隆凸性皮肤纤维肉瘤的手术治疗

隆凸性皮肤纤维肉瘤的手术治疗 四川医学2005年I1月第26卷(第1l期)SichztanMedicalJolal,2005,ib1.26,No.1 隆凸性皮肤纤维肉瘤的手术治疗 陈伟,岑瑛 (四川大学华西医院,四川成都610041) 【摘要】目的提高对隆凸性皮肤纤维肉瘤的认识,强调正确手术操作的重要 性,并初步探讨肿瘤扩大切除加 术中多点冷冻病检对控制局部复发的作用.方法对1996年9月至2005年3月收 肤纤维肉瘤进行临床治 治的l6例皮 疗分析和随访.随访截止时间为2005年5月.随访中位时间为38个月.对纳入研究 的患者进行分析,计算其复发率和 中位数年龄33岁,肿瘤中位数大小4.0cm,所有患者均转移率.结果全部l6位患者, 经过病理检查明确诊断,通过扩 大切除加术中多点冷冻病检治疗后未发现有局部复发,无l例远处转移.结论通过 正确的手术方法,加上术中多点冷 冻病检保证切缘阴性,可以达到手术治愈的目的. 【关键词】皮肤纤维肉瘤;复发;手术治疗 【中图分类号】R622【文献标识码】A【文章编号】1004.0501(2005)l1-1201.03 OperationalTreatmentForDe Chengdu,Sichuan610041,China Protuberans.ChenWei,Cenng,WestChinaHospital,SichuanUniversity, 【Abstract】 ObjectiveToemphasizetheimpo~anceofcorrectandstandardizedsurgicaltreatmentondem atofibrosarcomaprotu. berans(DFSP)-anddiscusstheintraoperativemultipointfrozensectionmethodandexperien ce.MethodsFromSept1996toMay2005, 16patientswithDFSPreceivedoperativetherapywerebroughtintoresearch,andtherecurren ceratewereestimated.Theendofthefol— low— upwasMay2005,andthemedianfollow?upintervalwas38months.ResultsFor16patients,m edianageandtumorsizeatpresen— tafionwas33yearsand4.0CBrespectivelyAJlthesepatientsdiagnosisofDFSPwereconfirm edonlyaftermicroscopicevaluation.AJl thelocalrecurrencerateandmetastasisrateduringthe~llow— upintervalisO%.ConclusionThepathologicalexaminationistheonly methodtogaincorrectdiagnosisandintraoperativemuhipointfrozensectionisapotentialreli ablewaytocontrollocalrecurrence. 【Keywords】 dematofibrosarcomaprotuberans;operationaltherapy;intraoperativefrozensection 隆凸性皮肤纤维肉瘤是一种罕见的交界性肿瘤, 以局部高复发率为其临床特征.因其发病率很低,对 其治疗经验的总结比较困难,一般认为局部彻底切除 是有效的治愈手段.我院整形烧伤科自1996年以来 治疗该病患者16例,现将临床资料进行分析总结,以 总结,探索其临床手术治疗的方法及经验. 1临床资料 1.1一般资料:1996年9月至2005年5月我院整形 烧伤科共收治隆凸性皮肤纤维肉瘤患者16例.其中 男性占45%,平均年龄33岁,发病部位均为躯干,其中 以胸部最多(36%),从发现肿瘤到就诊时间最长1例 达40年,平均7年,肿瘤大小平均4—12cm.有外院就 诊史,所有患者在病检前均被诊断为其他性质疾病,其 中纤维瘤6例,瘢痕疙瘩4例,脂肪瘤4例,血管瘤1 例,扁平苔藓1例.4例患者为在外院手术后复发再 人我院治疗.本组临床特征和国外Barnes等在1984 年报道的数据比较,见1. 1.2方法 1.2.1手术切除范围:对于已经明确诊断的患者在肿 瘤边缘2cm切除肿瘤,标记切除组织的上下左右基底 方位后送冷冻病检,直至切缘不再检出残余肿瘤细胞. 术前未明确诊断的患者先切除肿瘤送病检,如证实为 该病按上述方案手术. 表1隆凸性皮肤纤维肉瘤临床特征 1.2.2手术方法:一般采用全身麻醉,肿瘤确实较小, 手术时间较短者,采用基础麻醉加局部强化麻醉.术 中严格无瘤操作,明确诊断后在肿瘤边缘外2cm处切 除肿瘤,标记方位后送病检,根据病检结果指导继续切 除方位,直至边缘不能检出肿瘤细胞.创面覆盖如不 能直接拉拢缝合则一般采用游离植皮. 1.2.3术后处理:围手术期预防性使用抗生素,拆线 时间根据部位,张力不同而有所不同,一般7—12d,植 皮覆盖者按植皮手术常规处理.需要放疗患者,在创 面痊愈后安排放疗. 1.3随访及统计方法:随访的起始时间为手术日期, 随访到2005年5月. 1.4结果:?复发率:本组到随访结束时未见局部复 发;?死亡,转移:本组到随访结束时未见区域淋巴结 ? l202?四川医学2005年l1月第26卷(第11期)SichltanMedicalJo"r九日 l,2005,lo1.26.No.IJ 或远处转移. 2讨论 2.1关于隆凸性皮肤纤维肉瘤(DFSP):DFSP是皮肤 真皮组织发生的以梭形细胞分化为主的低度恶性或者 交界性肿瘤,对其确切的组织学起源有不同认识,一般 认为源于真皮的多潜能间叶组织干细胞,常有多种分 化.其基本特点是位于真皮层,生长缓慢,浸润能力较 低,形成结节状隆起的肿瘤….Darier和Ferrand在 1924年首先将其确定为一种独立的疾病,1925年Hoff. man首先将其命名.Taylor和Helwing通过对ll5例病 例分析,描述了这种病显着的镜下结构:纺锤样肿瘤细 胞按照车辐或陀螺样排列.这一镜下组织学特征在以 后的研究中被广泛证实,从而成为目前具有特征性的 诊断标准.总的来说,该病发病率较低,约占成人软组 织肉瘤总发病率的5%左右.最常见的发病部位是躯 干(50%60%),其次为四肢(20%一30%),头面部 (10%15%)【.从我们的统计来看我院1996—2005 年间共收治患者l6例,男女比例元明显差异,发病年 龄以青壮年居多,发病部位均为躯干,而其中又以位于 胸部居多占36%. 2.2早期诊断,正规治疗的重要性:该病来源于皮肤 真皮,位于体表,应该很容易早期发现,但是由于该疾 病具有生长缓慢和极少有其他伴随症状的特点而不易 被患者察觉,即使发现后也不一定立即就医.国外有 调查显示:近50%患者从发现包块到首次就医行手术 切除间隔时间超过l0年.综合考虑我国目前普通群 众的健康意识及能享受到的医疗保健水平,我国应该 不会低于这个年限.根据本组数据从发现到就诊平均 7年,最长达到40年,这一方面说明该病缺乏显着临 床症状,另一方面似乎也说明其很难自发恶性程度增 加.从本组患者中我们还发现,最终导致患者就医的 原因往往是局部有不适感觉或者近期明显增大.由于 该病基本上不发生转移,到目前为止也没有发现其恶 性程度自发增加的报道,似乎接受治疗的早迟只关乎 手术中创面覆盖的难度及手术后造成畸形严重程度的 问题,但绝不能据此否定早期正确诊断和正规治疗的 重要性.首先,正确诊断才能够正确选择恰当的治疗 方案,避免反复的手术.根据本组病例我们可以看出 所有患者均是通过病检明确的诊断,在此之前全部患 者都有就医经历,一般按瘢痕疙瘩,皮肤病,脂肪瘤等 处理,元1例考虑为该病,可见病检在诊断该病上有元 可替代的作用.早在1967年就有学者提出反复手术 切除是导致肿瘤转移的重要诱因,并认为其原因可能 在于肿瘤细胞通过手术开放的血管通道转移.近年来 也有不少关于该病转移的零散报道,均为多次局部复 发切除后发生肺,脑,淋巴结等器官转移,且在每次局 部复发切除后病检中均发现肿瘤组织有细胞成分增 加,分裂象增多等恶性程度增加的现象3j.因此,早期 正确诊断首次治疗的正规彻底就尤为重要. 2.3手术治疗:就目前而言,隆凸性皮肤纤维肉瘤的 治疗主要还是依靠手术切除,局部治疗的彻底对控制 局部复发的重要性不言而喻.如果采取保守的方式即 仅仅沿可触及包块边缘切除,报道的局部复发率在 26%60%之间,因此扩大切除范围是必须的,有研究 认为,超过边缘2cm的切除可将复发率控制到20%左 右,并认为是否在肿瘤边缘外2cm切除是预后相关因 素之一4j.从已有的病理研究来看,隆凸性纤维肉瘤 可以"蟹足样"的方式向周围组织浸润,其浸润范围可 以超过包块边界的3cm以上,由此可以认为在包块外 2cm切除并不能保证没有肿瘤细胞的残瘤.国内复旦 大学肿瘤医院统计切缘>3cm时,局部复发率为 5.1%【5_.自20世纪30年代美国外科医生FredericE. Mohs发明了显微图像外科技术(Mohsmicrographictech. nique)以来,经过几十年发展已日趋成熟,在皮肤肿瘤 治疗中取得巨大成功,近年来也有在隆凸性皮肤纤维 肉瘤的治疗中应用,从文献报道的几组数据看局部复 发在07%之间.但该技术有其自身局限性,在美国 也只是推荐在面部等需要尽可能保留正常组织的部位 且肿瘤较小的情况下使用.在我们的治疗经验中除了 术中严格的元瘤操作及在肿瘤外2cm以上距离切除肿 瘤以外,更重要的是通过术中多点冷冻病检来确保切 缘干净,从本组病例的经验来看是可行的,较之Mohs 手术有便于实施的优势,首先不受病灶大小限制,其次 不需要特殊技术,器材和特别培训的人员,只要能开展 术中冷冻病检的医院就完全能够做到,应该说是更符 合我国的实际情况,便于在基层医院推广. 2.4辅助治疗的作用:过去一般认为隆凸性纤维肉瘤 对放化疗均不敏感,最近有研究又表明放射治疗可以 作为辅助治疗手段使用甚至可以考虑作为首选方案.从目前已有知识看射线照射本身即为肉瘤最为明确的 诱发因素,接受放疗患者罹患肉瘤的可能性是一般人 群的50倍,且发生率和剂量相关[引,因此对于这种交 界性肿瘤使用辅助放疗是否得当,何种方案最佳还需 建立在对该病机制有了更明确的了解和更多病例的总 结的基础上.从我们的治疗习惯看,一般对那些手术 部位比较特殊需要尽可能保留正常组织的和肿瘤体积 较大的,多次复发的患者考虑术后辅助放疗.但因为 总病例数太少,尚不能做出有统计学意义的结论.在 隆凸性皮肤纤维肉瘤药物治疗方面最近有学者尝试用 酪氨酸激酶抑制剂imatinib治疗了1例发生转移失去 手术时机的患者,经过几个月治疗后肿瘤明显缩小,手 四川医学2005年11月第26卷(第11 期)SichuanMedicalJourna1.2005,Vo1.26,No.11?l203? 深静脉置管在大面积烧伤病人治疗中的应用 许学文,孙明亮,刘勇,岑瑛 (四川大学华西医院,四川成都610041) 【关键词】大面积烧伤;治疗;深静脉置管 【中图分类号】R644【文献标识码】A【文章编号】1004.0501(2005)?.120302 大面积烧伤后,皮肤血管通透性发生改变,伤后短 期内大量液体渗出易导致休克.有效静脉通道的建立 与维持,对于液体复苏和预防后期的并发症有着重要 的意义.大面积烧伤患者由于残存正常皮肤部位较 少,且需要足够静脉通道保证大量液体,抗生素及营养 物质的输入,预防及纠正休克,维持体内正常代谢及内 环境稳定是抢救的关键.而外周静脉塌陷,往往造成 穿刺困难,勉强穿刺后,在输液的质和量上不能满足病 情需要,而且创面渗出肿胀也会给浅静脉输液带来困 难.故经常采用深静脉置管以保证治疗的顺利进行. 调查我院1994年9月至2004年9月所收治的185例 大面积烧伤后进行深静脉置管术的患者,就深静脉置 管的应用及并发症进行分析,报告如下. 1临床资料 1.1一般资料:1994年9月至2004年9月我院整形 烧伤科共有185例严重烧伤患者在救治中应用了深静 脉置管,其中男129例,女56例,年龄8—76岁,平均 26.5岁.烧伤面积3l%一100%,平均56.32%,其中 ?度烧伤10%一61%,平均39.54%. 1.2方法 1.2.1材料:采用德国贝朗公司单腔静脉导管,普通 硅胶输液管和消毒后的无菌静脉切开包.碘伏消毒 液,2%利多卡因等. 1.2.2穿刺方法:?颈静脉置管法:用于成人或无颈 部皮肤烧伤的患者.神志清醒合作的患者,肩部垫高, 头部偏向穿刺对侧,常规消毒选用的颈静脉区皮肤,铺 无菌巾,戴无菌手套,用2%利多卡因局部麻醉后,在 胸锁乳头肌前沿中点和颈动脉内侧约0.5cm方向同侧 乳头处,边穿刺边回抽,风有回血时,退出穿刺针,置入 深静脉导管,缝线固定导管,盖上无菌纱布,接通输液 管.?股静脉置管法:一般用于儿童或颈部皮肤烧伤 者,神志清醒合作患者可直接穿刺置管,烦躁者用安定 镇静后进行.患者取仰卧位,选择便于操作的位置,消 毒穿刺区,戴无菌手套,辅无菌巾,在腹股沟韧带下 1.5—2cm处,用2%利多卡因2—4llll局部麻醉后,用 专用穿刺针抽取23ml生理盐水向股动脉搏动内侧 0.5cm处斜刺与皮肤大约成35o角.注意静脉深浅,边 进针边抽回血,退出穿刺针,置入深静脉导管.根据患 儿年龄或身材插入导管的长度一般为1/2—1/3,不能 完全插入,缝线固定,盖上无菌敷料粘附.?锁骨下静 脉置管:经锁骨下静脉穿刺置管方法的穿刺点在锁骨 中点下方2cm,再偏外侧lam,方向指向胸骨上凹,紧贴 锁骨进针行针,置管深度15—20era.此法穿刺成功率 高,操作简单,易固定,易护理,不影响病人颈部和四肢 活动,是一种临床上较为常用的中心静脉置管方法. 1.3结果:185例患者中184例患者平稳度过休克期, l例因受伤后院外时间过长,入院置管成功30min后死 亡,5例?度烧伤面积达98%以上患者家属放弃治疗, 4例在治疗过程中发生败血症死亡,救治成功175例. 术切除后病检甚至没有发现肿瘤细胞[. 隆凸性皮肤纤维肉瘤作为交界性肿瘤很少发生转 移.但是不能据此就将该病混同与其他良性肿瘤简单 处理,从本组病例可以看出:作为临床医生对于缓慢生 长的无症状包块应该考虑到该病可能,而病理切片检 查是确诊唯一选择,目前手术治疗仍是该病治疗的主 要选择,保证无瘤细胞残留是控制局部复发最有效的 手段.因为该病发病率很低,其发病机制和其他辅助 治疗方式的有效性,安全性及其方案的研究还需要更 大规模病例的总结. 参考文献: [1]武忠弼主编.中华外科病理学[M].北京:人民卫生出版社,2002, 22382230 [2]GlosterHMprotuberans[J].JAmAcadDermatol 1996.35:355—374 [3]FarukZodu.Dermatofibrosarcomaprotuberansmetastasizingtocavermous sinusesandlungs:acasereport[J].JPNCjlinoncol,2001,31(II):557 — 561 [4]AlexanderSt~adinovic.dermatofibrosarcomaprotuberansoftheheadand neckannalsofsurgicaloncology,2OOO,7(9):696—704 [5]蔡宏.隆凸性皮肤纤维肉瘤的临床治疗[J].中华外科杂志,2004, 42(11):678—682 [6]ZahmSH,FraumeniJFJr.Theepidemidogyofsofttissuesal'coma[J]. 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