全麻术中唤醒应用于大脑皮质功能区手术一例

全麻术中唤醒应用于大脑皮质功能区手术一例 复旦大学附属华山医院麻醉科(上海, 200040) 王卓群 梁伟民 病历摘要 1、临床资料 患者，女性，34岁，体重50kg，美国麻醉医师协会(ASA)病情分级?级。因“突发意识丧失伴抽搐一次”入院。临床现为癫痫大发作，近事遗忘，运动性失语。头颅CT、MRI提示左额叶占位病变(图1)。初步诊断为左额叶功能区占位性病变，脑胶质瘤。拟在全麻下行开颅肿瘤切除术。术前血常规、肝肾功能、电解质、心电图及胸片检查均正常。 2、唤醒麻醉 (1)术前准备:患者于术前常规行全身系统检查,在术前访视患者时，除了解其病情及诊治经过外,特别向患者讲述全麻术中唤醒的操作过程和,并取得患者的同意和配合;术前10,禁食、禁饮;无术前用药。 (2)患者入室后常规监测心电图、无创血压和脉搏氧饱和度。开放上肢静脉通路，在诱导前补充乳酸林格氏液500ml。静脉注射咪达唑仑1mg、芬太尼50μg。在局麻下行桡动脉穿刺置管，持续监测有创血压。将蘸有2%利多卡因和麻黄碱混合液的棉签置于患者鼻孔中行鼻 黏膜表面麻醉。 (3)麻醉诱导:采用异丙酚TCI技术。启动Diprifusor-TCI系统(美国，Alaris公司，P6003型)，以血浆靶浓度为4,6μg/ml输注异丙酚(意大利，AstraZeneca公司，批号:DW487)。待患者意识消失后, 置入鼻咽通气道(美国，Smiths公司，ID7.0mm)，通气道前外涂石蜡油润滑。面罩持续吸氧，氧流量5L/min，保留自主呼吸。持续监测呼气末二氧化碳波形，维持PetCO在30,40mmHg。 2 (4)麻醉维持:仍采用异丙酚TCI，血浆靶浓度为3,5μg/ml，不使用其它全身麻醉药和肌松药。根据监测需要可追加芬太尼1μg/kg。 (5)上头架时用0.5%罗哌卡因(内含1:200，000肾上腺素)3,5ml局部浸润头钉处，注意动作轻柔;切头皮前在切口处用0.375%罗哌卡因(内含1:200，000肾上腺素)20,30ml行皮内、肌层和骨膜局部浸润麻醉，10min后开始切皮。 (6)手术开始后，于锯开颅骨暴露硬脑膜前快速静滴20%甘露醇250ml加地塞米松10mg;同时静脉给予丙戊酸钠800mg。 (7)术中唤醒:剪硬脑膜时异丙酚靶浓度降至2μg/ml，硬脑膜完全切开后放置皮层脑电图监测电极，遵术者停止异丙酚的输注，唤醒患者。患者被唤醒后可遵嘱进行肢体运动和简单语言交流。 (8)待患者清醒后进行皮层体感诱发电位(SEP)、运动区或语言区皮层刺激术(CS)定位病灶周围的脑皮质功能区，确定病灶与功能区的关系及手术范围。 (9)在患者清醒状态下进行显微手术病灶切除术。 (10)再次监测SEP并行CS以确定大脑功能区是否受损，疗效确切后， 恢复异丙酚TCI(血浆靶浓度为3,5μg/ml)使患者重新进入麻醉状态，直至手术结束。 图1头颅MRI提示左额叶功能区占位性病变 3、转归 本例患者麻醉及手术过程顺利，呼吸及循环监测指标平稳，无麻醉并发症发生。 术中患者自主呼吸，SpO在98%以上。没有出现呼吸暂停、呼吸2 抑制及高碳酸血症。术中唤醒期间，患者能配合术者进行语言交流和肢体运动。唤醒过程中曾发生轻度脑张力增高，主要与醒前患者憋气或轻度躁动有关，清醒后可自行缓解。清醒状态下出现轻度血压升高和心跳加快。唤醒后未出现癫痫发作。 手术病灶次全切除。术后患者迅速清醒，神志清楚。术后没有出现功能障碍加重, 且术后功能较术前明显好转，语言逐渐恢复正常。术后随访患者对术中唤醒过程无痛苦回忆。术后病理提示少突细胞瘤(WHO?级)。 讨论 大脑功能区病变的手术治疗是神经外科领域的一个难题。这类病灶手术治疗的主要矛盾是病灶切除程度与患者神经功能取舍之间的矛盾。最大限度地切除病灶，同时尽可能地保护正常脑功能，关系到患者术后的生存质量，已日益受到临床重视。通过全麻术中唤醒，使患者在清醒的状态下，运用神经电生理技术进行术中神经功能定位，并在其配合下切除肿瘤等病灶，以便术中实时监测可能发生的脑功能 [1-2]区损伤，最大限度地保护脑功能，是当前脑功能区手术的新策略。这些对于与其配合的麻醉医师是一个新的挑战，要求在病灶定位及切除过程中使患者处于完全清醒状态，避免麻醉药和肌松药对神经电生 [3]理监测的干扰，并对指令(嘱其言语或肢动)反应自如。我们运用合理的唤醒麻醉技术，对上述病例成功配合完成左额叶功能区肿瘤切除术，获得理想效果和初步经验，现总结如下。 1、 唤醒麻醉技术 术中唤醒麻醉较早应用于脊柱侧弯矫形术中，应用于脑功能区病灶切除术是从20世纪90年代开始出现于欧美发达国家，目前该技术日趋完善。其最大优点是在手术期间能够评价患者神经功能状态，一方面提供了合适的镇静、镇痛深度，稳定的血流动力学，安全有效的气道;另一方面使患者能在清醒状态下配合完成感觉、运动及神经认知功能的测试，为手术成功提供了可靠保障。 真正唤醒麻醉技术的代表就是所谓的“AAA”技术 [4](asleep-awake-asleep technique)。这种麻醉方法既需要患者 在开、关颅过程中镇静、镇痛程度能够耐受手术，又需要在麻醉与清醒过程中平稳过渡，还需要患者在神经测试和病灶切除过程中保持清醒、配合神经功能定位，更需要减轻或消除术中恶性刺激而无痛苦记忆。这就需要麻醉医师根据手术的不同阶段合理选择麻醉药及调节麻醉药的剂量，选择最适合患者的气道管理和术中监测方式，尽量减少与麻醉相关的并发症。 较早有人应用局麻使患者在清醒状态下行开颅手术，但对患者造成恐惧、镇痛不全及一些并发症使这一方法未能被临床普遍接受。单纯静脉全麻虽能解决术中镇静问题，但不利于术中呼吸管理和手术安全。气管插管全麻不易耐受且拔出气管导管后再插入很困难。因此，我们运用异丙酚靶控输注复合局麻、间断给予小剂量芬太尼，置入鼻咽通气道的方法较好地解决了上述问题，使手术顺利进行。 2、药物选择 脑功能区手术术中唤醒的麻醉用药要求停药后清醒快，醒后安静、不躁动，对神经电生理检查结果影响小。异丙酚作为一种新型、短效的静脉麻醉药，具有较其他全麻药优越的神经生理效应和药理学特性，成为唤醒麻醉较理想的药物之一，并被广泛应用于术中唤醒手[5]术。靶控输注系统作为一种智能化的药物输注设备，与传统手控输注相比，使用方便，易于操作，可根据临床需要提供稳定有效的麻醉深度，还可预测患者的清醒时间，是异丙酚较理想的给药模式。 异丙酚靶控输注技术，使术中唤醒麻醉有了进一步发展。与早期技术比较，新型麻醉方法对于术中深麻醉和要求患者按指令活动的轻 度镇静的意识水平很容易控制，提高了术中唤醒的可控性。停药后意识恢复快而完全，不会出现烦躁、恶心呕吐等不良反应，使镇静更完善，消除患者恐惧，缩短了唤醒时间，延长了清醒时间，并使呼吸和循环的管理更容易和稳定。 因此，我们运用异丙酚靶控输注技术，在开颅和关颅时根据监测需要给予一定剂量的芬太尼以增加麻醉深度，避免镇痛不全。从结果看，上述病例表现出良好的合作能力，清醒状态下虽出现轻度血压升高和心跳加快，但能满足术中唤醒进行功能定位的需要，未出现呼吸循环功能大的波动，对术中唤醒过程无痛苦回忆，成功进行了左额叶功能区肿瘤切除术的唤醒麻醉。 3、气道管理 术中唤醒麻醉的气道管理直接关乎患者的生命安全，是麻醉技术的关键部分。一直以来，麻醉医师都在寻找一种更为安全可靠、损伤小又易于为患者接受的通气方式。最早采用让患者保留自主呼吸、鼻导管给氧，由于所用药物对呼吸均有不同程度的抑制，患者常常表现为通气不足、高碳酸血症和血氧饱和度下降。后来采用气管内插管全麻，麻醉效果好，不存在呼吸抑制的问题，但气管内插管可能造成呼吸道创伤。在唤醒过程中，患者常难以耐受气管导管，易导致烦躁不安、呛咳，使颅内压增加、脑张力升高。特别是在需口头交流的语言功能区手术中，需拔除气管导管，然而重新插入时非常困难，因为麻醉的操作区与手术区重叠，有时再插管很难成功。此外，采用这种方 [6]式术后气道的并发症也比较多。 喉罩发明后，广泛取代气管插管应用于术中唤醒麻醉，特别是第三代喉罩具有呼吸和消化双重管道系统，长时间通气对气道损害小，并且其前端直接顶住食管上口，大大减少了呕吐和反流的发生率，避免了气道梗阻和误吸，有利于辅助呼吸与胃液引流。喉罩的应用能保证呼吸道通畅，提高了气道管理速度和麻醉期血流动力学稳定性，减少了因呼吸抑制导致的高碳酸血症的发生率，避免了颅内压升高。喉罩所致的咽喉反射也不如气管插管那样强烈，即使是术中清醒状态患 [7]者仍可以很好的耐受。但在术中唤醒行语言区神经功能测试时，仍需拔出喉罩，待测试完后再重新置入，也比较麻烦。 术中唤醒患者的大量临床资料了鼻咽通气道是安全的气道 [8]管理方式，所有患者均通过鼻咽通气道自主呼吸。鼻咽通气道较喉罩和气管导管更容易置入，操作简便、安全，患者能够很好的耐受，不会对机体造成不利影响。特别是术中唤醒后能与患者进行语言交流，无须拔除后再重新置入。因此，我们运用鼻咽通气道作为气道管理方式，让上述病例保留自主呼吸，术中没有出现呼吸暂停、呼吸抑制及高碳酸血症，SpO维持在98%以上。术中唤醒期间，该患者能配2 合术者进行语言交流和肢体运动。 4、复合用药 上述病例局部麻醉药运用罗哌卡因，因为其具有毒性低、止痛确切、作用时间长等特征。上头架时局部浸润头钉处;切头皮前在切口处行皮内、肌层和骨膜局部浸润麻醉，有效阻滞了疼痛反射。Gottschalk等的研究表明，阿片类药与局部麻醉药之间存在协同作 用，可能是镇痛药通过与脊髓背角罗氏胶质区中的阿片受体结合产生拟下行疼痛调节的作用，而局部麻醉药则直接阻断了传入神经的疼痛 [9]信息，故可以取得更确切的镇痛效果。 需要注意在唤醒过程中患者可能因清醒后恐惧、疼痛及长时间固定体位造成压迫不适及停用麻醉药后血压升高等导致脑张力增高。因此对于颅内压增高的患者在开颅时应充分使用脱水剂和皮质激素，使颅内压在硬脑膜打开之前尽可能降低，以保证唤醒后在颅内压平稳的情况下再进行功能区定位和病灶切除术。因此，对于上述病例我们在硬脑膜暴露前快速静滴20%甘露醇250ml加地塞米松10mg来降低颅内压。在唤醒过程中该患者曾发生轻度脑张力增高，清醒后自行缓解，考虑主要与醒前患者憋气或轻度躁动有关。 另外，对于术前有癫痫发作的患者在清醒状态下进行电刺激定位，易诱发癫痫发作，应较为谨慎。因此，对上述病例我们在术中唤醒前使用了丙戊酸钠800mg静脉注射进行防治，以减少唤醒后癫痫发生。唤醒后该患者未出现癫痫发作，确保了神经功能测试和手术的顺利进行。 我们体会, 运用异丙酚靶控输注复合局部麻醉、间断给予小剂量芬太尼，置入鼻咽通气道保障气道的唤醒麻醉技术，能满足脑功能区病灶功能定位和切除手术的要求。 名句赏析～～～～～ 不限 主题 不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》 愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》 入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》 人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》 执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》 问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》 一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》 世间无限丹青手，一片伤心画不成。____高蟾《金陵晚望》 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。____李煜《相见欢?林花谢了春红》 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。____毛泽东《沁园春?长沙》 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。____李商隐《无题?昨夜星辰昨夜风》 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。____杨慎《临江仙?滚滚长江东逝水》 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。____俞彦《长相思?折花枝》 此情可待成追忆,只是当时已惘然。____李商隐《锦瑟》 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。____白居易《长相思?汴水流》 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。____元稹《离思五首?其四》 若是前生未有缘，待重结、来生愿。____乐婉《卜算子?答施》 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。____唐寅《一剪梅?雨打梨花深闭门》 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。____辛弃疾《丑奴儿?书博山道中壁》 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。____秦观《浣溪沙?漠漠轻寒上小楼》 近水楼台先得月，向阳花木易为春。____苏麟《断句》 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。____杜牧《过华清宫绝句三首》 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌》 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。____林逋《山园小梅?其一》 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。____崔护《题都城南庄》 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。____晏殊《采桑子?时光只解催人老》 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。____晏殊《玉楼春?春恨》 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。____李煜《虞美人?春花秋月何时了》 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。____黄景仁《绮怀》 菩提本无树，明镜亦非台。____惠能《菩提偈》 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。____许浑《咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门》 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。____孟郊《登科后》 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。____马致远《天净沙?秋思》 空山新雨后，天气晚来秋。____王维《山居秋暝》 人到情多情转薄，而今真个悔多情。____纳兰性德《山花子?风絮飘残已化萍》 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识～____马致远《杂剧?江州司马青衫泪》 浮云一别后，流水十年间。____韦应物《淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人》 名句赏析～～～～～ 不限 主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》 愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》 入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》 人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》 执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》 问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》 一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》 世间无限丹青手，一片伤心画不成。____高蟾《金陵晚望》 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。____李煜《相见欢?林花谢了春红》 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。____毛泽东《沁园春?长沙》 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。____李商隐《无题?昨夜星辰昨夜风》 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。____杨慎《临江仙?滚滚长江东逝水》 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。____俞彦《长相思?折花枝》 此情可待成追忆,只是当时已惘然。____李商隐《锦瑟》 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。____白居易《长相思?汴水流》 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。____元稹《离思五首?其四》 若是前生未有缘，待重结、来生愿。____乐婉《卜算子?答施》 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。____唐寅《一剪梅?雨打梨花深闭门》 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。____辛弃疾《丑奴儿?书博山道中壁》 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。____秦观《浣溪沙?漠漠轻寒上小楼》 近水楼台先得月，向阳花木易为春。____苏麟《断句》 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。____杜牧《过华清宫绝句三首》 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌》 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。____林逋《山园小梅?其一》 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。____崔护《题都城南庄》 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。____晏殊《采桑子?时光只解催人老》 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。____晏殊《玉楼春?春恨》 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。____李煜《虞美人?春花秋月何时了》 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。____黄景仁《绮怀》 菩提本无树，明镜亦非台。____惠能《菩提偈》 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。____许浑《咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门》 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。____孟郊《登科后》 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。____马致远《天净沙?秋思》 空山新雨后，天气晚来秋。____王维《山居秋暝》 人到情多情转薄，而今真个悔多情。____纳兰性德《山花子?风絮飘残已化萍》 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识～____马致远《杂剧?江州司马青衫泪》 浮云一别后，流水十年间。____韦应物《淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人》 论诗三十首?其四 (53人评分) 8.7 朝代:金朝 作者:元好问 原文: 一语天然万古新，豪华落尽见真淳。 南窗白日羲皇上，未害渊明是晋人。 写翻译 写翻译写赏析 写赏析纠错 纠错收藏 收藏评分:很差较差还行推荐力荐 参考翻译 写翻译 写翻译 译文 陶渊明的诗语言平淡、自然天成，摒弃纤丽浮华的敷饰，露出真朴淳厚的美质，令人读来万古常新。陶渊明自谓自己是上古时代的人，但并未妨碍他仍然是个晋人。? 参考赏析 写赏析 写赏析 赏析 这首诗是元好问评晋代诗人陶渊明。出于对当时诗坛雕琢粉饰、矫揉造作诗风的反感，元好问评论晋代诗人陶渊明时前两句说:“一语天然万古新，豪华落尽见真淳。”元好问崇尚陶渊明诗歌自然天成而无人工痕迹，清新真淳而无雕琢之弊。陶渊明的诗句自然质朴不假修饰，剥尽铅华腻粉，独见真率之情志，具有真淳隽永、万古常新的永恒? 作者介绍 元好问 元好问 元好问，字裕之，号遗山，太原秀容(今山西忻州)人;系出北魏鲜卑族拓跋氏，元好问过继叔父元格;七岁能诗，十四岁从学郝天挺，六载而业成;兴定五年(1221)进士，不就选;正大元年(1224 )，中博学宏词科，授儒林郎，充国史院编修，历镇平、南阳、内乡县令。八年(1231)秋，受诏入都，除尚书省掾、左司都事，转员外郎;金亡不仕，元宪宗七年卒于获鹿寓舍;工诗文，在金元之际颇负重望;诗词风格沉郁，并多伤时感事之作。其《论诗》绝句三十首在中国文学批评史上颇有地位;作有《遗山集》又名《遗山先生文集》，编有《中州集》。...