示理解,基于患者自身情况。病人知情同意并选择 修复。 处置:1、交代及记录具体工作——向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。 2、比色,C6牙体预备,缩龈线排龈,藻酸盐印墨取模,记录咬合关系,戴暂冠。 嘱:1、保持口腔卫生,勿咬过硬食物,避免过冷过热刺激。暂冠脱落或有不适,请及时就诊。 2、复诊时间: 固定桥修复 2002-09-01 主诉:上前牙缺失,要求修复。 现病史:患者三个月前因外伤拔除上前牙,现影响发音美观而要求修复。 检查:B1缺失,牙槽嵴愈合良好,丰满,无骨尖、骨突,无压痛。缺牙间隙可,咬合关系正常(包括覆牙合、覆盖及牙合关系)。A1B2牙体组 织完整,牙龈粉红色,无倾斜扭转,叩(-),无松动,龈(-)。 X-ray示:A1B2(临牙)根尖未见异常,牙周膜未见增宽,牙根形态正常。 既往史:无特殊记载。 家族史:无。 全身情况:良好。 诊断:上牙列缺损 治疗设计:(1)B1固定义齿修复 (2)B1可摘局部义齿修复 (3)B1种植义齿修复 处理:1.今向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊,患者表示理解,患者接受磨除部分牙体组织,要求行( )固定桥修复。今日行A1B2烤瓷固定桥修复。2%利多卡因局麻下牙体预备,排龈,取印模,灌模型。制作暂时冠,调合,ZOE黏固(羧酸锌黏固)。比色: ,不适复诊。 2.约日戴牙。 复诊:患者无不适主诉。 检查:口内暂时冠完整,无脱落。 处理:1.取暂时冠,戴烤瓷桥,就位顺利,边缘密合,固位好,接触点紧密,颜色满意,调合,粘结。 2.常规医嘱。 正畸门诊病历
/
本文档为【门诊病历模板】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索