居民医保参(续)保登记表居民医保参(续)保登记表
南京市城镇居民基本医疗保险
参,续, 保 登 记 表
区 街道
姓名 性别 出生日期 年 月 日
迁入本市城镇 缴费银行卡号 劳动保障卡号 民族 户籍年限
身份证号码 人员类别 补助类别
其中 户籍地址 缴费标准
个人缴费额 财政补助额 居住地址 联系电话 家庭电话, 移动电话,
学生儿童选择具有儿童
专科定点医疗机构名称
备注
本人已了解城镇居民医保的相关政策,自愿参加我市居民医
街道劳动保障所审核意见,
保,并遵守城镇居民医保的相关规定,以上项目信息准确无误。
参保居民,...
居民医保参(续)保登记
南京市城镇居民基本医疗保险
参,续, 保 登 记 表
区 街道
姓名 性别 出生日期 年 月 日
迁入本市城镇 缴费银行卡号 劳动保障卡号 民族 户籍年限
身份证号码 人员类别 补助类别
其中 户籍地址 缴费标准
个人缴费额 财政补助额 居住地址 联系电话 家庭电话, 移动电话,
学生儿童选择具有儿童
专科定点医疗机构名称
备注
本人已了解城镇居民医保的相关
,自愿参加我市居民医
街道劳动保障所审核意见,
保,并遵守城镇居民医保的相关规定,以上项目信息准确无误。
参保居民,受托人,确认签章,
年 月 日 年 月 日
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