腹腔镜手术治疗胃和小肠间质瘤

腹腔镜手术治疗胃和小肠间质瘤 腹腔镜手术治疗胃和小肠间质瘤 中华胃肠外科杂志2007年1月第lO卷第1期ChinJGastrointestSurg,January2007,Vol10,No.1 腹腔镜手术治疗胃和小肠间质瘤 胡伟国马君俊陆爱国王明亮李健文臧璐董峰郑民华 35 ? 胃肠间质瘤? 【摘要】目的评价腹腔镜手术在治疗胃和小肠间质瘤中的临床应用.方法回顾性分析 2003年12月至2006年7月间腹腔镜手术治疗33例胃和小肠间质瘤的临床资料,包括腹腔镜手 术方式,手术时间,术中失血,切口长度,术后排气时间,术后住院天数,手术并发症,术后病理和 随访情况.结果33例胃和小肠间质瘤均成功地接受了腹腔镜手术治疗,其中8例实施腹腔镜 锲型胃局部切除;8例实施腹腔镜经胃腔肿瘤外翻切除术;17例实施腹腔镜辅助下部小肠肠段切 除.手术时间(73.1~27.O)min,术中失血(19.8~14.O)?d,手术切口长度(3.3~1.1cm,术后恢复排 气时间(2.2~1.O)d,术后住院天数(8.1~2.O)d.3例患者(9.1%)术后分别出现小肠吻合口和胃腔 内渗血,经非手术治疗后痊愈.所有患者随访2.33个月未发现肿瘤复发.结论腹腔镜手术治疗 胃和小肠间质瘤是可行,安全的,而且具有创伤小,恢复快的优点. 【关键词】腹腔镜手术;胃肠间质瘤;外科手术 LaparoscopicsurgeryforgastricandsmallintestinalstromaltunlorsHUWei?guo,MAJun-ju n, LUAi-guo,WANGMing-liang,LIJiau?wen,ZANGLu,DONGR,ZHENGMin一九 M.Department of.sw,RuijinHospital,SchoolofMedicine,.s叫;YmotongUniversity,.s叫;l~nimal Invasive.sCenter,Shanghai200025,China Correspondingauthor:ZHENGMin?hua,E-mail:zmhtiger@vip.163.tom 【Abstract】 ObjectiveToevaluatelapamscopicsurgeryforgastricandsmallintestinalstromal tumom.MethodsTheclinicaldataofpatientswitIIlaparoscopicresectionofgastricandsmall intestinaltumom,admittedtoourcenterfromDec.2003toJu1.2006,wereretrospectivelyanalyzed. Thedataincludedthesurgicalprocedure,operativetime,bloodloss,lengthofincision,timeforpassage offlatus,postoperativelengthofstay,operativecomplications,pathologyandtheres~taoffollow?up. Resultslthe33patientswithgastricandsmallintestinalstromaltumomweretreatedbv laparoscopicproceduressuccessfully,including8laparoscopicgastricwedgeresections,8laparoscopic transgastrictumor-evertingresections,and17laparoscopicsegmentalresectionsofsmallintestine.The meanoperativetimewas(73.1~27.0)min,themeanbloodlossWas(19.8~14.0)ml,themean len~hofincisionWas(3.3~1.1)cm,themeantimeforpassageofflatusWas(2.2~1.0)dandthe postoperativelengthofstaywas(8.1? 2.0)d.Thebleedingofintestinalanastomosisandgastricmucosa occuredon3patients(9.1%),whowerehealedwithconservativetherapy.Norecurrencewasfound during2-33monthsfollow?up.ConclusionLaparoscopicsurgeryisaneffective,safe,lessinvasive procedurefortreatmentofgastricandsmallintestinalstromaltumom. 【Keywords】Laparoscopy;Gastrointestinalstromaltumor;Surgicalprocedures.operatives 胃肠间质肿瘤(gastrointestinalstromaltumors, GIST)是一种胃肠道非上皮源性的间质肿瘤.美国 的年发生率为10,20例/100万人[--.上海地区为 l1例/100万,其中大部分位于胃(52%,58%)和 作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海微刨外科临床医学中心 通讯作者:郑民华,E-mail:zmhtiger@vip.163.corn 小肠(25%,35%)[2-4].目前,手术仍是治疗GIST的 主要手段,针对绝大多数GIST非浸润性生长和极 少淋巴转移的临床特点,局部切除术成为了首选 的手术方式.与此同时,腹腔镜技术又以其创伤 小,恢复快,疗效佳等优势自然在治疗GIST方面 成为外科学界当今关注的热点.现回顾性总结自 2003年12月以来腹腔镜手术治疗33例胃和小肠 间质瘤的临床经验. 中华胃肠外科杂志2007年1月第10卷第1期in塑堕!璺垡!翌!!!:! 资料与方法 一 , 一 般资料 2003年12月至2006年7月间,在上海微创 外科临床医学中心腹腔镜手术治疗的33例胃和 小肠间质瘤病例中,胃间质瘤16例,空回肠间质 瘤17例;男性20例,女性13例,平均年龄57 (23,8o)岁.从首发症状到手术治疗的平均病程为 24个月(1个月至10年).21例(63.6%)以消化道 出血伴贫血为主要症状;11例(33.3%)的主要症 状是中上腹痛,不适,饱胀;1例(3.0%)以腹部肿 块来就诊.16例胃间质瘤全部接受胃镜和超声胃 镜检查,其中2例位于贲门,8例位于胃底,6例位 于胃体:17例小肠间质瘤全部接受双气囊小肠镜 (EN450P5/20,FujinonInc,Saitama,Japan)检查并 结合螺旋CT(GE,LightSpeed16)诊断,其中6例 位于空肠,11例位于回肠. 二,腹腔镜手术方法 所有腹腔镜手术均在全身麻醉下进行. 1.腹腔镜下胃局部切除术:患者采取头低盆 高,两腿分开仰卧位,术者站于患者两腿中间,助 手位于患者左右两侧.在脐孔穿刺建立气腹(15 mmHg)后,置入10mm穿刺锥作为观察孔,左腋 前线平脐上2cm水平置入10mm穿刺锥作为主 操作孔,相应右侧位置置入5mm穿刺锥和无损 伤肠钳,右腋前线肋缘下2cm置入5mm穿刺锥 牵拉暴露肝脏.应用30.腹腔镜依次探查肝脏,胆 囊,胃,十二指肠,脾脏,大小网膜,结直肠,盆腔 等,根据探查的结果决定腹腔镜胃局部切除手术 方法:(1)若肿瘤突出浆膜外且位于胃体,胃底的 前壁,大弯侧,小弯侧,则选择腹腔镜胃锲形切除 术(1aparoscopicwedgeresection,LWR)(图1a).即 通过术中胃镜定位下协助明确肿瘤位置和边界. 在确保充分的手术切缘前提下直接应用线型切割 吻合器作局部胃锲形切除.(2)若肿瘤向黏膜面突 出为主且位于贲门或胃后壁,则采用腹腔镜经胃 腔肿瘤外翻切除术(1aparoscopictransgastrictumor— evertingresection,LTGTER)(图lb).即先用超声 刀打开胃前壁,将肿瘤翻出胃腔外后,应用线型切 割吻合器作黏膜下胃局部切除,然后腹腔镜下缝 合胃前壁切口.肿瘤标本根据其大小通过扩大主 操作孔切口在塑料袋保护下取出. 2.腹腔镜辅助下小肠肠段切除术:患者采取 仰卧位,术者位于患者右侧,助手位于患者左侧. 脐孔穿刺建立气腹并置入10nlln穿刺锥为主观 察孔.脐孔与剑突中点和右中腹各置入5nlnl穿 刺锥为操作孔.用无损伤肠钳自曲氏韧带探查小 肠至盲肠.同时在腹腔镜直视下锐性分离小肠周 围的粘连.根据肿瘤的大小,在上腹正中线作相应 小切口,将病变的小肠段提出腹壁外,作局部小肠 肠段切除和吻合.手术结束前再次建立气腹,在腹 腔镜下检查确认肠段血运和吻合口情况(图1c, d). 三,术后病理诊断和肿瘤分级 所有肿瘤标本都进行福尔马林固定后.经苏 木精一伊红和免疫组织化学(免疫组化)染色,GIST 病理诊断标准是肿瘤细胞形态为梭形细胞或上皮 样细胞或两者混合,结合免疫组织化学CD117, CD34,Desmin,S一100,SMA等诊断和鉴别.GIST肿 瘤恶性程度分为极低度风险,低度风险,中度风险 和高度风险4级[引. 结果 全组GIST患者都成功地接受了腹腔镜手术 治疗,无中转开腹手术.16例胃间质瘤中,8例实 施腹腔镜锲型胃局部切除,8例实施腹腔镜经胃 腔肿瘤外翻切除术;17例小肠间质瘤全部实施腹 腔镜辅助下局部小肠肠段和相应系膜切除;切除 肿瘤大小为(3.3?1.3)cm(1.5-5.0cm).手术时间 (73.1~27.0)min(25—150min),术中失血(19.8? 14.0)ml(5-50m1),手术切口长度(3.3~1.1cm (1,5cm),术后恢复排气时间(2.2~1.O)d(1—5d), 术后住院天数(8.1?2.0)d(5—13d). 术后病理检查,肿瘤细胞形态均为梭形细胞 或上皮样细胞或两者混合,免疫组化检测CD117, CD34,SMA,Desmin,S一100阳性率分别为100%, 69.7%,30.3%,3.0%和15.2%.8例(24.2%)GIST 为极低度恶性,17例(51.5%)低度恶性,8例 (24.2%)为中度恶性. 33例患者术后均获得门诊随访,随访时间2— 33个月未发现肿瘤复发.3例(9.1%)术后出现并 发症,其中1例为小肠间质瘤患者术后21d出现 消化道出血,再次小肠镜检查诊断为吻合口糜烂出 血,经非手术治疗后痊愈;另外2例为胃间质瘤患 者,在接受LTGTER手术后,出现胃腔内渗血.应 用冰氯化钠溶液和去甲肾上腺素胃管冲洗后痊愈. 目n蝇搛II1Im—JI_】]匝?位W『?,』 目IJ啊?自姐挺HfmR…# 恒腔镜手术7ff疗【I,T的外科州 似(I的生物学特.腹腔镜手术治疗必 须氆循下州外事}rjllj:(I)檠【埭'(t?nhl-uJJ 州.m-dtl,等精疗的2?I】t,Ir病洲巾完全 除肿蝴者5午生行车却54%_t1位生期为 个爿.1町不完【川缘川肯巾位卟存州仪22 门此叫,完祭}j=忡嚼是lJ能淆I趣(;TST的 前提条什,咀足腹腔镜_f术清疔…sI的壁水要 求(2接触原则:所有s1址一种恶胜潜 能的消化遵刖商在腹谴探盘叫世陔选择 尢损亿腑fl}轻制j央胃小腼.避免接器力 抓持或钳炙Jl'I瘤而造成肿瘤破裂和腹腔内肿瘤播 敞特1]lh蠕提卅愎脏圳,叫.J世川I朔料龚fi. 避鲍肿H?I1种植(3)}玎除啄刚:…于 【,JsI呈外生膨胀H:而非蚋:渑浸润性牛长.而搬 少琳巴』盈径转移外利手术吼,仃缘闭r的 J而滞切障术即司丛到手术7青疗呐目的啊'镜下 局5}刀际求出陵是治疗胃f?小肠l司质痈的阿选水 式 一腹崆镜f术治疗"it,T的适应?和术? M?Iizuki等nII^H.J度腔镜f水清GISI 的肿蝌大小下能趔吐5?iii.目为太大的忡省会造 成愎脏镜手术抓持刊衅.甚军导致肿瘤破裂…J卫 背肿精顾91『不是,锋和Ti…等 910认为,只篮操们r轻柔绑教,必受叫结台于』功技 术痛破裂和播敞是完可避免的:他们 分圳刊7.0,J】5n口肿瘤贸施膜腔镜局音l5 陈术.从术H』观过肿瘤破裂我fI人为肿瘤的凡 小坪小影响喧腔镜清疗GINT的适应.然k大 的忡镩籍拦延长愎音1I伽ijf能取…体外.选样会 失』?腹腔镜微刨下术优钟陶此.腹腔镜手术治疗 ?sI迕是小J5?-的肿痫宜 麻川切割吻合器(FNIlIl—IJlA1对位于胃底,胃 几弯小巧或胃前壁的1】l?寅拖llI{可凡大缩 短手术时?,lH操怍置【【f靠:埘J. 啦近疆门戈I.J的l;IST,I:llJ麻选抒I.TI;'rER. LmR需要州尢弯胃,J,弯LI硬进行 充分均手水,,离圯其时食倚结部的(;IST 可"避免术旨消化道接i址iTG1E_{必 须在愎镜下}刀"咖fi"科帆壁这不仅增儿n了 手术操作的难度和时l1I』l币12容埸州术赫 噍切绿出血的并发癖,盹们宜施的8俐 I1(l巾就有2例?;I术后四种脱…山"外, 叫J.毒部的罂主张采用腹腔镜下远端 中华胃肠外科杂志2007年1月第10卷第1期』G舳inl竺!!!!!!:! 胃大部切除["】. 腹腔镜小肠间质瘤的手术方式分完全腹腔镜 下和腹腔镜辅助下小肠肠段切除,两者的区别是 在腹腔内,还是在体外完成小肠肠段切除与消化 道重建.由于小肠肿瘤标本最终还是需要通过扩 大切口后取出,因此,我们采取腹腔镜辅助下小 肠切除术,先用腹腔镜对病变肠段进行精确定 位.再根据肿瘤大小作相应的腹部小切口,将病 变肠段拖出至腹腔外实施肠段切除与肠管的吻 合,这样既遵循传统手术原则和步骤,又避免了 传统开腹手术创伤.同时还大大节约了手术时间 和费用. 三,腹腔镜手术治疗胃肠间质瘤的评价 近年来,最多的关于腹腔镜手术治疗胃和小 肠间质瘤的病例报道是Nguyen等["】的43例回顾 性临床研究,其手术平均时间143(46—336)min,术 中出血5O(20,xooo)~,住院天数4(1—50)d,有2 例分别因合并结肠癌和腹腔脓肿而中转开腹手 术,术后并发症发生率为9%.我们实施的胃和小 肠间质瘤手术33例均在腹腔镜下完成,平均手术 时间73min,平均术中失血约20rnl,平均切口长 度3.3cm,术后平均恢复排气时间2.2d,术后平 均住院天数8d.Mat~ews等[14】还将腹腔镜与开腹 手术治疗胃间质肿瘤进行了临床对照研究,结果 在肿瘤大小,手术时间,术中失血量,术后并发症 方面差异均无统计学意义;但由于腹腔镜手术创 伤小,术后疼痛轻,胃肠道功能恢复快.因而术后 住院时间明显缩短.Ehrmantraut等[】的临床研究 也证实腹腔镜胃和小肠手术在确保手术安全,可 行的前提下.具有创伤小,术后恢复快的优势. GIST是一种恶性潜能的消化道肿瘤.传统开 腹手术切除后5年生存率仅为40%,55%t6,91.目 前有关腹腔镜手术治疗GIST的临床研究大多都 局限于手术的安全性,可行性,微创性,尚缺乏对 其远期疗效的评价.本组33例胃和小肠间质瘤术 后短期疗效令人满意.但其长期生存和肿瘤复发 情况仍有待我们进一步随访.用大宗样本的前瞻 性对照研究来评价腹腔镜手术治疗胃和小肠间质 瘤是我们今后努力的方向. 参考文献 lCorlessC,FletcherJ,HeinrichM.Biologyofgastrointestinal stromaltumouis.JClinOncol,2004,22:318-325. 2上海市肿瘤研究所流行病学研究室.1997年上海市区恶性 肿瘤发病率.肿瘤,2000.20:158—160. 3PidhoreekyI,CheneyRT,KraybillWG,eta1.Gastrointestinal stromaltumors:Currentdiagnosis,biologicbehavior,and management.AnnSurgOncol,2000,7:705—712. 4BucherP,EggerJF,GervasP,eta1.Anauditofsurgical managementofgastrointestinalstromaltumours(GIST).EurJ SurgOncol,2006,32:310-314. 5FletcherCD,BermenJJ.CodessCeta1.Diagnosisof gastrointestinalstromaltumors:aconsensusapproach.Humman Pathol,2002,33:459-463. 6DeMatteoRP,LewisJJ,LeungD,eta1.Twohundred gastrointestinalstromaltumors:recurrencepatternsand prognosticfactorsforsurviva1.AnnSurg,2000,231:51—58. 7SoedaJ,SekkaT,I~gawaS,eta1.Acaseofprimary smallintestinalcancerdiagnosedbylaparoscopy.TokaiJExp CllnMed,2004,29:159-162. 8FelsherJ,BredskyJ,BredyF.Laparoscopic8nlanbowel resectionofmetastaticpulmonarycarcinosarcoma.J LaparoendoscAdvSurgTechA,2003,13:397-400. 9JoensuuH,FletcherC,DimitrijevicS,eta1.Managementof malignantgastrointestinalstromaltumors.LancetOncol,2002, 3:655-664. 10MoehizukiY,KederaY,FujiwaraM,eta1.Laparoscopic wedgeresection, forgastrointestinalstromaltumorsofthe stomach:initialexperience.SurgToday,2006,36:341—347. 11NguyenSQ,DivinoCM,WangJL,eta1.Laparoseopic managementofgastrointestinalstromaltumors.StagEndosc, 2006,2O:713—716. 12YanoH,KilnmY,1wasawaT,eta1.Hand—assisted laparoscopicsurgeryforalargegastrointestinalstromaltumor ofthestomach.GastricCancer,2005,8:186-192. 13MorinagaN,SanoA,KatayamaK,eta1.Laparescopic transgastrictumor—evertingresectionofthegastricsubmucosal tumorlocatedseal"thees0phag0gastricjunction.SurgLaperesc End0scPercutanTech,2004,14:344—348. 14MatthewsBD,WalshRM,KercherKW,eta1.Laparoscopic VSopenresectionofgas~cstromaltumors.SurgEndosc, 2002,16:803—807. 15EhrmantrantW.SardiA.Lapareseopy—assistedsmaUbowel resection.AmStag,1997,63:996—1001. (收稿日期:2006.10.26)