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[课程]口腔门诊病历

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[课程]口腔门诊病历[课程]口腔门诊病历 1、 2009.6.8 主诉:左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。 现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞 咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。 既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。 检查:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛, 张口轻度受限,左下8 牙周牙龈红肿,探诊 易出血,可探到阻生的左下 8 ,有脓液溢出。X检查:左下8 近中低位阻生,融合 根,左下7 远中邻面未见龋坏。 诊断:左下8 冠周炎 鉴别诊断:1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,可...
[课程]口腔门诊病历
[课程]口腔门诊病历 1、 2009.6.8 主诉:左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。 现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞 咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。 既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。 检查:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛, 张口轻度受限,左下8 牙周牙龈红肿,探诊 易出血,可探到阻生的左下 8 ,有脓液溢出。X检查:左下8 近中低位阻生,融合 根,左下7 远中邻面未见龋坏。 诊断:左下8 冠周炎 鉴别诊断:1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,可被误认为第一磨牙的炎症。 2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。 3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。 治疗:局部治疗 3%双氧水冲洗,上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。 全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。 待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿 2、 2009.7.6 主诉:左下牙后牙自发痛3 天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。 现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来自 发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。 既往史:否认以往有牙痛史和其他疾患史。 检查:左下6 邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧 烈,且持续较长时间。 诊断:左下6 急性牙髓炎 鉴别诊断:1、龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对 疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。 2、三叉神经痛:它有板击点,很少有夜间发作。 3、急性上颌窦炎:疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但 无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。 治疗计划:应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。 充填后做保护冠修复。 3、 2009.2.12 主诉:上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。 现病史:患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。 既往史:有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史。 检查:下颌牙个别牙已缺失,其余轻度松动,牙根暴露。上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊 愈合良好。 诊断:上颌牙列缺失 治疗计划:上颌半口活动修复。 4 2009.3.8 主诉:上前牙因撞击疼痛1小时。 现病史:一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就 诊。 既往史:否认有牙痛史和其他疾患史。 检查:右上1 牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩(+)。冷热诊反应迟钝,X:未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。 诊断:右上1 牙震荡 治疗计划:患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,定期复查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。 5、 2009.9.16 主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6 个月要求诊治。 现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月前进食时将治疗过的牙咬 断。 既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。 检查:右上5 残根,根管外露,探不通,叩(—)。右上4 颈部锲状缺损并发深龋,探已 穿髓,无反应,冷热测无反映,叩(+),松动1度。X两根尖周均有透射影像,直 径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖,再拍X片,显示诊断丝指向右上4根处 边界不清且不规则的透影区。 诊断:右上4慢性根尖脓肿(有瘘型) 鉴别诊断: 1, 与右上5慢性根尖周炎鉴别: 诊断丝片显示:瘘管并非来自右上5 2, 与慢性根尖肉芽肿鉴别: (1),牙龈无瘘管。(2),X线片显示:根尖周透影区为圆形,边界较清楚。 3, 与根尖囊肿鉴别: (1) X线片显示:根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕; (2) 开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。 治疗; (1) 右上4根管治疗,充填颊颈部缺损,观察根尖病变的修复情况后考虑修复; (2) 右上5拔除后义齿修复。 6、 2010.11.3 主诉:左上有一牙已拔除半年余要求修复。 现病史:左上有一牙龋坏数年已剩残根,半年前已拔除,现已影响吃饭要求修复。 既往史: 曾今有牙痛史,其他否认重大疾患史。 检查:左上6 缺失,左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。 诊断:左上牙列 缺损 治疗计划:建议固定桥修复(金属烤瓷桥) 7、 2010.4.9 主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史:患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。 既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。 检查:右下6牙合面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊 有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时 有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。 鉴别诊断:1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现 短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不 会出现激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。 治疗计划:常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底(常规三层垫底),永久充填。 8、 2010.5.3 主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。, 既往史:患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史) 检查:下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥 大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。 诊断:下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如 白血病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈 边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病 相关的龈炎。 治疗计划:1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;3,维护治疗, 掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。 9、 2010.8.5 主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛, 今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史:询问否认重大疾患史。 检查:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左 侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。 诊断:左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿) 鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩 —,温度刺激引 起长时间剧痛。 治疗计划:1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。 10、 2010.9.8 主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊 治。 既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。 检查:右下1 2左下1 2排列不齐,牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内 有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎) 鉴别诊断:牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型 牙周炎临床现。 治疗计划:进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。 2(进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。 3(一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。 4(术后定期复查。 11 主诉:左上前牙肿痛一周咬合加重三天 现病史:左上前牙一年前有冷热痛,偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼 痛,但咬物时略感不适,且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛,逐渐加重,且牙 龈处红肿。近三天来疼痛持续加重,上下牙不敢咬合。 检查:2牙色灰暗,近中邻面深龋,无探痛,冷热刺激无反应,电测牙髓无活力,叩诊 (,,),一度松动。对应颊侧粘膜红肿,压痛(,),触诊有波动感。拍片示:2根 尖低密度影 诊断:2慢性根尖周炎急性发作 治疗计划:2应急处理,RCT,冠修复 处理:1 2局麻开髓下开髓,拔髓半成形,味臭,疏通根管,少量脓液渗出,冲 洗,OC引流。 颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓,大量脓液渗出,冲洗,止血。 降低2咬合 螺红霉素 150mg×12 Sig:150mg Bid Po 替硝唑 150 mg×8 Sig:150mg Qd Po 医嘱:两日后复诊,不适随诊慢性牙周炎 12、 主诉:右下后牙牙龈起庖三月余 现病史:一年前右下后牙区反复隐痛不适,咬合时疼痛加重,伴轻度松动,三 月前发现患牙处牙龈轻度肿胀,破溃,偶有溢脓,遂来我院求治。 检查:5 颌面中央有一个圆形黑环,中央有一黑色小点,无明显探痛,叩诊(+,),冷热诊均无反应,患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出。 拍片示:牙根较短,根尖暗影,根尖孔呈喇叭口状 诊断:5畸形中央尖,慢性根尖周炎 治疗计划:根尖诱导成形术,RCT 处理:5开髓,拔髓,不成形,通根,荡洗,干燥,根管内封Ca(OH)2糊剂, 磷酸锌水门丁暂封。 拍片示:5根管内充满高密度物。 嘱:1月后复诊 Jan 27, 2010 复诊,诉无不适 检查:6ZOE暂封完整,叩诊(-),牙龈未见异常。 处理:6去ZOE,顺畅各根管,冲洗,干燥,测压充填完成,ZOE暂封。 拍片示:6各根管根充恰填 嘱:观察一周,建议全冠修复 Jan 27, 2010 复诊,诉疼痛缓解 现病史:两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理,封药后无明显不适,今来复诊。 检查:6ZOE暂封完整,裂纹未见加深,叩诊不适。 处理:6去ZOE,开髓孔无探痛,揭顶,拔髓,探及M2D2四根管,10#锉疏通各根管,测 WL:MB,19mm,ML=19mm,DB=18mm,DL=18.5mm,逐步深入法预备四根管(IAF=10#,MAF=25#),冲洗,干燥,各根管内Ca(OH)2糊剂,ZOE暂封。 13、 Jan 27, 2010 主诉:左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日 现病史:患者半年以来自感左下后牙咬物时无力,有时为一过性疼痛,偶有冷 热刺激痛, 近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重,遂来我院求治。 既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史。 检查:6 颌面可见一近远中向隐裂纹,并跃过近中边缘脊到达近中面,探裂纹未见明显裂 开,冷热诊疼痛,且持续约半分钟,咬诊疼痛,叩诊(+,),牙龈未见明显异常。 诊断:6牙隐裂,慢性牙髓炎。 治疗计划: RCT+全冠修复 处理:(1)6局麻下开髓,渗血不多,封三甲,oc球,ZOE暂封。降低咬合。 (2)建议正畸科做戴环 嘱:两周复诊,不适随诊,勿用患牙咬物。 14、 Jan 27, 2010 主诉:右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时 现病史:患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断,当时即感疼痛难 忍,遂来我院求治。 既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史 检查:2牙冠切1/3斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,叩诊(+),牙 龈未见撕裂及其他异常。 拍片示:2未见根折影像及其他异常 诊断:2冠折露髓 治疗计划:一次性RCT+桩冠修复 处理:2局麻下开髓,拔髓,较完整成形;通根,测WL=22mm;逐步后退法根 管预备(IAF=15#,MAF=30#),冲洗,干燥,牙胶尖,碧兰麻糊剂侧压充填;ZOE暂 封。调颌。 嘱:前牙勿咬硬物,观察两周后桩冠修复。 15、 Jan 27, 2010 主诉:左下后牙冷热痛一周,伴自发痛及夜间痛2天。 现病史:患者一年前左下后牙咬物偶有不适,冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左 后牙冷热刺激一过性痛,渐发展为持续性,近两日疼痛加剧,放散至左侧头面部,夜 间疼痛剧烈,不能入睡,遇冷缓解。 既往史:无特殊。 检查: 6 合面深龋洞,探(++),叩(+),龈正常,根尖相应粘膜处无红肿及压痛。6 合面AgHg充填,叩(-),龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常,6 热诊持续性痛。X片示龋洞与髓腔穿通,根尖周正常,髓腔无钙化,近中根管向远中弯曲。 诊断: 6 急性牙髓炎 治疗计划: 6 RCT后垫底充填。 治疗: 6 局麻下去腐穿髓,渗血量多,色鲜红,扩大穿髓孔,冲洗,止血,ZOE 封“三甲”+OC球,两周复诊,不适随诊。 16、 Jan 26, 2010 主 诉:左下后牙肿痛7天,伴发热3天。 现病史:患者于7天前开始感左下后牙疼痛,肿胀,吞咽疼痛。自服药物后无 效(具体用药不详),近三天感发热,无畏寒,肿胀加剧,故来我院诊治。 即往史:平素身体健康,否认肝炎,结核等传染病史。无外伤手术史 药物过敏史:无药物过敏史 检 查:左下颌角肿胀,扪痛,无波动感,左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小 的淋巴结,质软,可移动,轻度压痛,颞下颌关节无弹响,下颌骨无畸形,各大延腺 导管开口无红肿,无结石,舌体活动自如,张口中度受限,38近中阻生,游离端牙龈 覆盖,有盲袋,可探及未萌出牙齿,扣+,牙龈红肿,触痛,可见少量脓性分泌物。37 颊侧可见肿胀,冷热—,余牙无龋坏。 全身情况::体温38.c 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压15/11千帕 发育正常,营养中等,神志清楚,急性痛苦面容,自动体位,检查合作。 诊 断:38近中低位阻生并冠周炎 治疗设计:1冠周冲洗引流,局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后
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