宫颈机能不全

宫颈机能不全 最近碰到两例宫颈机能不全的病人一例患者33岁2年前孕33周胎膜早破早产一婴新生儿出生后一天死亡1年前孕25周自然流产目前孕16周孕前未行子宫输卵管碘油造影入院要求宫颈环扎另一例患者2次自然流产均发生于孕15周目前孕13周。请教宫颈机能不全的诊断。 子宫颈机能不全的诊断 1病史典型病史是中孕晚期胎膜自然破裂随后很快分娩出完全正常的胎儿且每次妊娠比前次妊娠提前分娩。 2宫颈检查非孕期宫颈触诊宫颈峡部短且比较松弛用8号Hegar扩张器可以无阻力地通过宫颈内口为诊断宫颈机能不全的简单。 3Foley导管牵拉试验将Foley导管放入宫腔向导管囊内注射入lml水使其直径达6mm如此能容易地被牵拉出宫内口牵引力小于600mg即可疑宫颈机能不全应进一步确诊。 4子宫输卵管造影根据报道正常情况下子宫峡部的平均直径为263mm但宫颈机能不全者峡部的平均直径明显增加子宫下段子宫颈管的夹角消失。 5超声检查经腹部、会阴或阴道超声是妊娠期诊断宫颈机能不全最常用且有效的方法。中孕期宫颈内口直径?19mm可排除宫颈机能不全而直径?23mm则可确定诊断。胎膜呈鸟嘴状或漏斗状进入宫颈内口也是诊断宫颈机能不全的超声图像之一此征常出现在宫颈缩短以前。宫颈长度30mm为正常长度20mm提示宫颈明显缩短提示将流产或早产. 子宫颈功能不全 宫颈功能不全的表现主要是早产及中、晚期重复性流产反复流产者发生率为815。 1先天性宫颈功能不全大约13的宫颈机能不全患者是先天因素所致常伴有苗勒氏管发育异常如单角子宫或纵隔子宫也可能是宫颈组织学缺陷宫颈弹力蛋白含量不足。 2后天性宫颈功能不全常发生于产科或妇科手术损伤后如人流时粗暴的宫口扩张术、宫颈锥形切除术及分娩时宫颈裂伤未及时缝合时也可继发于宫颈或子宫下段的解剖结构改变后如发生肌瘤。 3生理性宫颈功能不全有学者认为宫颈内口在妊娠期起功能性括约肌作用亚临床的子宫收缩或低张性宫颈内口的患者其宫颈内口括约肌作用减弱。此外菠萝蛋白酶及木瓜蛋白酶可使宫颈松弛。宫颈功能不全不能承受随着妊娠月份增加宫腔内压力的增高常于妊娠中期发生羊膜自破而流产可排出完全正常的胚胎组织。 【诊断】 1病史典型病史是中孕晚期胎膜自然破裂随后很快分娩出完全正常的胎儿且每次妊娠比前次妊娠提前分娩。 2宫颈检查非孕期宫颈触诊宫颈峡部短且比较松弛用8号Hegar扩张器可以无阻力地通过宫颈内口为诊断宫颈机能不全的简单方法。 3Foley导管牵拉试验将Foley导管放入宫腔向导管囊内注射入lml水使其直径达6mm如此能容易地被牵拉出宫内口牵引力小于600mg即可疑宫颈机能不全应进一步确诊。 4子宫输卵管造影根据报道正常情况下子宫峡部的平均直径为263mm但宫颈机能不全者峡部的平均直径明显增加子宫下段子宫颈管的夹角消失。 5超声检查经腹部、会阴或阴道超声是妊娠期诊断宫颈机能不全最常用且有效的方法。中孕期宫颈内口直径?19mm可排除宫颈机能不全而直径?23mm则可确定诊断。胎膜呈鸟嘴状或漏斗状进入宫颈内口也是诊断宫颈机能不全的超声图像之一此征常出现在宫颈缩短以前。宫颈长度30mm为正常长度20mm提示宫颈明显缩短提示将流产或早产。 【治疗】包括一般治疗及手术治疗。 1一般治疗?卧床休息?孕激素用17—羟孕酮5001000mg周?宫缩抑制剂如β-肾上腺素受体兴奋剂柔多巴首先静脉注射宫缩抑制后改为口服40mg每8h1次。用药过程中注意孕妇心率有心脏病者禁用?硅酮套将此套尽可能地放置在阴道顶端环绕宫颈处放置后套渐膨胀。在妊娠晚期或分娩发动时取出。 2手术治疗非孕期手术方法包括划痕法、Palmer-Lash法、Mann法。其主要目的是通过切除宫颈、子宫峡部薄弱处或使局部纤维化来加强峡部但可继发宫颈管疤痕形成及不孕或宫内 物排出困难故很少应用。 妊娠期手术手术时间常在妊娠的1418周进行但在近年来孕20周的手术亦取得较好疗效。也可在妊娠后用B超进行监测若宫颈内口直径?23mm或胎膜呈鸟嘴状和漏斗状宫颈长度20mm时手术。常用的方法有?Shirodkar环扎术?McDon—aid环扎术。前者需上推膀胱后者不需推膀胱临床证实简单、快速、预后亦佳。术后应用宫缩抑制剂如β-肾上腺受体兴奋剂柔多巴或保留硬膜外麻醉导管局部给药至术后一周拔管严格控制感染禁止性生活。继发感染往往是手术失败的主要原因此外对于宫颈管消失宫口扩张及胎膜膨出者还可用Wurm法缝合。 手术的并发症包括出血、感染、胎膜破裂、早产、膀胱损伤、难产、宫颈坏死、子宫破裂及不孕。对于以下情况不宜手术不明原因的子宫出血羊膜炎胎膜已破宫口扩张4cm正式临产严重的胎儿异常胎儿死亡。 B超检查在宫颈机能不全中的应用 杨作峰 宋文辉 孙金芳山东省立医院 B超检查有其独特的优越性:能清 晰显示宫颈的形态结构正常孕妇1213周时宫 颈长度为4.14.3cm与非孕期相似孕24周时 长3.450.83cm孕28周时3.370.85cm可见随 孕周的增加也有缩短的趋势若宫颈长度?2cm 宫颈内径?1.5cm宫颈管筒状扩张内径?1.5cm可 确诊宫颈机能不全1如宫颈长度1.0cm为可疑病例应定期B超随访应用B超 技术还可预测宫颈性早产:宫颈长度