腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术与开腹手术的比较

腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术与开腹手术的比较 腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫 术与开腹手术的比较 医刊2011年3月第38卷5~)]ChineseJournalofPracticalMedicineMar.2011,Vo1.38,No.5 腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结 清扫术与开腹手术的比较 李宏英雷国庆祝参李元昆 【摘要】目的比较广泛子宫切除加盆腔淋巴结清除术经腹腔镜与开腹施术两种方式的,临床疗效.方法 回顾性2009年2月至2010年2月在我院行腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清除术的20例子宫颈癌患 者(腹腔镜组)的临床资料,同时随机抽取同期行同类开腹手术25例患者(开腹组)作为对照.结果腹腔镜组的 手术时间为(279?84)min,明显长于开腹组的(2124-65)rain;术中出血量(4564-218)ml,输血量(424-19)ml,术后 体温恢复正常时间(5.24-1.3)d,术后排气时间(35?16)h,住院时间(8?20)d均明显少于开腹组的(6294- 314)ml,(1484-35)ml,(6.9?2.3)d,(64?28)h,(144-5)d;切除盆腔淋巴结的数目为(20?4)枚,与开腹组的 (18?5)枚相比差异无统计学意义(P>0.05),两组间术后盆腔引流液量,拔除导尿管时间,住院费用比较差异均 无统计学意义(P>0.05).结论腹腔镜下子宫根治术加盆腔淋巴结清除术可达到同类开腹手术的彻底性,并具 有创伤小,恢复快等优点. 【关键词】宫颈癌;腹腔镜;子宫广泛切除术;淋巴结清扫术 Comparisonofextensivehysterectomypluspelviclymphadenectomyunderlaparoscopywi thlapa- rotomyLIHong—ying,LEIGuo—qing,ZHUCan,LIYuan— kun.DepartmentofObstetricsandne- cology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China 【Abstract】 ObjectiveTocomparetheclinicalefficacyoflaparoscopywithlaparotomyinradical hysteretomypluspelviclymphadenectomyincervicalcancerpatients.MethodsThisretrospectiveanal— ysisincludedtwogroups:?Twentypatientsunderwentlaparoscopy— assistedradicalhysteretomyplus pelviclymphadenectomy(1aparoscopygroup);~Twenty— fivepatientsweretreatedwithradicalhystcret— omypluspelviclymphadenect0mybylaparotomy(1aparotomygroup).Thetumorstageinthesetwogroup ofpatientswasmatched.Multipleclinicalparameterswereobservedandanalyzedstatistically.Results Comparingwiththepatientsinlaparotomygroup,thepatientsinlaparoscopygrouphadalongeroperative duration(279vs212min),lessbloodloss(456vs629m1)andlesstransfusion(42vs148m1),shorter intervalofpostoperativegastrointestinalfunctionrecovery(35vs64h),quickerreturntonormaltempera— ture(3vs5d),shorterperiodofusingantibiotics(5vs7d)andhospitalstay(8vs14d)(P< 0.01).However,therewerenosignificantdifferencesinthefollowings:pelvicdrainage(311vs 214m1),pelviclymphnodesremoved(20vs18)catheterremovaltime(13vs14d),andhospitaliza. tionexpenditure(21698vs19570yuan)betweenthetwogroups(P>0.05).ConclusionsTheeffi. cacyofradicalhysteretomypluspelviclymphadenect0mybylaparoscopyincervicalcancerpatientsis similartothatoflaparotomy.andithaslittletraumaandrapidrecovery. 【Keywords】Cervicalcancer;Laparoscopy;Extensivehysterectomy;Lymphadenectomy 腹腔镜手术(1aparoscopicoperation,LO)因其较多 的优点近些年来已在世界各地迅速推广,并逐渐被应 用于各种肿瘤患者的诊治过程,且已经取得较好的社 会和经济效果?,尤其对妇科肿瘤手术的应用也在不 断深入,国内已经有多家医院开展了此类手术,并随着 手术设备的不断更新及手术医师经的积累,妇科腹 腔镜手术已涵盖了大部分的妇科领域.现将我院经腹 DOI:10.3760/cma.j.issn.1674—4756.2011.05.023 作者单位:450014郑州大学第二附属医院妇产科 ? 57? 腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术与同类开腹手 术比较的有关临床资料总结如下. 1对象与方法 1.1研究对象:选择2009年2月至2010年2月在我 院妇科行腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清除术 的20例Ia—I1b期子宫颈癌患者(腹腔镜组),中位 年龄为47.5岁,体重中位数为56.5kg.随机选取同 期在我院妇科行同类开腹手术的宫颈癌Ia,1Ib期 患者25例,中位年龄为48.3岁,体重中位数为 ? 58?生旦箜鲞筮翅望型MedicilleMar.2011,v01.38.N0.5 57.8kg.两组在年龄及体重比较差异无统计学意义 (P>0.05),具有可比性. 1.2临床分期及病理分型:所有人选病例均经宫颈活 检诊断为宫颈癌,按照2000年国际妇产科联盟(FI— GO)分期,腹腔镜组中子宫颈癌Ia期4例,Ib 期6例,IIa期7例,11b期3例;子宫颈鳞状细胞癌l6 例,子宫颈腺癌4例.开腹组子宫颈癌Ia期5例, Ib期7例,11a期8例,11b期5例;子宫颈鳞状细胞 癌18例,子宫颈腺癌7例. 1.3术前处理:腹腔镜组中有6例,开腹组有7例因 局部肿瘤直径>14cm而行术前化疗,采用卡铂联合博 莱霉素超选择动脉灌注化疗1,2次,肿瘤体积均缩小 50%以上后施术. 1.4手术方式:?开腹组:麻醉均采用气管插管全麻, 手术步骤以及术后处理管理同参考文献[2].?腹腔镜 组:所有患者均行广泛子宫全切术及盆腔淋巴结清扫 术,3例加行腹主动脉旁淋巴结清除术,7例较年轻的宫 颈癌患者将双侧卵巢保留并缝合固定在双侧髂窝上方 的侧腹膜上,同时注意卵巢的色泽,避免卵巢血管扭转. 1.5手术步骤:全部采用气管内插管全麻.取头低臀 高膀胱截石位,常规消毒铺巾后留置尿管,安放举宫 杯,气腹针穿刺成功后注入CO气体至腹腔内压力达 到15millHg(1mmHg:0.133kPa),由原穿刺口刺入 10mmTrocar,放入腹腔镜,然后在正反麦式点做第2, 3穿刺孔,放入5mmTrocar,右下腹做第4穿刺孔,置 5mmTrocar,常规探查盆腹腔情况后开始手术.腹腔 镜下的广泛子宫全切术与开腹手术的步骤基本相同, 只是在需要结扎切断的地方用双极电凝和超声刀替 代,同时为保证切除范围达到要求,术中需注意几个关 键步骤:?推开膀胱必须达到宫颈外口约4cm;?离 断子宫动脉;?宫颈膀胱韧带需打开;?分开阴道直肠 隔;?打开膀胱及直肠陷窝.保证以上步骤的成功处 ,在处理宫旁组织 理则切除范围一般都能达到.另外 及骶主韧带时应先用双极电凝凝固脱水,再用超声刀 剪断,这样可以减少出血.腹腔镜下盆腔淋巴结清除 的手术步骤与开腹手术大致相同,但在处理过程中也 需要注意几个方面的问题:?需打开血管鞘和血管壁 之间的间隙,以保证能完全清扫淋巴结;?整个过程需 用超声刀来分离;?切除的淋巴结先放入标本袋中,后 经阴道取出,并注意标记;?淋巴管用超声刀凝固再切 断,以防止淋巴囊肿的形成. 1.6术后处理:两组患者术后均预防性应用广谱抗生 素5,8d,术后48—72h拔除引流管,术后24,48h 试停尿管,如残余尿量>100ml重置尿管.术后7, 14d无异常可出院,术后病理检查报告切缘或盆腔淋 巴结有转移,则进行后续治疗.出院后按照宫颈癌术 后要求定期随访,随访内容包括:阴道及盆腔检查,阴 道脱落细胞学检查,B超检查等. 1.7观察指标:手术时间,术中出血量,切除淋巴结的 数量,肛门排气时间,留置尿管时间,盆腔引流液量,体 温恢复正常时间,术后住院时间,术中及术后并发症. 1.8统计学方法:应用SPSS16.0统计软件,组间比 较用t检验.检验水准Ot=0,05. 2结果 腹腔镜组的手术时间长于开腹组,差异有统计学 意义(P<0.05);术中出血及输血量,术后体温恢复 时间,术后肛门排气时间,住院时间少于开腹组,差异 有统计学意义(P<0.05);切除淋巴结数量两组比较 差异无统计学意义.两组间术后盆腔引流液量,拔除 尿管时间及住院费用比较差异无统计学意义(P> 0.05).见1. 表1两组患者一般情况比较(元?s) 注:与开腹组相比,尸<0.05,尸<0.Ol 所有患者均根据术中及术后情况初步决定尿管留 置时间,残余尿量>100ml时尿管再留置1周.其中 腹腔镜组发生尿潴留4例,开腹组尿潴留5例.全部 患者均定期随访至今,腹腔镜组3例,开腹组5例术后 加用放射治疗,余未发现复发病例. 3讨论 自1989年,Querleu第一次使用腹腔镜行盆腔淋 巴结清除术之后,腹腔镜在妇科恶性肿瘤特别是宫颈 癌的手术治疗中的应用在世界各地广泛开展,到目前 为止早期宫颈癌根治术已经成为腹腔镜较为成熟的手 术模式].作为现代先进科技与现代医学相结合的 产物,腹腔镜手术具有明显的优势:手术切口小,术后 痛苦小;操作时出血少;术后恢复快;对消化系统,神经 系统,免疫系统影响小J.以最小的创伤达到治愈疾 病的目的已经是目前国际外科领域发展的趋向,较开 腹手术而言,腹腔镜手术可以明显减轻对机体的创伤 继而减轻了手术对机体免疫功能的抑制作用.另 外,由于腹腔镜的局部放大作用,术中视野以及组织解 剖更加清晰,从而提高了手术的彻底性.由于手术在 正压状态下进行,可对动脉产生一定的压力,继而减少 2011年3月第38卷第5期ChineseJourn—al—of—PracticalM— edicineMar.2011,Vo1.38,No.5 了出血.同时,目前使用的超声刀具有分离,凝固和切 割一次性完成的优点,使手术更安全便捷;在操作过程 中超声刀基本不产生烟雾,手术视野更清晰,安全系数 更高].目前,腹腔镜手术治疗子宫颈癌的适应证主 要是FIGO分期在IIb期以内的患者,还要能耐受麻 醉,无严重的心肺及其他系统疾病. 本研究结果显示,腹腔镜组的平均手术时问明显 长于开腹组;术中出血量,输血量及住院时间明显少于 开腹组;这与既往文献报道基本一致.术中切除 淋巴结数目与开腹组比较差异无统计学意义.术后肛 门排气时间明显短于开腹组,无肠梗阻发生,此结果与 Scribner等"的报道一致.手术时间上的差异分析与 腹腔镜手术医师对器械的使用熟练程度及手术经验有 关,我院开展腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清 除术的时间不长,相信随着技术的不断提高,设备的改 进,手术经验的积累和手术医师间的密切配合,手术时 问会越来越短.腹腔镜组的术中出血量与开腹组相比 明显减少,这与腹腔镜下清晰的视野,有效的止血措施, 先进的手术器械及较少的手术创伤有一定的关系,更重 要的一点是如前所述的腹腔内压力对血管壁的作用也 不能忽视.由于避免了开腹对肠管的过多干扰,加上术 后疼痛较轻而能提早下床活动,腹腔镜组的术后肠功能 恢复时间大大缩短.腹腔镜组的住院费用较开腹组无 明显增加,与术中输血量少,术后用药较少,住院时间短 有关,从而弥补了使用腹腔镜设备增加的费用. 本研究还显示,两组中均有尿潴留病例,发生率相 差不多.广泛子宫切除术中两组切除的骶主韧带及阴 道组织的范围相似,故手术对副交感神经的损伤程度 相似,膀胱的暂时性麻痹也是一致的.因此持续保留 尿管对膀胱及输尿管功能的恢复是十分必要的. 开腹手术腹部切口长,局部创伤大,手术野不易暴 露,特别是遇到肥胖的患者手术难度更大,而腹腔镜手 术则不必担心以上问题,因此腹腔镜手术在某些方面 ? 59? 较开腹手术有明显的优势,近期疗效明显,是妇科手术 的重要发展方向,腹腔镜下广泛子宫全切术加盆腔淋 巴结清除术是完全可行的,但是还不能完全代替开腹 手术.因此,对此术式客观的及广泛推广尚有待 于实践后的认识和经验的积累,远期疗效还有待研究. 参考文献 [1]刘国礼.腹腔镜外科的微创意义[J].中国微创外科杂志,2002,2 (1):6-7. [2]刘新民妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2003:2(30-281. [3]黄志强."微创"应是外科学发展的理念[J].中国微创外科杂 志,,2001,1(1).I.1 [4]CamranNezhat主编.崔恒,王秋生,译.妇科腹腔镜手术治疗原则 与技巧[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:165. [5]HoyiD,OzkanAN,HansbroughJF,eta1.Headinjury:animmunolog— icdeficitinT—cellactivation[J].JTrauma,1990,30(7):759-767. [6]梁志清,徐惠成,常青,等.腹腔镜超声刀在妇科恶性肿瘤淋巴结切除 术中的应用[J].第三军医大学,2001,23(12):1466—1468. [7]Gil—MorenoA,PuigO,Perez—BenaventeMA,eta1.Totallaparo- scopicradicalhysterectomy(type1I一?)withpelviclymphadenecto— myinearlyinvasivecervicalcancer[J].JMinimInvasiveGynecol, 2005,12(2):113—120. [8]ScottM,MeekinD.Laparoscopicmanagementofcervicalcancer:be— cansewecan,orbecauseweshould[J]?GynecolOncol,2004,93 (3):586-587. [9]Gil—MorenoA,Diaz—FeijooB,Roca!I,eta1.Totallaparoscopicradi- calhysterectomywithintraoperativesentinelnodeidentificationinpa— tientswithearlyinvasivecervicalcancer[J].GynecolOncol,2005,96 (1):187-193. [1O]Abu—RustumNR,GemignaniML,MooreK,eta1.Totallaparoscopic radicalhysterectomywithpelviclymphadenectomyusingtheargon? beamcoagulat—or:pilotdataandcomparisontolaparotomy[J].Gv- neolOncol,2003,91(2):402-409. [11]ScribnerDR,WalkerJL,JohnsonGA,eta1.Surgica1managementofear- 1y—stageendometrialcancerintheelderly:islaparoscopyfeasible[Jj? GynecolOncol,2001,83(3):563—568. (收稿日期:2010—10—28) (本文编辑:杨帆) (上接56页)介人性检查及心功能监测的患者,可提 供一定的帮助.由于影响左室充盈的因素较多,评价 慢性心力衰竭冠状动脉灌注压时,仍应结合临床资料 及各项检查参数,全面分析,综合考虑. 研究指标只是与公认的无创指标进行对照,没有 进行心导管测定直接验证,结果的可靠性尚需这方面 的临床实验进一步证实. DCM伴心力衰竭患者由于其左室舒张末压增高, 冠状动脉灌注已明显受损.多普勒超声心动图为无创 性评价慢性心力衰竭患者冠状动脉灌注情况开辟了一 条新途径. 参考文献 [1jWallandA,WeihsH,MutschlerE.Perfusionpressureandtransmu. ralflowdistributionintheleftventriclesofisolatedrathearts『J]. ClinExpPharmaeolPbysiol,1993,20(11):723.729. [2]DzauVJ,PackerM,LillyLS,eta1.Tissuerennin—angiotensinsys. terninmyocardialhypertrophyandfailure[J].ArchIntMed,1993, '153(2):937-940. [3]童晓明,赵强.缺血性心肌病与扩张型心肌病的超声比较研 究[J].中华物理医学杂志,1995,17(1):18-21. [4]王心房.超声心动图学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002: 420-421. (收稿日期:2010—10—31) (本文编辑:常青)