后腹腔镜包膜下肾切除治疗严重感染粘连性无功能肾手术配合

后腹腔镜包膜下肾切除治疗严重感染粘连性无功能肾手术配合 后腹腔镜包膜下肾切除治疗严重感染粘连 性无功能肾手术配合 中国医学研究与临床.2007年l1月,第5卷簋ll ? 护理园地? 后腹腔镜包膜下肾切除治疗严重感染 粘连性无功能肾手术配合 詹秀羔 【摘要】目的探讨后腹腔镜包膜下'肾切除治疗严重感染粘连性无功能'肾手术配合及护理要点.方法 18例后腹腔镜包膜下-肾切除术,治疗严重感染粘连性无功能'肾手术配合及护理经验.结果l8例患者 手术配合成功,无意外事故及并发症发生结论有效配合及护理是保证手术川页利进行,避免术中,术后并 发症发生,使患者更快恢复健康的关键. 【关键词】'肾切除术腹腔镜术配合护理 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1726-4855(2007)11-0075-03 感染性无功能肾的外科治疗棘手,由于肾脏长 期特异性或非特异性感染引起肾组织严重破坏,正 常功能丧失,肾脏感染病灶累及肾周筋膜和肾周脂 肪,导致肾周广泛而致密的粘连.按照常规术式手 术行强行分离有误入肾实质或损伤毗邻脏器的可 能.为避免强行分离肾粘连带来的严重损伤,手术 治疗通常选用包膜下肾切除术.我院泌尿外科2002 年5月~2006年12月尝试采用后腹腔镜包膜下肾切 除术治疗严重感染粘连性无功能肾18例,手术配合 成功,效果满意.现如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组18例,男l1例,女7例,年龄 32~66岁,平均年龄42岁.其中肾结核6例,肾急 慢I生感染12例.肾积脓行肾穿刺造瘘或输尿管插管 引流术后6例,引流时间2,12周,肾功能无明显 改善.左侧1O例,右侧8例.18例均有反复发热病 史,实验室和影像学检查(CT增强扫描,肾血管造影, 肾核素成像等)确诊肾功能丧失,对侧肾功能正常或 代偿良好.结核性脓肾患者术前正规抗结核治疗3 个月且无泌尿系统外活动性结核病灶.本组18例患 者手术均获成功,无中转开腹.手术时间(87.9?23.6) min,术中出血量(65.6?14.5)ml. 1.2手术方法患者采用气管插管全麻,健侧卧位, 作者单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院手术室 (湖北武汉430030) 在上肢建立通畅静脉通道.后腹腔气腹制备,于腋 后线肋缘下切开皮肤,腹膜后气囊扩张,维持3, 5min建立后腹腔.经三切口分别插入套管,置入腔 镜器械.游离肾脏,处理肾蒂.标本取出,沿肾脏 长轴将肾取出,留置腹膜后引流管. 2护理 2,1术前准备 2.1.1术前访视手术室护士术前1d到病房访视患 者,向其介绍腹腔镜手术优点及过程,麻醉方式, 手术体位及术后注意事项.缓解其紧张心理,消除 顾虑,以最佳状态接受手术. 2.1.2手术设备及器械准备与消毒我院泌尿外科 腹腔镜手术常规准备OPYMPUS彩色摄像监视器一 套,气腹机一台,二氧化碳气体一筒,监视镜子, 冷光源一套,双极电凝器,超声刀,腔镜手术用套 管5mm,1Omm,12mm各一个,分离棒,抓钳,血 管钳,钛夹钳,吸引器等器械.消毒方法采用高压 蒸汽灭菌和过氧化氢等离子低温灭菌消毒.在消毒 过程中,轻放轻拿,加以保持,切勿损伤.对HBsAg 阳性患者及传染病患者用后的器械,用2000mg/L "84"消毒液浸泡30min,清水洗净,擦干,上油入 柜备用. 2.1.3根据手术通知单时间要求将消毒灭菌器械,敷 料及一般手术用物送到手术间,摄像监视器等一套 用物推至主刀术者对面,保证其性能良好.同时备 好吸引器及保证手术体位用枕头,搁手架,约束带, 76 并做好手术间清洁与消毒工作., 2.2手术配合 2.2.1洗手护士提前洗手,整理器械台.再次检查使 用器械是否齐全,功能是否良好.迅速做好自制气 囊(贝郎8号手套,丝线扎紧5指后剪掉5指.套入 肛管,丝线扎紧手套边缘).配合医生行患者术野消 毒,铺巾. 2.2.2气腹建立经腹膜后路径,给术者尖刀于腋后 线肋缘下(A点)处切开皮肤约2cm,递长弯血管钳钝 性分开腰背筋膜,手指探入分离腹膜后间隙.放入 自制气囊,充气400~500ml维持3,5min,建立后 腹膜间隙.术者左手自该点伸入后腹腔,在手指引 导下分别在腋中线骼棘上2cm(B点),腋前线肋缘下 (c点)穿刺,在A点插入12mm套管,递三角针7 号线缝合密闭伤口.B,C两点各插入】0ram,5ram 套管,在B点套管置入监视镜,监视镜可交替通过 A点或B点两处观察. 2.2.3人工气腹配合B点套管置入监视镜后,连接 充气管,同时打开充气开关和腹腔压力开关,调节 二氧化碳气体以IL/min流量输入,维持后腹腔内压 力l3,15mmHg范围内.注入二氧化碳目的是充分 暴露并获得清晰手术视野,以便术中操作. 2.3游离肾脏根据手术进行步骤传递相应腔内操 作器械,递超声刀清理腹膜后脂肪,锐性分离肾粘 连,切开肾周筋膜和肾周脂肪暴露肾脏表面.在肾 脏外侧缘沿肾脏长轴切开增厚的肾包膜,递分离棒 或腔内吸引器在肾包膜和肾实质之间的间隙内,游 离肾实质,出血处递超声刀或电凝止血. 2.4处理肾蒂肾蒂处理是手术关键步骤,肾包膜下 游离肾脏至接近肾门后,递腔内剪刀,靠紧肾门处 环形切开肾包膜.用分离棒钝性或锐性分离肾蒂周 围脂肪组织,使肾蒂组织薄到足以用直线切割吻合 器处理,再连同肾孟一并离断肾蒂.对部分肾门粘 连较轻的病例可将肾动,静脉和输尿管分离出来, 分别递钛夹,钳夹离断(结核肾输尿管尽量向远端游 离后,夹闭离断). 2.5标本取出将切除之肾脏放入标本袋内,扩大腋 后线肋缘下切IZl或腋前线切口,沿肾长轴将其取出. 检查创面有无渗血,放出腹腔内气体.清点器械, 腹膜后留置引流管一根,按常规缝合各切口. 3巡回护士配合 3.1术日晨再次核对所需用物是否齐全,调节室温 22~(2,25?.热情接待患者,简单介绍环境,消除 紧张心理,增强手术信心. 3.2检查术前医嘱执行情况,在健侧上肢建立通畅静 脉输液通道,协助麻醉医生完成患者麻醉后置尿管. 置患者健侧卧位,于腰部垫窄枕,两膝间垫软枕. 妥善将电刀负极板固定在患者下肢,置手术床头低 脚低位,腰部抬高有利显露手术野,臀部用约束带 固定.固定体位时,保证患者舒适,避免神经受压, 各管道保持通畅. 3.3术中随时观察患者生命体征变化,按医嘱输液, 协助麻醉医生静脉用药.随时观察患者体位舒适及 受压情况,动态观察术中变化.保证腹腔镜电源通 畅,手术结束后关闭电源. 4讨论 4.1严格执行消毒灭菌和无菌技术操作,避 免交叉感染.因腔镜器械轴长,尖端精细,传递器 械时动作要轻,稳,准,严格把住无菌关. 4.2由于腹腔镜器械精密,昂贵,要有专人保管.术 前了解病情,准备术中应用器械,传递,操作和清 洗应注意切勿碰撞,清洗时应注意将可以拆卸部分 一一 打开清洗,并定期上油保管. 4.3腹腔镜手术切口小,依靠现代光学技术,透镜技 术,医疗技术及医生手术技巧密切结合,即可在电 视屏幕上清晰显示手术野来完成手术.因此,要求 手术室护士必须具备较强的专业知识,熟悉特殊仪 器的性能,安装,使用,保养方法.了解患者病情 及手术方式,积极,主动,准确传递相应器械,缩 短手术时间,提高手术效果. 4.4在进行腔镜手术操作过程中,必须按照正确操作 规程提醒医生正确使用器械,避免因操作不当损坏 器械,并影响患者手术进行. 4.5做好腔镜器械清洗与消毒,消毒灭菌制度执行是 避免术中交叉感染和术后感染的关键.而充分清洗 又是保证腔镜器械消毒,灭菌效果的重要一环.腔 镜在清洗,存放过程中,要经常上油加以保养,延 长器械使用寿命,保证医疗工作正常开展,提高医 疗质量. 致谢:本文承蒙华中科技大学同济医学院附属 同济医院泌尿外科张旭教授指导. 【参考文献】 【1]HinmanF.Atlasofurologicsurgery.Pennsylvania: W.BSaundersCompany,l989.78l 【2]张旭,马鑫,王少刚,等.后腹腔镜包膜下肾切除术 ? 护理园地? 治疗严重感染粘连性无功能肾.中华泌尿外科杂 志,2004,25(5):296,298 【3]屠秀兰,林华.85例妇科腹腔镜手术配合体会.护理 学杂志,1998,13增刊:16,17 【4]屠秀兰,赵体玉,王春娥.活体供肾移植的手术配合 l08例.中国实用护理杂志,2007,23(2):18,19 【收稿日期2007-09-21] 颈内静脉置管的应用与护理 江芳芳叶大增 【关键词】颈内静脉置管不良反应护理 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1726-4855(2007)11—0077—02 颈内静脉穿刺置管是目前采用最多的中心静脉 通路之一.可用于:(1)监测中心静脉压,了解心功 能及血容量水平;(2)抢救低血容量休克时可快速大 量输血,补液;(3)输注某些高浓度,刺激性大的药 物;(4)昏迷,上消化道出血,胃肠道手术后进行全 胃肠道外营养(TPN)等治疗.颈内静脉置管的难度 大,技术要求高.确保穿刺置管安全,满足患者在 抗休克及手术期间快速输血及输液的要求,是抢救 患者的重要环节. 1置管方法 选用美国ARROW公司生产的单腔或双腔中心 静脉导管,在穿刺中强调稳准,力求一针成功,避 免反复穿刺及误伤动脉,在进行中心静脉穿刺置管 时,当1条置管途径有困难,应考虑另一条途径, 反复3次以上才置管成功的机械损伤发生率为1次 成功的6倍【JJ.由于在腹股沟部插管有引起血栓性静 脉炎和败血症的危险,而且如果导管尖端未越过膈 肌平面,实际测得的可能是腹内压,造成临床判断 困难,故目前多采用锁骨下静脉或颈内静脉进行插 作者单位:1浙江省台州市台州医院路桥院区儿科(318soo) 2浙江省温岭市妇幼保健院 管,且以右侧为首选.锁骨下静脉穿刺置管的主要 优点是:(1)穿刺成功率高;(2)易于固定,导管不易 脱出或折断;(3)术后易护理;(4)对患者床上及颈部 活动影响小;(5)并发症少.穿刺时患者取半卧位或 坐位,先探查颈内静脉搏动,导管插入长度为穿刺 点一腋下一右锁骨头一垂直向下一胸骨右侧缘第3 肋的距离,约为40~48cm.穿刺点用0.3%茂康碘消 毒3次,直径范围20cm,常规方法穿刺,进针,置 管,用生理盐水通管并接肝素帽.穿刺点可再次以 0.3%茂康碘消毒1次,用一次性自粘性敷贴固定, 外用纱布加压包扎,导管尾部用透明薄膜或原配的 固定装置固定.次日换药1次,以后换药2次/周, 敷贴受潮随时更换,每日用浓度为50U/ml的肝素盐 水冲管,封管. 2不良反应的原因与护理 2.1空气栓塞空气栓塞是一种严重并发症L2】,可以 立即引起死亡,常发生于静脉压较低,输液时液体 输完或导管接头脱落时.如果在患者站立位时颈内 静脉导管连接处脱开,又没有对病人进行持续监测, 则空气就可迅速地进入该静脉,并突然发生心脏失 代偿.颈外静脉易于萎陷,在导管接IEI意外脱开后 造成空气栓塞的机会很小.因此,中心静脉穿刺置