腺样体肥大临床路径

腺样体肥大临床路径 ,2011年版, 一、腺样体肥大临床路径住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为腺样体肥大,ICD-10:J35.2,。 行腺样体切除手术(ICD-9-CM-3:28.6)。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南,耳鼻喉科分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,、《临床技术操作规范,耳鼻喉科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,。 1.症状:鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾、耳闷、听力下降。 2.体征:腺样体肥大～可伴有鼓室积液, 严重者可出现腺样体面容。 3.影像学或纤维鼻咽镜检查:提示腺样体肥大。 ,三,治疗的选择。 根据《临床诊疗指南,耳鼻喉科分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,、《临床技术操作规范,耳鼻喉科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,。 行腺样体切除术。 ,四,标准住院日?5天。 ,五,进入路径标准。 1 1.第一诊断必须符合ICD-10:J35.2腺样体肥大疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备?2天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规; ,2,肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能; ,3,感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,; ,4,胸片、心电图。 2.根据患者情况可选择的检查项目: ,1,内镜检查, ,2,PSG检查, ,3,听力学检查: 电测听、声导抗、ASSR等, ,4,鼻咽侧位X线摄片、鼻腔鼻窦CT。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,合理选用抗菌药物。 ,八,手术日为入院3天内。 1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。 2.手术方式:见治疗方案的选择。 2 3.标本送病理检查。 ,九,术后住院恢复?3天。 1.根据患者的情况确定复查的检查项目。 2.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫 医发〔2004〕285号,合理选用抗菌药物,酌情使用止血药～局部黏膜血管收缩剂和/或粘液促排剂,可用含漱液漱口。 ,十,出院标准。 1.一般情况良好～局部无感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症。 ,十一,变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症～需进行相关诊断和治疗等～ 导致住院时间延长～治疗费用增加。 2.出现手术并发症～需进一步诊断和治疗～导致住院 时间延长～治疗费用增加。 3 二、腺样体肥大临床路径表单 适用对象:第一诊断为腺样体肥大(ICD-10:J35.2) 行腺样体切除术(ICD-9-CM-3:28.6) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?5天 住院第1–2天 日期 住院第1天 (术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 主 ? 完成病历书写 ? 完成术前检查与术前评估 要 ? 上级医师查房及术前评估 ? 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手 诊 ? 初步确定手术方式和日期 术方案 疗 ? 完成必要的相关科室会诊 工 ? 签署手术知情同意书，自费用品书等 作 ? 患者及家属交代围手术期 长期医嘱: 长期医嘱: ? 耳鼻咽喉科护理常规 ? 耳鼻咽喉科护理常规 ? 二/三级护理 ? 二/三级护理 重 ? 普食 ? 普食 点 临时医嘱: ? 患者既往基础用药 医 ? 血常规、尿常规 临时医嘱: 嘱 ? 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 ? 术前医嘱:明日全身麻醉或局麻下腺样体 ? 感染性疾病筛查 切除术* ? 胸片、心电图 ? 术前禁食水 ? 酌情行内镜检查 ? 术前抗菌药物 ? 酌情行PSG检查 ? 术前准备 ? 酌情行听力学检查 ? 其他特殊医嘱 ? 酌情行影像学检查 主要 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 宣教、备皮等术前准备 护理 ? 入院护理评估 ? 提醒患者明晨禁水 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 4 住院第2–3天 住院第3–4天 住院第4–5天 日期 (手术日) (术后第1天) (出院日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及主 ? 术者完成手术记录 ? 住院医师完成常规病历书写 伤口评估 要 ? 住院医师完成术后病程 ? 注意病情变化 ? 完成出院记录，出院 诊 ? 上级医师查房 ? 注意观察生命体征 ? 向患者交代出院后的注意疗 ? 向患者及家属交代病情 ? 了解患者鼻腔、鼻咽部状况 事项 工 及术后注意事项 作 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 全麻或局麻术后护理常规 ? 二级护理 ? 出院带药 ? 腺样体切除术*术后护理 ? 半流食或普食 ? 门诊随防 常规 ? 其他特殊医嘱 ? 一级护理 ? 冷流质饮食 临时医嘱: 重 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 点 医 临时医嘱: 嘱 ? 标本送病理检查 ? 酌情心电监护 ? 酌情吸氧 ? 其他特殊医嘱 ? 漱口液 主要 ? 随时观察患者病情变化 ? 随时观察患者情况 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 *:实际操作时需明确写出具体的术式 5