感染性腹泻的诊断标准及处理原则GB 17012

感染性腹泻的诊断标准及处理原则GB 17012—1997 　 ~`前 言 感染性腹泻广义系指各种病原体肠道感染引起之腹泻。本标准则仅指除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻。为《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病。主要包括细菌、病毒、原虫等病原体引起之肠道感染，较常见的如沙门菌肠炎、肠致泻性大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎等。其临床现均可有腹痛、腹泻，并可有发热、恶心、呕吐等症状；处理原则亦相似，但不同病原体引起之腹泻，在流行病学、发病机理、临床表现及治疗上又有不同特点。有的为炎症型腹泻，有的为分泌型腹泻，最后确诊须依赖病原学检查。 感染性腹泻是我国的常见病和多发病，尤以夏秋季更为多见，制定本标准对本组病的防治有重要意义。 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国传染病防治法实施办法》的规定，制定本组疾病的诊断标准及处理原则。 本标准的附录A是提示的附录。 本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准由中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所及北京医科大学第一医院负责起草。 本标准主要起草人：张树波、陈晶晶、肖东楼、沈宝铨、王勤环。 本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解释。 1 范围 本标准规定了除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻的诊断标准及处理原则。 本标准适用于各级医疗卫生防疫机构对此范围的感染性腹泻的诊断及防治依据。 2 定义 本标准采用下列定义。 2．1 炎症型腹泻inflammatory diarrhea 指病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而导致的腹泻。常伴有发热，粪便多为粘液便或脓血便，镜检有较多的红白细胞，如侵袭性大肠杆菌肠炎、弯曲菌肠炎等。 2．2 分泌型腹泻secretory diarrhea 指病原体刺激肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和／或吸收障碍而导致的腹泻。病人多不伴有发热，粪便多为稀水便。镜检红白细胞不多，如肠产毒大肠杆菌肠炎、轮状病毒肠炎等。 3 诊断原则 引起腹泻的病因比较复杂，除细菌、病毒、寄生虫等病原体可引起感染性腹泻外，其他因素，如化学药品等还可引起非感染性腹泻，故本组病人的诊断须依据流行病学资料、临床表现和粪便常规检查来综合诊断。由于本组疾病包括范围较广，而上述资料基本相似，故病原确诊须依据从粪便检出有关病原体，或特异性核酸，或从血清中检测出特异性抗体。 4 诊断标准 4．1 流行病学资料 一年四季均可发病，一般夏秋季多发。有不洁饮食（水）和／或与腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史。如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史。某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌等）、肠道致泻性大肠杆菌（EPEC）、A组轮状病毒和柯萨奇病毒等感染则可在婴儿室内引起爆发流行。 4．2 临床表现 4．2．1 腹泻、大便每日≥3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便，亦可为粘液便、脓血便及血便，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热、腹痛及全身不适等。病情严重者，因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克。 4．2．2 已除外霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒。 4．3 实验室检查 4．3．1 粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便或脓血便。镜检可有多量红白细胞，亦可有少量或无细胞。 4．3．2 病原学检查（详见附录A）：粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的致病微生物，如肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等。或检出特异性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体。 临床诊断：具备4．2．1，4．2．2，4．3．1者，4．1供参考。 病原确诊：临床诊断加4．3．2。 5 防治原则 5．1 治疗原则 5．1．1 一般及对症治疗：尤其注意改善中毒症状及纠正水电解质的平衡失调。 5．1．2 病原治疗：针对引起腹泻的病原体必要时给予相应的病原治疗。 5．1．3 营养治疗：此类病人多有营养障碍，如病情允许，应继续进食（喂养）适宜的食物。 5．2 多发、爆发疫情的处理原则 5．2．1 立即隔离及治疗病人。 5．2．2 采样做病原学和／或血清学检查，尽快查明病原。 5．2．3 尽快查明传染来源，采取相应措施，切断传播途径，阻断疫情发展。 5．3 预防原则 应以切断传播途径为主，同时加强对传染源的管理，采取综合性预防措施，对重点人群、集体单位及临时性大型工地应特别注意预防爆发和流行。 附录 A （提示的附录） 病原学诊断方法 A1 沙门菌的检验 A1．1 标本的收集 腹泻流行或爆发时，依据患者的数量及分布范围，决定采取标本的份数。所采集的粪便标本应尽快送检。运送时间超过2h者，标本应放入Cary－Blair运送培养基中，在冰浴条件下送检。 A1．2 分离方法 一般取粪便接种一个强选择性培养基（如SS琼脂），一个弱选择性培养基（如麦康凯平板），37℃培养。从培养物挑选可疑菌落作进一步生化鉴定。 A1．3 血清学鉴定 系用O、H、Vi因子血清与待检菌株作玻片凝集试验，先用O因子血清确定其所属O群及其O抗原的各种成分，再用H因子血清检查其第一相和第二相的H抗原以确定血清型，必要时还要用Vi血清检查。 A1．4 菌型的判定和结果 综合生化反应和血清学检查结果，查对抗原表，判定菌型并报告结果。 A2 肠致泻性大肠杆菌检验 A2．1 患者粪便标本的收集（同A1．1） A2．2 分离培养 用接种环蘸取新鲜粪便标本接种于下列培养基： a）麦康凯琼脂或伊红－美蓝琼脂等对大肠杆菌抑制性较弱的选择性鉴别培养基，大肠杆菌发酵乳糖，在麦康凯琼脂呈桃红色不透明菌落； b）山梨醇麦康凯琼脂（以1％山梨醇代替乳糖），肠出血性大肠杆菌及某些肠致病性大肠杆菌迟缓发酵山梨醇，菌落为无色； c）血琼脂平板，用于观察肠致病性大肠杆菌的溶血及与其他菌落的鉴别。 标本接种培养基后，37℃培养18～24h观察结果。 A2．3 初步鉴定 挑取可疑菌落作生化反应及与大肠杆菌多价血清作玻片凝集试验，阳性者作进一步鉴定。 A2．4 鉴定 A2．4．1 肠致病性大肠杆菌（EPEC） a）标本：婴幼儿水样或蛋花汤样便； b）生化反应符合大肠杆菌特征； c）血清学鉴定符合EPEC血清型（表A1）。 表A1 常见肠致泻性大肠杆菌的O血清群及血清型 A2．4．2 肠产毒性大肠杆菌（ETEC） a）标本：霍乱样水样便； b）生化反应符合大肠杆菌特征； c）血清学鉴定符合ETEC血清型（表A1）； d）检出大肠杆菌不耐热肠毒素（LT）和／或耐热肠毒素（ST）。测定LT可用兔肠段结扎试验、皮肤试验、ELISA、Biken试验、平板免疫溶血试验、DNA探针杂交和聚合酶链反应（PCR）等方法，各实验室可根据其条件及习惯选用其中之一。 A2．4．3 肠侵袭性大肠杆菌（EIEC） a）标本：细菌性痢疾样便； b）生化反应：不发酵或迟缓发酵乳糖，不产气，除O(下标始)124(下标终)外无动力，酒石酸盐阴性，赖氨酸脱羧酶阴性； c）血清学鉴定符合EIEC血清型（表A1）； d）豚鼠角膜结膜试验（Sereny试验）或Hela细胞侵入试验阳性。 A2．4．4 肠出血性大肠杆菌（EHEC） a）标本：早期为水样便，后为血便； b）生化反应：迟缓发酵山梨醇，在山梨醇麦康凯琼脂平板上菌落呈白色； c）血清学鉴定：其血清型为O(下标始)157(下标终)：H，或O(下标始)26(下标终)：K(下标始)62(下标终)：H(下标始)11(下标终)（表A1）； d）产生Vero细胞毒（VT）。 A3 致泻性弧菌的检验 A3．1 患者粪便标本的收集（同A1．1，标本在室温条件下运送和保存）。 A3．2 分离培养 A3．2．1 直接分离：采得的标本可直接划种于分离培养基，37℃培养过夜。培养基可选用非选择性或选择性培养基，常用的非选择性培养基有营养琼脂和含5％羊血球琼脂，选择性培养基有弧菌琼脂、庆大霉素琼脂、4号琼脂、TCBS等。 A3．2．2 增菌后分离：收到标本后在直接分离的同时接种碱性蛋白胨水，于37C增菌6～8h后划种选择性培养基或非选择性培养基，37℃培养过夜。 A3．3 初步鉴定 挑选可疑菌落作氧化酶、动力、O／129敏感性检查及O1和O139霍乱弧菌诊断血清玻片凝集试验。符合弧菌性状但在O1和O139霍乱弧菌诊断血清不发生凝集者进一步作系统鉴定。在O1或O139诊断血清发生凝集者可报告检出O1或O139群霍乱弧菌，按相应标准处理。 A3．4 鉴定 对检出的弧菌进一步作系统鉴定，按表A2判定结果。 表A2 致病性弧菌鉴定表 A4 空肠弯曲菌的检验 A4．1 标本的收集（同A1．1） A4．2 标本的检查 急性期患者的粪便可直接作涂片检查，革兰氏染色或用0．3％碱性复红单染色，镜检为革兰氏阴性、细长、弯曲、呈S形或“海鸥展翅”状、无芽胞。液体标本在暗视野显微镜下可见“射标运动”样的动力。 A4．3 分离培养 本菌为微需氧菌，在含有5％氧气时生长最好，此外，还需要二氧化碳，可以使用：①混合气体法；②烛缸培养法。分离用的培养基有布氏琼脂培养基、Campy－BAP培养基、Skirrow培养基、卵黄盐水培养基、巧克力猪血水琼脂及代血铁盐培养基等。为抑制杂菌生长，提高检出率，可于培养基中加入万古霉素（6mg／L）、两性霉素（2mg／L）、磺胺增效剂（5mg／L）、多粘菌素B（4mg／L）。 A4．3．1 直接分离培养：使用布氏琼脂等进行分离培养，取数接种环粪便划线涂于分离平皿上，在37C或42℃微需氧环境中培养1～3天，如未见生长，应继续培养1～2天，空肠弯曲菌和结肠弯曲菌在42℃条件下培养，胎儿弯曲菌应置37C培养。 A4．3．2 增菌后分离培养：将大约0．1g粪便标本置液体增菌培养基内，于42℃微需氧条件下培养2～3天，然后再用前述的一种培养基分离培养。 A4．3．3 初步鉴定：根据过氧化氢酶的产生，弯曲菌可分两个群，产生过氧化氢酶的有胎儿弯曲菌和空肠／结肠弯曲菌，不产生过氧化氢酶的有唾液弯曲菌。从分离培养基上挑取可疑菌落，结合显微镜形态观察，用相差显微镜观察动力。同时以培养物涂片，革兰氏染色后证实为革兰氏阴性的小杆菌，同时作氧化酶和过氧化氢酶试验均为（＋），对符合弯曲菌属特性的培养物可做进一步鉴别。 A4．4 生化试验 不发酵也不氧化糖类，V－P、甲基红、靛基质、柠檬酸盐、尿素、丙二酸盐、明胶。霍乱红试验均为阴性。赖氨酸和鸟氨酸脱羧酶阴性，不分解精氨酸，无脂酶活性，不产生色素。氧化酶、过氧化氢酶阳性。在TTC培养基上菌苔呈紫色有光泽，甘氨酸培养基表面生长似雾状。 A4．5 血清学分型 生化反应确定为空肠弯曲菌以后，可采用被动血凝试验或玻片凝集试验进行血清学分型。 A5 小肠结肠炎耶尔森菌的检验 A5．1 标本的收集（同A1．1） A5．2 分离方法 可直接接种于SS琼脂或麦康凯培养基等选择性琼脂平皿上，22～30℃培养24～48h。同时取约1g标本接种于10mL pH7．4～7．6PBS，混匀后放0～4℃，培养1日和3周时取增菌培养物按上法分离培养，同时再转种于改良氯化镁孔雀绿增菌液或其他增菌液，22～30℃培养1～2日后分离。 A5．3 挑选可疑菌落 耶尔森菌生长在麦康凯（MAC）培养基上，25℃24h达1～2mm，48h可达3mm，菌落为灰白色或桃红色，不发酵乳糖，部分菌株有一个不整齐的透明边缘，如用解剖镜或显微镜观察菌落，更易于识别。挑选半透明、光滑、不带青色光泽的菌落。耶尔森菌生长在SS培养基上菌落类似MAC培养基上的菌落，但稍小，菌落光滑，无色，大小类似痢疾杆菌菌落。可种三糖铁培养基，经1天、2天、7天各观察一次，取在斜面和底层产酸不产气，H(下标始)2(下标终)S阴性者进一步进行鉴定。 A5．4 生化鉴定 耶尔森菌的鉴定主要依靠生化反应，其特征为氧化酶、苯丙氨酸脱氨酶、赖氨酸和精氨酸脱羧酶呈阴性，在22～25℃下多数菌株有动力，少数菌株无动力；在37℃下无动力，甲基红、尿素酶、硝酸盐还原，鸟氨酸脱羧酶和β－半乳糖苷酶呈阳性，能发酵甘露醇、甘露糖、山梨醇和L－树胶醛糖。 A5．5 血清学检查 本菌具有菌体O抗原和鞭毛H抗原。用现在国际常报告的80多个O抗原因子，可将本菌分成不同血清型。目前我国已报告的血清型有54个。 A6 轮状病毒检验 A6．1 粪便标本的收集 收集患者早期腹泻粪便约10g或10mL，置无菌试管内，冰壶冷藏运送至实验室，－20℃保存至检验。 A6．2 标本可采用下列两方法之一检验 A6．2．1 ELISA检测法：国内已有商品试剂盒供应，也可自行配制，试验按常规法进行。 A6．2．2 轮状病毒RNA聚丙烯酰胺凝胶电泳检测法：按常规方法进行，依据电泳图型判定结果。 A6．2．2．1 轮状病毒：A组轮状病毒是婴幼儿病毒腹泻的主要病原，电泳图可见11条RNA区带，分四组，其排列为4．2．3．2。依据第Ⅳ组10和11RNA片段电泳距离不同，把轮状病毒分为两个亚群：亚群I为短型（S型），两片段距离短；亚群Ⅱ为长型（L型），两片段距离长。 A6．2．2．2 成人腹泻轮状病毒：为B组轮状病毒，主要引起青壮年腹泻。11条RNA电泳图的分布模式为4．2．1．1．1．1．1（或描述为4．2．2．3），第7．8．9节段明显分开，易于与一般轮状病毒区别。 A6．2．2．3 腺病毒电泳图：腺病毒为DNA病毒，在电泳中只见一条粗大的DNA区带，且高于轮状病毒第一条区带，易于与轮状病毒鉴别。 A7 蓝氏贾第鞭毛虫的检验 A7．1 标本的收集 A7．1．1 患者粪便标本的收集：同A1．1。 A7．1．2 采取十二指肠抽出液，用作胆道感染的诊断，也可提高肠道感染的检出率。 A7．1·3 采取患者血液，分离出血清，检查其中的特异性抗体，可提高肠道感染的检出率。 A7．2 实验诊断 A7．2．1 病原学检查：贾第虫在发育过程中有滋养体和包囊2期。 A7．2．1．1 滋养体的检查：滋养体在腹泻病人的粪便和十二指肠液中，可用生理盐水直接涂片，用光学显微镜检查。形态从正面观呈倒置纵切梨性，前端钝圆，后端尖细，大小为（12～15）μm×（6～8）μm，厚2～4μm。侧面观呈瓢状，背面隆起，腹部内陷形成吸盘。在新鲜标本，虫体靠鞭毛摆动很活泼。 A7．2．1．2 包囊的检查：包囊出现在成形粪便或十二指肠液中，可用碘液染色法、乙醚蚁醛沉淀法和硫酸锌离心浮聚法检查。包囊的形成呈间歇性，宜隔天检查，连续3天。包囊呈椭圆形，大小为（8～12）μm×（7～10）μm。囊壁与虫体之间有明显的不均匀空隙，成熟包囊内有4个核。 A7．2．2 血清学检查：患者血清中有对蓝氏贾第鞭毛虫的特异性抗体，可用血清学试验作诊断。血清学检查可使用间接血凝试验，间接荧光抗体试验或ELISA等方法。