血压测量方法的多中心对照研究

血压测量的多中心对照研究 血压测量方法的多中心对照研究 吕卓人1，薛小临1，石志红1, 吕元吉2, 王玉茹3，徐金凤3，翟大玲3, 胡申江4，苏 群4, 林 明5，蔡洪斌5，黄永升5, 黄达梅6，张锦明6 1西安交通大学第一医院 710061, 2山西医科大学第一医院 3南京医科大学第一附属医院, 4浙江大学医学院附属第一医院 5福建医科大学附属第一医院, 6贵阳医学院诊断学教学组 在临床上，血压的测量有不少模糊的认识。袖带加压法的舒张压以Korotkoff分期法第四期(变调)还是第五期(消失)更可靠，至于舒张压‎‎的计算方法国内外不同的教科书或文献的描述也有差异，包括卫生部诊断学教学咨询委员会推荐的血压测量方法与中国高血压防治指南介绍的方法也不完全相同，往往使临床医生或医学生无所适从。本研究拟采用多中心、前瞻性、大样本、对照试验的方式，通过与直接测压法的比较，以获得较为可靠的国人证据，向全国推广准确的血压测量方法。 一、对象和方法 1(观察对象 选择需进行冠状动脉造影、心脏电生理检查等心脏介入性诊治的成人，性别不限，排除主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、周围血管病、主动脉瓣关闭不全、血压波动过大、休克等可能影响血压测量者和因病情危重而不易作为观察者。6个中心分别收集47,68例，共计332例，其中完全按课进行，资料完整的有169例， 65岁以上(含65岁)65例，65岁以下104例。 2(血压测量 (1)袖带加压法(简称袖带法):被检者平卧在检查床上，休息5 ~ 10分钟以上。 先打开血压计开关，检查水银柱液面是否与0点平齐。使被检者右上肢裸露，伸直并外展约45? ，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2,3cm, 袖带不紧不松，一般以能伸进1指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动脉上，并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气，待动脉搏动消失，再升高20,30mmHg。然后缓缓放气，使水银柱每秒2mm速度缓慢下降。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压;水银柱继续下降至声音突然变低沉(Korotkoff第四期)，直至消失(Korotkoff第五期)。按上述要求连续测定右肱动脉处袖带血压5次，每次间隔1分钟。记录每次测得的收缩压、Korotkoff第四期和第五期的数值。 (2)直接测量法(简称直接法):将导管送入升主动脉，导管末端经换能器外接压力计，自动显示血压数值。记录同步测定的主动脉压(与袖带加压法测血压同步)，共5个收缩压和舒张压数值。 (3)质量控制:?袖带加压法血压测量采用汞柱式血压计，经计量局校准和审核，并固定血压计。固定专人测量，研究前经培训合格后方可参与工作。?直接测量法血压测量必须按操作规程进行，测压前必须校准0点，由熟练操作者测压，并固定专人。按要求同步测压并即刻填入表内。?严格按要求填写表格，并签名。如有涂改，须签字和署上日期。 3(数据处理 所得数据输入计算机并建立数据库，应用SPSS软件包进行统计分析。数据采用均数?差(x ?s)表示，组间比较按配对资料t检验处理。p<0.05为统计学有显著性差异。 二、结果 1(收缩压的比较(表1和图1) 表1 收缩压测量值的比较(x ?s)(mmHg) 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 袖带加压法 136.3?21.8 137.0?23.8 136.1?23.2 135.8?21.1 135.9?21.7 直接测量法 144.6?23.5 144.6?21.4 142.2?21.1 140.7?22.3 141.1?23.2 p值 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 从第一到第五次测量收缩压，袖带法均显著低于直接法所测得的数据4.9~8.3mmHg, 平均 6.4mmHg(p<0.0001)，但相关性较好(r = 0.863)。袖带法测量值在第一次至第五次间无明显 差异，而直接法的测量值从第一至第五次有逐渐下降的趋势，第一次(p<0.004)、二次(p<0.015) 测量值较高，第三、四、第五次趋于平稳。 2(舒张压的比较(表2和图2) 表2 舒张压测量值的比较(x ?s)(mmHg) 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 袖带法(第四期) 88.8?11.0 89.0?10.9 88.8?11.5 89.0?11.2 89.0?11.7 袖带法(第五期) 78.4?11.8 78.5?11.4 78.8?11.9 78.8?11.8 78.8?11.5 直接测量法 81.7?10.6 80.8?10.8 80.2?10.7 79.8?11.1 80.2?10.8 直接法与第四期p值 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 直接法与第五期p值 <0.0001 0.004 0.073 0.221 0.056 从第一到第五次测量舒张压，袖带法Korotkoff第四期显著高于直接法所测得的数据 7.1~9.2mmHg, 平均8.4mmHg(p<0.0001)，相关系数r = 0.507。袖带法Korotkoff第五期测 量值低于直接法1.0~3.3mmHg，平均1.9mmHg(p,0.181)，相关系数r = 0.713，高于第四 与直接法所得数据的相关性。第三至第五次的测量值两法间无差异(p>0.05)。袖带法Korotkoff期 第四、五期在第一次至第五次间均无明显差异，而直接法舒张压测量值第一、第二次较高 (p<0.05)。 3(血压与年龄的关系(表3、4) 表3 老年(?65岁)与中青收缩压测量值的比较(x ?s)(mmHg) 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 ?65岁袖带法 143.4?26.0 144.0?26.4 141.7?25.2 141.7?24.5 141.5?26.5 直接法 153.0?26.9 151.7?26.3 149.5?27.8 148.3?25.5 149.3?27.6 p值 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <65岁袖带法 134.1?19.5 134.5?19.2 134.4?19.4 133.8?19.1 134.1?19.2 直接法 142.0?26.9 139.9?22.2 139.9?21.2 138.4?20.8 138.4?21.2 p值 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 老年人(?65岁)收缩压高于中青年(p<0.0001)，袖带法和直接法测得的数据分别 为7.3~9.5mmHg(平均8.3mmHg)和9.6~11.8mmHg(平均10.6mmHg)。老年人(?65岁) 收缩压袖带法测得的数据低于直接法6.3~9.6mmHg(平均7.6mmHg);中青年收缩压袖带法测 得的数据低于直接法4.3~5.9mmHg(平均5.1mmHg)。 表4 老年(?65岁)、中青年舒张压测量值的比较(x ?s)(mmHg) 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 ?65岁袖带法第四期 84.2?9.2 84.1?9.0 82.4?8.7 83.9?9.5 82.3?9.7 直接法 79.3?9.6 78.0?8.9 77.1?9.3 77.7?9.4 78.4?9.8 p值 0.002 <0.0001 0.002 <0.0001 0.016 <65岁袖带法第四期 90.0?10.9 90.5?11.0 90.7?11.4 90.4?11.0 91.0?11.3 直接法 82.6?11.0 81.7?11.5 81.2?11.3 80.7?11.8 80.7?11.3 p值 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 ?65岁袖带法第五期 73.0?10.2 72.6?10.9 71.8?9.7 72.6?10.4 72.0?9.5 p值(与直接法比) <0.0001 0.004 0.003 0.004 <0.0001 <65岁袖带法第五期 79.7?11.6 80.1?11.0 80.8?11.5 80.4?11.3 80.7?11.3 p值(与直接法比) 0.006 0.074 0.068 0.776 0.961 老年人(?65岁)舒张压低于中青年(p<0.0001)，袖带法Korotkoff第四期、第五期和直接法测得的数据分别为5.8~8.7mmHg(平均7.1mmHg)、6.7~9.0mmHg(平均7.9mmHg)和2.3~4.2mmHg(平均3.3mmHg)。老年人(?65岁)舒张压袖带法Korotkoff第四期测得的数据高于直接法3.9~6.2mmHg(平均5.3mmHg)(p<0.05);舒张压袖带法Korotkoff第五期测得的数据低于直接法5.1~6.4mmHg(平均5.7mmHg)(p<0.005)。中青年舒张压袖带法Korotkoff第四期测得的数据高于直接法7.4~10.3mmHg(平均9.1mmHg)(p<0.0001);舒张压袖带法Korotkoff第五期测得的数据低于直接法0~2.9mmHg(平均1.0mmHg)，除第一次外，均无显著性差异。 三、讨论 准确地测量血压极其重要，血压不仅是4个生命体征之一，而且血压升高是心脑血管病的主要危险，特别是合并糖尿病、异常脂蛋白血症、吸烟等危险因素时。尽早检测到升高的血压，并予以正确的治疗，可避免靶器官的损害或降低心脑血管病的发生率和死亡率，改善生活质量。已有大型临床试验证明，收缩压下降10~14mmHg和舒张压降低5~6mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，人群总的心血管事件减少1/3。何况多种临床试验，尤其是血压干预研究中获得准确的血压参数更为重要。 然而，有关血压测量方法的介绍不一致而且不够明确，缺乏建立在科学设计基础上临床试验的证据。下表收集了近年来国内外教科书或专业书籍中关于血压测量的方法，以作比较。 表5 血压测量方法的比较 教科书或专著 收缩压 舒张压 读数的记录 诊断学(第5版)[1] Korotkoff第一期 第五期临床诊断学 Korotkoff第一期 第五期 同样方法测血压二次，取检测值低者为血压值。(七年制)[2] 重复测量血压时应将气袖完全放气2~3分钟。当第四期持续>20mmHg时，应分别记录变音和声音消失时的汞柱数值，如160/90/68mmHg;若仅有变音而无声音消失时，以变音为舒张压，记录为110/75~0mmHg。中国高血压防治 Korotkoff第一期 第五期 儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全指南(试行本)[3] 或柯氏音不消失者，以变音定为舒张压。 相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。 2次测量的收缩压或舒张压相差>5mmHg, 2分钟后再测，然后取3次读数的平均值。Current Diagnosis and Korotkoff第一期 第五期 取2次读数的平均值Treatment in Cardiology[4]DeGowin?s Diagnostic Korotkoff第一期 第五期 记录搏动音、变音和声音消失的3个读数，如Examination[5] 130/80/75mmHg。Pocket Guide to Korotkoff第一期 第五期 如果变音一直不消失，同时记录第一、四、五期，Physical Diagnosis[6] 如130/75/0。Heart Disease, a Korotkoff第一期 第五期 严重的主动脉瓣关闭不全Korotkoff第四期更接Textbook of 近动脉内舒张压，当第四期与第五期>10mmHg，Cardiovascular Medicine[7] 应同时记录第一、四、五期，如142/54/10mmHg。Clinical Korotkoff第一期 第四期 Korotkoff第四期更接近于舒张压，第五期在不同Examination[8] 测量者间的重复性较好。Mosby?s Guide to Korotkoff第一期 第五期 Korotkoff第四期更接近于动脉内舒张压。美国心Physical Examination[9] 脏学会建议记录3个读数，如110/76/68; 若只记录2个读数，则记录第一期和第五期，如110/68。Evidence-based Korotkoff第一期 第五期 记录至少间隔30秒的2次读数，取平均值。Hypertension[10] 美国高血压学会建议如果2次读数相差>5mmHg,达稳定水平后再测第三次。 以升主动脉内血压水平作为“金指标”，本研究显示:临床上常用的袖带加压法在卧位条件下，测得的收缩压高出6.4mmHg(p<0.0001)，但相关性良好(r = 0.863)，提示袖带加压法可作为评估动脉内收缩压的方法;舒张压Korotkoff第四期高出8.4mmHg(p<0.0001);第五期与直接法测量值十分接近，平均低1.9mmHg，统计学上无显著性差异(p,0.181)，提示Korotkoff第五期作为舒张压较第四期准确。以往曾有一些文献报道间接法测血压和动脉内血压的比较[11-13]，但结果差异较大，可能与样本小(16~30例)、采用不同动脉段的血压及其他影响因素有关。本研究采用多中心、前瞻性、大样本、对照试验的方法，通过与直接测量主动脉压的比较，获得的证据较为可靠。 本研究对老年(?65岁)于中青年的血压测量对照结果显示，老年人的血压特点为收缩压较高，舒张压较低，即脉压增大(p<0.0001)。在中青年中袖带加压法测得的舒张压Korotkoff第五期与直接测得的主动脉内舒张压几乎重合。但是在老年人中就不同，Korotkoff第五期的数据明显低于主动脉内舒张压(p<0.005)，其准确性欠佳，为动脉壁硬化所致。因此，临床上用袖带加压法评估老年人舒张压时宜同时参考Korotkoff第四期和第五期的读数。 至于血压读数的记录国内外教科书和有关专著介绍的方法有差异(见表5)，准确测量血压应指稳定状态的血压水平。为此，本研究观察了安静状态下(卧位10分钟以上)，每间隔1分钟测量1次血压，共5次袖带加压法和直接测量法的血压值。结果显示袖带法无论是收缩压还是舒张压，Korotkoff第四期还是第五期，在第一至第五次测量间均无明显差异;然而直接法的测量值第一、第二次较高，并具有统计学意义，即重复测量数次中的最低值更接近直接法测得的血压值。因此，为能获取准确、可靠的血压值，建议血压读数记录的方法统一为:测血压时听到的第一个搏动声为收缩压，水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，一般声音消(第失时的读数五期)为舒张压。间歇1分钟左右，以同样的方法重复1次，如果两次测量的收缩压或舒张压相差>5mmHg, 2分钟后再测，取最低值而不是美国心脏学会或中国高血压防治指南推荐的平均值为血压值。老年人、儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或Korotkoff音不消失者，以变音(第四期)定为舒张压，同时记录第一、四、五期3个读数，如142/54/10mmHg。 参考文献 1( 陈文彬. 诊断学(全国高等医药院校教材)，第五版，北京:人民卫生出版社，2001，143-144 2( 欧阳钦，吕卓人. 临床诊断学(全国高等医药院校七年制教材)，北京:人民卫生出版社，2001，90-91 3( 中国高血压防治指南起草委员会. 中国高血压防治指南(试行本1999年10月)，14-15 4( Michael H. Crawford. (ed.): Current Diagnosis and Treatment in Cardiology. East Norwalk: Appleton & Lange, 1995, 164-165 5( Richard L. Degowin, Donald D. Brown. (ed.): Degowin?s Diagnostic Examination. 7th ed. McGraw-Hill Companies, Inc., 2000, 419-421 6( Janice L. Willms, Henry Schneiderman. (ed.): Physical Diagnosis. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, 39-40 7( Eugene Braunwald. (ed.): Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed., Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1997, 20 8( Owen Epstein, et al. (ed.): Clinical examination. 2nd, St. Louis: Mosby, Inc., 1997, 152-154 9( Henry M. Seidel, et al. (ed.): Mosby’sGuide to Physical Examination. 4th ed., St. Louis: Mosby, Inc., 1999, 453-454 10( Cynthia D. Mulrow. (ed): Evidence-based Hypertension, London: BMJ Books, 2001, 12-13, 18-19 11( Ellis PJ, Marshall E, Eliss SJ. Which blood pressure? Lancent 1988;ii;902-903 12( O’Brien E, Mee F, AtkinsN, et al. Inaccuracy of the Hawksley random zero sphygmomanometer. 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