黎月恒.益气养阴清热解毒法治疗原发性支气管肺癌.doc

益气养阴清热解毒法治疗原发性支气管肺癌 黎月恒 (湖南省肿瘤医院中西医结合科，长沙，410013) 原发性支气管肺癌(简称肺癌)为当今世界各地最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率逐年不断上升，尤其是发达国家。近30年我国肺癌在上海、北京、天津等大城市发病率已达74.1/10万，高发区云南个旧发病率高达219.10/10万，居全部肿瘤的首位。发病年龄40岁以上迅速上升，男女之比为5:1。肺癌的治疗，外科手术是根治肺癌的主要手段，但手术率仅20%,30%，总的5年生存率19%,23%，放疗、化疗各有其适应症和限制，因此，肺癌的综合治疗是最重要的研究课，如何制定合理的综合治疗措施，是提高肺癌疗效，改善生存率，提高生存质量的关键。中医中药在肺癌治疗中取得了很大的进展，已作为肺癌的主要治疗方法，尤其是对晚期肺癌以中医药为主治疗更为适宜。笔者采用益气养阴 清热解毒法治疗肺癌，取得了较好的疗效，现报道如下: 1 病因病机认识 病因病机为肺气阴虚，邪毒蕴郁，痰毒互结，瘀积成块。 肺癌中医病名国家称“肺癌”。迄今为止，肺癌的病因尚未完全明了，根据中医病因学说及现代对肺癌病因的研究，肺癌的病因包括:?外因:即邪毒、涵盖吸烟、电离辐射、化学致癌物、烟炱、煤的其它燃烧物、大气污染等因素有关。这些因素祖国医学病因学说称之为“外因”——邪毒。?内因:与慢性肺疾病、营养、细胞遗传、基因异常、精神创伤、情志变化等因素有关。 肺主气、司呼吸，长期吸烟、烟毒辛热之气内蕴，郁积肺窍，阻塞气道，灼伤津液，阴液内耗，肺阴不足，气随阴亏，导致肺气阴两虚。当人体正气虚弱时，易于感受外来邪毒侵袭(内经:邪之所凑，其气必虚)，如:工业废气，烟炱，化学、物理致癌物等邪毒入侵，蕴郁于肺，致使肺气受阻，宣降失司，津液失于输布，聚结为痰，痰凝与邪毒互结，瘀阻脉络，聚积胸中，逐渐形成肺部肿块。清?沈金鳌《杂病源流犀烛?积聚症瘕痃癖源流》记载:“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰„„为血，皆邪正相搏，邪气胜，正不得制之，逐结成形而有块。”因此，肺气阴虚，邪毒蕴郁是肺癌的主要病因病机。肺癌的病理机转和演变过程十分复杂:疾病早期，病程较短、病情较轻，病机的关键为邪毒与痰瘀交结，停 1 留在局部(肺部)，结块不大，临床出现咳嗽、痰血、发热、胸痛等症状，有的症状不甚明显。邪气虽实，但正气尚存，一经确诊，应抓住时机，实施手术、放疗、化疗及中医攻邪为主的积极治疗。经历一段系统的攻邪治疗后，人体正气逐渐衰退，脏腑功能受损，即使手术，余邪未尽，邪毒未清，易于复发转移，此时，重点在于扶植正气，养益全身气血，保护脏腑功能，寓攻于补。当疾病进入晚期，正气极虚，病机转化为气阴两伤，痰毒炽盛，局部病变已无法阻遏，遂逐渐向肺内蔓延，向肺外传变遍及全身:游沥肌肤、皮里膜外、发为瘰疬集结于体、腠里。浸渍胁肋、胸膜发为悬饮，甚至侵犯心包。内陷脏腑、腹腔、聚积肝肾等组织，形成肿块。深着四肢、骨骼致骨疽溶骨骨折。上注清窍致头痛、呕吐，甚则偏瘫失语。病情已演变为肺癌晚期，皮下、胸膜、心包、肝、肾、骨、脑等组织多处转移。尽管采用多种综合措施积极救治，仍预后极差。因此，中医对于肺癌必须恪守病机，掌握其转归和演变规律，审证求因，结合临床分期、分型、辩证施治，以求化和个体化治疗，提高疗效。 2 治则治法研究 因肺气阴虚，邪毒蕴郁，是肺癌的主要病因病机，故采用益气养阴、清热解毒法(养阴清解法)治疗，并以该法组成肺复方。肺复方方药组成为:百合10g、熟地10g、生地10g、玄参10g、当归10g、麦冬10g、白芍10g、沙参15g、桑皮15g、黄芩15g、蚤休30g、臭牡丹30g、蛇舌草30g。方中百合、麦冬益气养阴、润肺止咳，蚤休清热解毒、化瘀止痛，共为君药。二地配白芍养阴凉血、滋阴壮水、共助益气养阴。沙参助百合、麦冬滋阴生津、润肺止咳。臭牡丹、蛇舌草清热解毒、散结止痛、助蚤休解毒化瘀，合为臣药。佐以桑皮、黄芩、玄参泻肺清热、止咳化痰、清咽利膈。当归为使药，《药品化义》云:“当归性温能散、入肝经，养血活血运行周身。”使它药直达病所，诸药合用，共凑益气养阴、清热解毒之功。阴液充足，邪毒自清，痰化热退，咳嗽自已。 2.1 养阴清解法治疗肺癌的临床疗效和实验依据 [1]笔者1991-1995年间，对养阴清解法与化瘀清解法的抗肿瘤作用与提高免疫功能的作用(扶正作用)进行对比研究:养阴清解法对Lius肺癌的抑瘤率为34.8%，对S180实体瘤的抑瘤率为30.5%，高于化瘀解毒法(20.7%和17.7%，P<0.05)。养阴清解法对小鼠吞噬功能、IL-2活性、迟发性超敏反应及溶血素形成均有明显作用，其作用强度优于化瘀解毒法(P<0.05)。李东芳2004-2005年[2]间，对肺复方治疗肺癌合并感染与抗生素对照的研究，结论为:症状缓解率积 2 分数肺复方组明显高于对照组(P<0.05);血清炎性细胞因子TNF-R，肿瘤坏死因子，白细胞介素10(IL-10)水平，肺复方组明显低于对照组(P<0.01);白细胞介素2( IL-2)水平上升，T淋巴细胞总数CD4/CD8水平上升，肺复方组明显高于对照组，说明肺复方控制肿瘤感染高于对照组是通过提升体内免疫机能所致。 以上结论为养阴清解法的肺复方在临床上治疗肺癌提供了实验依据。 [3]笔者1978,1984年间，用养阴解毒法治疗中晚期肺癌78例，治后瘤体稳定率70%，一年生存率59%(存活二年以上15例，3年以上1例，4年以上1例，6年以上1例)。 [4]笔者1985,1988年间，又以养阴清解法(中药组)与化疗(化疗组)对照治疗中晚期肺鳞癌80例，治后中位生存期:养阴清解法420天，化疗240天(P<0.05)。一年生存率:养阴清解法57.5%，化疗25.7%(P<0.05)。其中IV期一年生存率:养阴清解法42.8%，化疗6.25%(P<0.05)。还用养阴清解法加化疗胸腔内灌注治疗肺癌胸腔积液48例，疗效优于单纯化疗灌注组(P<0.05)。 在研究中以患者治后生存期与舌质、舌苔、脉象的关系进行分析:舌质淡红，苔薄白，脉细弦、细数者，一年生存率较高，是因为淡红舌质，薄白苔，脉细弦、细数，多为肺气阴两虚型正常舌脉(“肺为姣脏、喜润恶躁”，肺癌患者大都具有伤阴之病理变化，占77%)，具有此种舌、脉的肺癌患者一般来讲机体内阴阳平衡较为稳定，正气尚强，能抵御邪气，癌瘤发展相对缓慢，故疗效好。而舌质红干，脉弦、数大，多见于肺癌晚期病情正在恶化的患者。此类患者肺气阴两伤，邪毒炽盛，除肺气虚外，往往还兼有心气虚、肾气虚，正虚邪盛，癌瘤无法阻遏，向肺内蔓延，向肺外转移，故预后不佳。临床这种客观病证变化，同样验证了肺癌的传变规律。 在研究中还观察到化疗组瘤体稳定率虽然略高于中药组，但生存期却低于中药组。说明化疗后瘤体虽然稳定，但没有转化成为延长生存期的作用，可能与化疗毒副作用有关。 以上结果说明:?养阴清解法具有益气养阴、清热解毒之功。作为基本法则治疗肺癌，十分切合肺癌的病因病机，才能减轻肺癌患者症状，改善生活质量，稳定瘤体，生存期才得以延长。?在肺癌治疗中，必须严密观察病情演变、恪守病机、审证求因、舌脉参合、辩证施治。?对刚接受化疗的患者(包括手术、放疗)中医药治疗应扶植正气，养益气血，保护脏腑，寓攻于补，不宜克伐攻邪太 3 过。 2.2 养阴清解法治疗肺癌晚期转移的临床应用 肺癌晚期多处转移，均系临床疑难重症或急症，宜放疗、化疗、手术等多种姑息方法相结合，积极抢救，以求减轻症状。临床病情不同，综合治疗方法不同，用药加减亦各异。 ?肺癌脑转移:基本方加全虫5g、僵虫5g、蜈蚣2条、红花5g、前仁10g，搜风通络，化瘀利水(配合局部放疗、手术、γ刀等)。 ?肺癌骨转移:基本方加鹿角胶10g、肉桂3g、固脂12g、桂枝10g、牛膝15g，温阳补肾，强筋健骨(配合姑息放疗，双磷酸盐抑制破骨细胞等，必要时核素治疗)。 ?肺癌肝转移:基本方加制鳖甲12g、醋柴胡12g、陈皮10g、香附12g、内金10g，软坚散结，健脾理气(配合局部手术、射频消融、介入、氩氖刀、热疗等)。 ?胸腔、心包积液:基本方加苏子10g、葶苈子10g、莱菔子10g、陈皮10g、芫花3g，泻肺逐水，下气平喘(配合胸腔、心包、抽水注药)。 ?近年来，随着分子生物技术的提高和从细胞受体和增殖调控的分子水平对肿瘤发病机制的进一步认识，开始了针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的治疗，称之为“靶向治疗(targeted therapy)”。一种强有力的EGFR酪氨酸激酶抑制剂(易瑞沙)，对癌细胞的增殖、生长、存活的信号转导通路起阻断的作用。现在已知EGFR在肿瘤细胞的生长、修复和存活等方面起了极重要的作用，它的过度表达常与预后差、转移快、生存短等相关。EGFR抑制剂可通是通过促调亡、抗血管生成、抗分化增殖和抗细胞迁移等方面而实现抗癌的。在临床实践中探索着以肺复方加分子靶向治疗肺癌亦能获得协同作用。有的服药两天至一周后咳嗽、气促、声嘶明显缓解，食欲、呕吐、头痛、骨痛亦可得到改善，少数患者肺部肿块可以缩小。在观察中以不吸烟、女性、腺癌(或鳞癌)效果较好，最好在使用前作基因检测指导用药。分子靶向治疗虽为国内外目前的新疗法，但疗效尚在观察之中，且价格较贵，应在经济允许情况下自愿选用，仅供参考。 2.3 养阴清解法在临床治疗中的注意事项 养阴清解法治疗肺癌是笔者积几十年的临床经验，改善肺癌症状、稳定瘤体、提高生活质量、延长生存期的作用均得到临床和实验的证实，且在临床上应用广泛，可与放疗、化疗同时使用，术后康复治疗及防复发转移的治疗，终身伴随， 4 长期服用，无副作用。临床应注意以下几点: ?因肺癌的病情演变极为复杂，必须根据不同患者在不同临床各个时期，或接受手术、放疗、化疗等不同治疗方法等情况综合分析，在基本方基础上随症加减:气短乏力加黄芪15g、党参15g;胸痛、舌质紫暗有瘀斑加红花6g、桃仁10g; 、藕节炭15g、仙鹤草15g;胸水加葶苈10g、芫花3g;痰多痰血加蒲黄炭15g 加生南星10g、生法夏10g;低热加银柴胡15g、地骨皮10g;高热加生石膏30g、羚羊角3g(或水牛角10g)。 ?若基本方久服，或素体阳虚，恐滋腻碍脾，宜酌加白术、云苓、陈皮、砂仁、内金、谷芽、麦芽等，健脾消食，确保脾胃后天之本，气血生化之源，培土生金。 ?养阴清解法在临床应用时应重视肺脏功能及五脏之间生克关系:如患者头面部浮肿、颈静脉怒张、胸闷气急、不得平卧，甚至喉中痰鸣，阻塞气道，出现呼吸紧迫之危症，此为癌瘤压迫上腔静脉。应重点考虑“肺失肃降，水道不通”，宜在基本方中加陈皮、腹皮、姜皮、牛膝、温阳利水、通调水道、下输膀胱、水道得通、肃降乃主、浮肿气逆自平;如患者咳嗽痰多，胸闷气促，牵引腹满胀痛，失气不利，甚至大便秘结，苦不堪言，应重点考虑“肺与大肠相表里”，脏病及腑，宜在基本方中加枳实、大黄、厚朴、桃仁，荡涤肠道，急下承阴，失气得通，气逆满闷自除;若患者津伤火灼，阴液亏损，声微气弱，宜在基本方加白参、黄芪、枸杞、女贞子，肺肾同补，金水相生;若出现临床上棘手的癌性高热，伴手足逆冷，宜在基本方中加羚羊角，清肝降火;加附片，益火之源。共凑抑制肝木侮金。 3 验案举隅 高某，男性，1963年8月15日生， 患者于2005年10月初起咳嗽，干咳为主，逐渐加重并出现胸痛、声嘶，遂 2去湖南某大学附属医院检查。2005年12月3日CT:左肺门6×7cm肿块、分叶、模糊，肿块向纵膈内侵犯，与纵膈内肺左静脉、淋巴结融合，左肺与左肺门血管分界不清，绕降主动脉约1/2周，双上肺见肺大泡。2005年12月3日支气管窥镜，病理报告:(左上叶)中分化腺癌。支窥报告:声带不能完全闭合，左声带活动差，左上叶上部可见一乳头样肿块，将管口完全阻塞，其周围粘膜肿胀充血、凹凸不平、病变累及左上叶开口外侧壁，致粘膜肿胀充血，欠光滑。诊断为:左肺支气管肺癌，中央型，TMM，?期，中分化腺癌，纵膈受侵，纵膈淋巴结转230 5 移，左侧少量胸水，双肺肺大泡。轻——中度混合性肺通气功能障碍， 2005年12月15日,2006年1月16日化疗二周期，共用VP16 0.8g，DDP 320mg，治后 22006年1月24日CT复查:左肺门软组织肿块4×3.5cm，边缘模糊、密度欠均匀。患者咳嗽、胸闷，咳痰黄稠、纳少、体乏无力，难以承受，拒绝再化疗，签 诊察患者:家属搀扶，痛苦病容，精神字出院。求治于笔者，2006年元月25日 疲乏，头倾声低，不愿回答，腹部胀痛拒按，细问已有三日未大便，脉细数，舌质红稍干，苔薄黄。中医辩证:肺气阴虚，瘀毒内结。治则:益气养阴，清热通腑，散结解毒。方?:补中益气，清热通腑。处方如下:白参10g、黄芪15g、枳实10g、大黄10g、厚朴15g，3剂。方?:益气养阴清热解毒。处方如下:百合10g、熟地10g、生地10g、玄参10g、当归10g、麦冬10g、白芍10g、沙参15g、桑皮15g、黄芩15g、蚤休30g、臭牡丹30g、蛇舌草30g、白参10g、黄芪15g，20剂。嘱患者先服方?，后再服方?。二诊:2006年2月30日患者服方? 1剂，矢气得利，大便自下，服药3剂，腹痛止，欲进食，精神好转。继续服方?30剂，复诊时，颜面浮肿，咳嗽、气促、痰黄、口干、纳少，体乏无力，以方?加陈皮10g、腹皮15g、内金10g、谷芽15g、麦芽15g，身体逐渐恢复，纳食好转，体重增加，以后每隔2-3个月来我院复查并更换处方，均以基本方稍作随症加减，患者胸片检查肿瘤缩小，心情愉快，上半天班。至2007年4月19日CT复查:左肺内未见明显块影。继续守方治疗。2007年9月17日CT复查:左肺内未见块影，纵膈内未见淋巴结，无胸水。继续守方治疗。2010年2月25日CT复查:左肺未见块影，肿瘤基本消失治愈，患者2009年8月门诊，一般情况好，仍坚持服药，至今健在6年余(2011年5月末诊)。 【按语】 1、该患者诊断为肺癌(中分化腺癌)，临床?期，有纵膈转移，肿块与血管融合，不能手术，采用化疗攻邪二周期，已获肿块缩小、症状减轻之疗效，理应坚持继续化疗，但患者难以承受，签字出院，求治中医。初诊见患者:家属搀扶，痛苦病容，精神疲乏，头倾声低，不愿回答，腹部胀痛拒按，细问已有三日未大便，脉细数，舌质红稍干，苔薄黄。对患者的病证及舌脉进行综合分析，认为患者此时并非疾病进展，而是在化疗期间进食减少、水谷精微、津液化生障碍，致使肠道干涩，津枯便秘，燥屎结于肠中，腑气不利，腹满胀痛，苦不堪言，病已由脏及腑，腑实犯脏，导致气促咳嗽反而加剧。加之化疗后正气受损，肺气更虚，故患者头倾声微，少气懒言。此时病情演变主要为化疗毒副反应所致，须在辩病 6 与辩证相结合的同时，以“急则治其标”的原则，先投方?。方中白参、黄芪大补肺气，枳实、大黄、厚朴急下存阴，两者合而用之，如斧底抽薪，诸症大减。 2、“肺主气”，“肺为娇脏、喜润恶燥”，气虚阴伤是肺癌的本质。患者肺癌属肺气阴两虚型，故采用益气养阴、清热解毒法治疗。方中百合、麦冬、生地、 白芍、沙参，益气养阴，生津润肺;蚤休、臭牡丹、蛇舌草，清热解毒，熟地、 散瘀止痛;桑皮、黄芩、玄参，泻肺清热，止咳化痰;配合当归使它药达病所，共凑益气养阴、清热解毒之功。继续以益气养阴、清热解毒法治疗。并在方中加陈皮、腹皮、内金、谷芽、麦芽，补脾消食，确保后天之本，化生气血以获培土生金。 3、患者病情逐渐恢复，纳食好转，心情愉快，坚持积极配合医生治疗，终于症状减轻，生活质量提高，生存期延长，肿瘤逐渐缩小至消失基本治愈。基本方为什么能长期发挥作用，使患者瘤体稳定或长期带瘤生存，有的肿瘤消失基本治愈，其关键在于益气养阴、清热解毒法十分切合肺癌的病因病机，同时贵在坚持治疗，故在临床上能充分发挥疗效。 参考文献 [1] 黎月恒.益气养阴清热解毒法治疗原发性支气管肺癌的临床和实验研究. 1992. 湖南省中医药管理局重点项目. [2] 李东芳.肺癌合并感染者血清炎性细胞因子的变化及肺复方治疗效应. 2005, 2[硕士学位论文]. [3] 黎月恒.中药肺复方治疗原发性支气管肺癌78例[J].北京中医,1988, 1:24. [4] 黎月恒.肺复方与化疗对照治疗中晚期原发性支气管肺磷癌80例报道[J]. 中国医药学报,1990, 3(5):19. 7