北京地区医疗机构门急诊病历手册

北京地区医疗机构门急诊病历手册 附件1: 北京地区医疗机构门急诊病历手册 书写内容及要求 一、一般项目:患者姓名、性别、出生年月、就诊医院、科别、就诊日期和时间。 二、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊需要须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、入院初步诊断、处置意见和医师签名。 ,一,体格检查:根据病情需要测体温,T,、脉搏,P,、血压,Bp,及一般情况、心、肺、胸、腹、脊柱、四肢、专科情况。重点书写与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。 ,二,初步诊断:诊断明确的要写明疾病的全称～诊断须用中文书写～英文诊断要有中文对照,如诊断为“××待查”～须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。 ,三,处置:记录检查项目及治疗措施,药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量,有创检查须签署知情同意书,操作要有记录,重要病情要有交代病情的记录,开据诊断证明及休假证明时应记录在案。 ,四,医师签全名且清晰可辨。必须有上级医师签名时～ 应在医师签名左上方“/”签有上级医师签名。 三、化验检查单粘贴要求 ,一,检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴。 ,二,粘贴单头内容包括:患者姓名、性别、年龄。 ,三,检查报告单应叠瓦式粘贴～每张报告单页眉间隔0.5?。 ,四,在检查报告单的最上方标出检查日期和项目。如为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”。 ,五,检查报告单的粘贴必须整齐～不得超出粘贴页的边缘。 四、复诊与初诊的门诊病历书写要求一致～可以省略既往史～单纯取药的门诊病历可省略病史及体格检查。 附件2: 《北京地区医疗机构门急诊病历手册》 印刷质量要求 一、印刷规格 《北京地区医疗机构门急诊病历手册》成品尺寸203?138mm～左侧骑马钉装订。封皮双面均为四色印刷～包括封面、封页,封二、封三,、封底,内心为单黑印刷～包括病历记录页34页码和化验检查粘贴页6页码。 二、质量要求 ,一,纸张的要求 1.封面、封页、封底纸张的要求 157克特级双面铜板纸类产品控制标准如下: 厚度?139 微米、白度?88,%,、粗糙度0.8 微米、挺度10、光泽度?82%、不透明度?98%。 2.病历记录页和化验检查粘贴页纸张的要求 70克胶版纸类产品控制标准如下: 定量70?3.5 g/?、厚度?85微米、平滑度,别克法、正反面均,?35Sec/10cc、正反平滑差?35.0%、白度?98%、抗张强度?平板纸29.0/卷筒纸,纵向,39.0 N.m/g、水分4.0-8.6g/?、吸水性能30.0?10.0g/?、横向耐折度?15 次、印刷表面强度(正反面均)?1.0 ,/S、横向伸缩率?3.5%、不透明度?84%、横幅定量差?6%。 ,二,印制质量的要求 1.成品不能缺页～页码要正确, 2.成品颜色与样本不可有色差, 3.装订不能缺钉, 4.印刷字迹清楚～不脱色、不脱墨～不丢项, 5.成品尺寸公差?1.5mm。 ,三,包装的要求 对合格产品要本着便于搬运、保护印刷品不受损坏的基本要求～全封闭包装后进行存储或配送。 三、成品样本备案 定点印刷配送企业将《北京地区医疗机构门急诊病历手册》每版成品样本报市卫生局备案。 附件3: 《北京地区医疗机构门急诊病历手册》订购 表 单位盖章: 订送 购医疗机货联系订购数送货地址 电话 日构名称 时人 ,本, 期 间