胜利油田风湿免疫科常见疾病诊疗规范

胜利油田风湿免疫科常见疾病诊疗规范 第一节 类风湿关节炎 【 病史采集】 1(关节表现:主要累及小关节的对称性多关节炎～应包括受累关节部位、晨僵、痛与压痛、肿胀、畸形及功能障碍。 2(关节外表现:除发热、食欲减退、乏力、贫血等周身症状外～伴随关节炎随时皆可出现以下表现: ,1,类风湿结节, ,2,类风湿血管炎, ,3,肺,肺间质病变、结节样改变、胸膜炎,, ,4,心,心包炎、类风湿心脏病,, ,5,神经系统,脊髓受压、周围神经炎/病,, ,6,肾,药物性肾损害、淀粉样变,, ,7,干燥综合征,口干、眼干,, ,8,Falty综合征,类风湿关节炎伴脾大和中性粒细胞减少,。 【 体格检查 】 1(全身检查:生命体征、各系统检查。 2(专科检查: ,1,关节体征:肿胀、压痛、表面温度、畸形、活动度、双手握力, ,2,关节外体征:皮下结节、肺部罗音、皮疹、淋巴结等尤应注意。 【 辅助检查 】 1(实验室检查: ,1,应做三大常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子+滴度、抗核抗体、抗ENA抗体、CCP抗体、乙肝表面抗原。 ,2,必要时做肿瘤标志物、乙肝病毒DNA定量、丙肝抗体、结核抗体或PPD试验。 2(影像学检查: ,1,应做部分受累关节X光正位片以双手、膝关节 、胸部X光正位片、心电图、部分肿胀关节超声, ,2,必要时做心脏及肝脾B超、肺部CT、骨关节MRI。 3(特殊检查:必要时做关节穿刺滑液检查和类风湿结节活检。 【 诊断与鉴别诊断 】 1(常用标准:有下述7项中的4项者可诊断为类风湿关节炎: ,1,晨僵至少1小时～?6周, ,2,3个或3个以上关节肿?6周, ,3,腕、掌指、近端指间关节肿?6周, ,4,关节肿对称性, ,5,皮下结节, ,6,类风湿因子阳性,滴度,1:20,, ,7,手,线改变～应包括有骨侵蚀及脱钙。 2(最新标准:以下各项积分总和?6分可以诊断类风湿关节炎 1,有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎,肿胀)。 2,具有滑膜炎～用其他疾病不能得到更好解释的 - 1个大关节,0分, 【大关节指的是肩关节～肘关节～髋关节～ 膝关节和踝关节】 - 2-10大关节,1分, - 1-3小关节,有或没有大关节,,2分, 【小关节指的是掌指关节～近端指间关节～2-5跖趾关节～拇指指间关节和腕关节】 - 4-10小关节,有或没有大关节,,3分, -超过10个小关节,至少一个小关节,,5分)【在这一条中～至少一个受累关节必须是小关节,其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组合～如其他别处未特别列出的关节,颞颌关节～肩峰锁骨关节～胸锁关节,】 3,血清学 ,至少需要1项结果,【阴性指的是低于或等于当地实验室正常值的上限。低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限～但是低于正常值上限3倍。高滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限3倍。当RF值只能得到阳性或阴性时～阳性结果应该应该被评为低滴度阳性。】 -RF和CCP阴性,0分, -RF和CCP～至少有一项是低滴度阳性。,2分, -RF和CCP～至少有一项高滴度阳性,3分, 4,急性期反应物 ,至少需要1项结果)【正常或异常根据当地实验室标准确定。】 - CRP和ESR均正常,0分, - CRP或ESR异常,1分, 5,症状持续时间 【症状持续时间指的是评估时～患者自己的受累关节滑膜炎体征或症状,如疼痛～肿胀～触痛,的持续时间～不论 是否经过治疗。】 -,6周,0分, - ?6周,1分, 注:在A-D内～取病人符合条件的最高分。例如～患者有5个小关节和4个大关节受累～评分为3分。 3.类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别: ,1,强直性脊柱炎, ,2,骨关节炎, ,3,系统性红斑狼疮, ,4,银屑病性关节炎, ,5,慢性痛风石性关节炎, ,6,结核过敏性关节炎,蓬塞综合征,, ,7,风湿性多肌痛。 【 治疗原则 】缓解疼痛～减轻炎症～保护关节结构和功能～控制系统受累。 1(一般治疗:休息、关节制动,急性期,、关节功能锻炼,恢复期,、物理疗法等。 2(对症治疗: ,1,非甾体抗炎药:选用,种～不可同时用2种。使用前应注意患者胃肠道功能、肝肾功能及血常规。 我科常用的NSAIDs 每日总剂量分 类 英 文 半衰期,h, 每次用量,mg, 次/日 ,mg, 丙酸衍生物 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯酚酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛栓 indometacin 3-11 200 50-100 2 烯醇酸类 氯诺昔康 lornoxicam 20 15 7.5-15 1 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 ,2,中药类抗炎药物:鹿瓜多肽、骨瓜注射液 适用于有肝肾功不全、胃肠道反应及炎性活动患者。 ,3,肾上腺皮质激素:不可滥用～目前主张小剂量短效糖皮质激素,醋酸泼尼松7.5-10mg/日或等效甲泼尼龙～一般不使用地塞米松,可缓解多数患者症状～作慢作用抗风湿药起效前的“桥梁”作用。但对于有明显肺间质病变、类风湿性血管炎、非甾体抗炎药控制不佳的发热时应首先考虑使用糖皮质激素。 3.慢作用抗风湿药,DMARDs药物,:如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等～应视病情选用一种甚至,种以上的联合应用～强调个体化。 我科常用DMARDs药物 ? 甲氨蝶呤,methotrexate, MTX,口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收～每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用～故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5-15mg/周～个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹～少数出现骨髓抑制～听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间～应定期查血常规和肝功能。 ? 柳氮磺吡啶,sulfasalazine, SSZ,一般服用4-8周后起效。从 小剂量逐渐加量有助于减少不良反应～使用方法:每日250-500mg开始～之后每周增加500mg～直至每日2.0克～如疗效不明显可增至每日3.0克～如4个月内无明显疗效～应改变治疗。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少～偶有白细胞、血小板减少～对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 ? 来氟米特,leflunomide, LEF,:剂量为10-20mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等～服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用～故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖～故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 ? 抗疟药,antimalarials ,:硫酸羟氯喹,100mg/片,。该药起效慢～服用后3-4个月疗效达高峰～至少连服6个月后才宣布无效～有效后可减量维持。用法为:200-400mg /日。本药有蓄积作用～易沉淀于视网膜的色素上皮细胞～引起视网膜变性而致失明～服药半年左右应查眼底。另外～为防止心肌损害～用药前后应查心电图～有窦房结功能不全～心率缓慢～传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。 ?环孢素,cyclosporin～Cs,:与其他免疫制剂相比～Cs的主要优点为无骨髓抑制作用～用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg/公斤/日～维持量是2~3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。 服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。 ?环磷酰胺,cyclophosphamide～CYC,:较少用于类风湿关节炎～在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下～可酌情试用。 ? 硫唑嘌呤,azathioprine～AZA,:较少用于类风湿关节炎～在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下～可酌情试用。口服后50%吸收。常用剂量1-2 mg/公斤/日～一般100mg/日～维持量为50mg/日。不良反应有脱发～皮疹～骨髓抑制,包括血小板减少、贫血,～胃肠反应有恶心、呕吐～可有肝损害～胰腺炎～对精子、卵子有一定损伤～出现致畸～长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 4(生物制剂: ,1,TNF-α拮抗剂:目前已在国内上市的有3种,分别为英夫利昔单抗(infliximab)、依那西普(etanercept)、阿达木单抗(adalimumab)。抗肿瘤坏死因子和抗肿瘤坏死因子受体的抗体已广泛应用于类风湿关节炎治疗～疗效明确。 1,英夫利昔单抗,infliximab,:商品名为Remicade,类克,～由Johnson & Johnson公司开发～1999 年11月10 日首次获得 FDA 批准用于治疗类风湿性关节炎～为第二个获得 FDA 批准的抗人肿瘤坏死因子制剂。目前尚未国产化。它是肿瘤坏死因子α的人鼠嵌合的(含25%鼠蛋白和75%人蛋白)IgG1k 单克隆抗体～通过结合具有生物学活性的可溶性和膜结合型肿瘤坏死因子α～抑制肿瘤坏死因子α与受体的结合。该药半衰期为8.0，9.5天。静脉用药～标准的治疗剂量是3mg/kg～开始以 0 周、2 周和第 6 周为负荷量治疗～以后每 8 周用 1 次维持治疗。单独使用该药24小时内～患者的疼痛、晨僵和关 节肿胀等临床症状减轻程度就可达60%。由于是静脉用药～有1%的患者可出现过敏反应。另外～反复静脉给药可产生抗英夫利昔单抗抗体～但同时用甲氨蝶呤(平均剂量为7.6mg/周)可减少抗体产生～因此～临床上常规联用甲氨蝶呤。 2,依那西普,etanercept,:,国产名为益赛普～2005年由上海中信国健药业有限公司研发上市～进口名为Enbrel,恩利,～由Amgen/Wyeth公司开发,于1998 年11 月2 日第一个获得 FDA 批准用于治疗疼痛性关节疾病的制剂。这是一种人工合成的可溶性肿瘤坏死因子α受体融合蛋白～通过特异性地与肿瘤坏死因子α 结合～竞争性地阻断肿瘤坏死因子α 与细胞表面的肿瘤坏死因子受体结合～从而阻断体内过高的肿瘤坏死因子α～抑制由肿瘤坏死因子受体介导的异常免疫反应及炎症过程～但不能溶解产生肿瘤坏死因子α的细胞。它长期安全性和疗效已在临床上得到了证明。该药平均半衰期为 (102 〒20)小时～每周2次～成人每次 25mg 皮下注射～4，17 岁的患者用量为0.4mg/kg～最大剂量每次不超过 25mg即可明显降低血肿瘤坏死因子水平。依那西普可单用或与甲氨蝶呤联合用药治疗类风湿关节炎等炎性关节炎。最常见的不良反应为注射部位反应、感染和头痛。注射部位反应包括红斑和瘙痒～常在规律用药3 个月后消失。 3,阿达木单抗(adalimumab):商品名为Humira,修美乐,～由Abbott/CAT公司开发～目前尚无国产化。2002 年 12 月 31日～获 FDA 批准用于治疗对一种或多种抗风湿药物治疗疗效欠佳的中重度活动性类风湿关节炎。与英夫利昔单抗一样～阿达木单抗也是抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体～临床疗效也与英夫利昔单抗相当～但不同的地方 是它是一种完全人源化的重组肿瘤坏死因子α IgG1单克隆抗体～比英夫利昔单抗有较低的免疫原性～很少引起自身免疫样综合征。它可高亲和力地结合人肿瘤坏死因子α～破坏细胞因子与受体结合～溶解表达肿瘤坏死因子α的细胞。推荐的药物剂量是40mg～隔周1次～皮下注射～可与甲氨蝶呤等联合使用或单独使用～单独使用时可每周用药 1 次。阿达木单抗吸收缓慢～到达峰浓度约需130小时～半衰期为16天。 ,2,IL_l拮抗剂:阿那白滞素(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。推荐剂量为100 mg,,d～皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。 生物制剂用药前应行结核筛查～并排除活动性感染和肿瘤。 应用指征:1、正规治疗24周无效的类风湿关节炎患者,A必须有2种或2种以上DMARDs药物～B必须有甲氨蝶呤使用史,,2、病情进展迅速～常规抗炎治疗无效～患者拒绝使用糖皮质激素者,3、有消化道疾病～对口服药物不能耐受者。 5(植物药。 剂量 植物制剂 用法 不良反应 ,mg, 雷公藤制30-60/性腺抑制,精子生成减少～男性不育分3次口服 剂 日 和女性闭经,。恶心、呕吐腹 痛、 饭后用 腹泻～骨髓抑制,贫血白细胞及血小 板减少,～可逆性肝酶升高和血肌酐 清除率下降～皮疹、色素沉着、指甲 变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头 痛失眠。 不建议用于绝经期前女性 白药总甙 600/次 每日2-3次～大便次数增多～轻度腹痛、纳差。 口服 5(其他治疗:可根据病情选用抑酸、保肝、活血化验、抗骨质疏松治疗。 6(外科治疗:适用于晚期病人关节畸形、强直、功能丧失或无菌性骨坏死～药物未能逆转或改善者。 7(特殊合并症的治疗: ,1,合并妊娠的类风湿关节炎:孕妇使用激素首选泼尼松或泼尼松龙～,剂量最好,15mg/d泼尼松或等效泼尼松龙,。妊娠期使用小剂量柳氮磺吡啶较为安全～推荐剂量2g/d～可用于整个妊娠期～但需补充叶酸。妊娠早期～NSAIDs可使用～但孕30周后～应避免持续使用～如必须使用～应选半衰期短的药物如洛索洛芬钠等～间断用最低有效剂量以减少胎儿不良反应的发生。双氯芬酸、氟灭酸、布洛芬、吲哚美辛、甲芬那酸、萘普生、吡罗昔康和托美丁可用于哺乳期～用药前进行哺乳可减少婴儿药物摄取。硫唑嘌呤( AZA)目前尚无人体实验发现有致畸性～故可用于整个妊娠期～每日剂量应不超过2mg/kg～ 否则增加婴幼儿出现造血抑制的风险。也可用于哺乳期。不主张使用生物制剂。 ,2,合并乙肝的类风湿关节炎:对已采取治疗的慢性乙型肝炎～无论何种Child-Pugh分级～都禁用来氟米特和甲氨喋呤。Child-Pugh C级的患者～禁用米诺环素和柳氮磺吡啶。对未经治疗的慢性乙型肝炎～无论何种Child-Pugh分级～禁用来氟米特、甲氨喋呤、米诺环素和柳氮磺吡啶。羟氯喹禁用于Child-Pugh分级为C级的患者。对已采取治疗的慢性丙型肝炎～来氟米特、甲氨喋呤和米诺环素禁用于所有Child-Pugh分级的患者。柳氮磺吡啶禁用于Child-Pugh分级为B级和C级的患者。 对未经治疗的慢性丙型肝炎～来氟米特、甲氨喋呤和米诺环素禁用于所有Child-Pugh级别患者。Child-Pugh分级为B级和C级患者禁用柳氮磺吡啶～羟氯喹禁用于C级患者。有关慢性乙型或丙型肝炎病人应用生物DMARDs治疗推荐如下:尽管TNF-α拮抗剂偶尔也用于慢性肝炎患者～尤其是同时应用抗病毒治疗时～但TFP推荐慢性乙型和丙型肝炎患者、有明显肝损害的患者,无论治疗与否,和已经明确为慢性Child-Pugh B级或C级的患者禁用生物制剂。 类风湿性关节炎患者应用生物和非生物DMARDs的禁忌症推荐 器官系统和禁忌证 ABA TNFRIT HCQ LEF MTX MIN SSZ α 染性疾病和肺炎 急性严重的细菌感染或正在使用抗X X X - X X - - 生素治疗的感染 上呼吸道感染,假设为病毒性,伴X X X - - - - - 有发热,>101ºF, 未愈合的皮肤感染性溃疡 X X X - - - - - 在开始抗结核治疗之前的潜在性结X X X - X X - - 核感染～或活动性结核在完成标准 抗结核治疗之前† 危及生命的活动性真菌感染 X X X - X X - - 活动性带状疱疹病毒感染 X X X - X X - - 间质性肺炎,由于类风湿关节炎或- - - - - X - - 未知原因,或临床明显的肺间质纤 维化 血液系统及肿瘤 3白细胞计数<3,000/mm‡ - - - - X X - - 3血小板计数<50,000/mm - - - - X X - X 骨髓异常增殖综合症 - - - - X X - - 在5年内曾经治疗过的淋巴增殖性- X - - X X - - 疾病 肝脏病变 肝脏转氨酶水平为正常上限2倍 - - - - X X - X 急性乙型或丙型肝炎病毒感染 X X X - X X X X 慢性乙型肝炎病毒感染～正在接受 治疗 Child-Pugh分级 A级# - - - - X X - - ****Child-Pugh分级 B级或C级 X X X - X X X X 慢性乙型肝炎病毒感染未接受治疗 Child-Pugh分级 A级 - - - - X X X X **Child-Pugh分级 B级或C级 X X X X X X X X 慢性丙型肝炎病毒感染～正在接受 治疗 Child-Pugh分级 A级 - - - - X X - - **Child-Pugh分级 B级或C级 X X X - X X X X 慢性乙型肝炎病毒感染～未接受治 疗 Child-Pugh分级 A级 - - - - X X X - **Child-Pugh分级 B级或C级 X X X X X X X X 肾脏病变 肌酐清除率<30 ml/min - - - - - X - - 神经系统 多发性硬化或其他脱髓鞘疾病 - X - - - - - - 妊娠和哺乳 妊娠或妊娠期间 - - - - X X X - 哺乳 - - - - X X X - 【 疗效与出院标准 】 临床缓解标准为下述6项中～至少有5项保持至少2个月: 1(晨僵?15分钟, 2(无乏力, 3(无关节痛, 4(关节无压痛～活动也不痛, 5(软组织及腱鞘无肿胀, 6(血沉男性,20小时～女性,30mm/1小时。 此标准不适用于因类风湿关节炎、有急性血管炎、心包炎、胸膜炎、发热者。 达到临床缓解或好转病情相对稳定者可出院。 第二节 系统性红斑狼疮 【 病史采集 】 1(颊部蝶形红斑、盘状红斑、发热、疲乏、脱发、光过敏、口腔溃疡、关节肿痛、浆膜炎、 心肺症状、肾脏病变、血液系统病变、血管炎、癫痫或精神症状。 2(诱因:阳光照射、感染、妊娠、分娩、某些药物、手术。 3(应用激素及免疫抑制剂情况。 4(与之鉴别的常见症状:乏力、发热、关节痛、皮疹。 【 体格检查 】 1(全身检查:生命体征、各系统检查。 2(专科检查: ,1,皮肤粘膜体征:狼疮发、水肿性红斑、真皮血管炎、雷诺现象、无痛性溃疡, ,2,肌肉关节体征:压痛部位、畸形, ,3,心脏:听诊:肺动脉瓣区第二心音、血管杂音 【 辅助检查 】 1(实验室检查: ,1,应做三大常规、肝肾功能、总蛋白、白蛋白、血脂、血糖、尿酸、肌酶、血沉、C反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、抗核抗体、抗ENA抗体、抗磷脂抗体, ,2,酌情做24小时尿蛋白定量、抗中性粒细胞胞浆抗体、Coomb’s试验、骨密度。 2(影像学检查:胸部X光正位片、心电图、心脏及肝胆胰脾肾B超。 3(特殊检查:必要时做肾活检、血管CTA。 【 诊断与鉴别诊断 】 1(1982 年美国风湿病学会重新修订系统性红斑狼疮,SLE,诊断标准: ,1,颊部红斑, ,2,盘状红斑, ,3,光敏感, ,4,口腔溃疡, ,5,关节炎, ,6,浆膜炎:心包炎或胸膜炎, ,7,肾脏病变:蛋白尿,0.5g/d或细胞管型, ,8,神经系统异常:抽搐或精神异常, ,9,血液学异常:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少, ,10,免疫学异常:LE 细胞阳性或抗ds-DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或梅毒血清反应假阳性, ,11,抗核抗体阳性。 具有以上4 项或4 项以上者可以诊断为SLE。在SLE 发生、发展中的过渡型～其临床表现及实验室检查不足以诊断SLE～系SLE 的可疑病例～称为非典型SLE。 2(SLE 需与以下疾病进行鉴别: ,1,类风湿关节炎, ,2,多发性肌炎或皮肌炎, ,3,结节性多动脉炎, ,4,混合性结缔组织病, ,5,其它～如系统性硬化症、风湿热、白塞病、血清病、原发性溶血性贫血、原发性血小板减少性紫癜、霍奇金病、原发性肾病综合征、慢性荨麻疹等。 【 治疗原则 】抑制免疫损伤、防止多器官受累、减少并发症～延长生命～提高生活质量。 1(一般治疗:教育患者避免诱发或加重病情的环境～如受凉、感染、过劳、饮食、日光爆晒及某些药物,如普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、肼苯哒嗪,。 2(非典型SLE:可应用非甾体抗炎药或抗疟药,羟基氯喹,～仅有个别血清免疫指标异常而无临床症状者可不予处理～但应严密观察病情变化。 3(无重要脏器损害的轻型SLE:应用温和治疗方案～如非甾体抗炎药、植物药、抗疟药和小剂量激素并长期随访监护。 4(伴有重要脏器损害的重症SLE:应用攻击性(Aggressive)治疗～加大激素剂量和用免疫抑制剂。各种治疗方案必须个体化～并注意药物的风险和效果比率。狼疮肾患者应用大剂量环磷酰胺静脉冲击治疗～并服用小剂量强的松以控制肾外表现～白细胞降低而肾功能正常者可用环孢霉素A。狼疮性血小板减少性紫癜可加用长春新碱注射疗法～顽固者应用切脾治疗。 5(狼疮危象: ,1,没有合并感染者应用甲基强的松龙1g连续3天为1疗程的脉冲治 疗～酌情并用静脉环磷酰胺冲击, ,2,合并感染的病例应在选用适当抗生素控制感染的基础上～对年轻患者～可选用静脉注射甲基强的松龙0.5，1.0mg/ kg/日～对于年老体弱者～需谨慎给予较少剂量的强的松。危重病人亦可酌情给予DNA免疫吸附疗法。 6(缓解期SLE:激素减量开始每2周或1月减少5mg～减至20mg/d时～减量应缓慢～应在有效剂量及最小副作用之间平衡。在减量的过程中～病情有活动倾向者应增加5，10mg。同时应用抗疟药可减少激素用量～并能使激素安全减量。 7(合并症的处理: ,1,感染:免疫抑制剂治疗可酌情减量或维持原剂量～积极选用适当抗生素～酌情应用大剂量免疫球蛋白静脉滴注10，20g/日～连续3，5天。 ,2,糖尿病:适当减少激素用量～加用免疫抑制剂控制SLE病情～同时合用胰岛素或其他降糖药。 ,3,无菌性骨坏死:患者激素应停用或减少至最小剂量～可用免疫抑制剂控制SLE病情。如股骨头坏死应不负重体位6个月～以后有限负重体位6个月～可用非甾体抗炎药止痛。股骨头萎陷应予人工股骨头臵换～髋臼破坏则可行髋关节臵换术。 ,4,妊娠:确诊SLE 1，2年内应避免妊娠～忌服避孕药。在服用强的松10mg/日的情况下～如无病情活动达12个月以上可以考虑妊娠。在孕期应维持用强的松10mg/日～病情活动则增加强的松剂量足以控制病情～分娩时应用甲基强的松龙60mg /日静脉滴注～产后第2天应 用甲基强的松龙40mg/日静脉滴注～第3天恢复产前剂量～至少10mg/日维持6周。孕妇忌用非甾体类抗炎药、抗疟药、地塞米松、免疫抑制剂等。 8. 国内外的研究进展提示利妥昔(抗CD20单克隆抗体)血浆臵换、DNA免疫吸附、脐带间充质干细胞、自体干细胞移植对部分难治性重症SLE有效～并可能成为新的SLE诱导缓解方法,但目前不宜列入SLE诊疗常规。应视患者具体情况选择应用。 9.本病目前应坚持西医正规治疗为主～必要时适当使用中草药辩证施治辅助治疗。单味药可酌情选用白芍总苷、薄芝糖肽、雷公藤多甙、冬虫草、丹参、玄驹等。 SLE的激素疗程较漫长～应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴～避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的不良反应除感染外～还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体质量增加、水钠潴留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度～胸部x线片等作为评估基线～并定期随访。对于中、重度SLE应尽早联用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、来氟米特、霉酚酸酯等～联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩同疗效。并避免长期使用较大剂量激素导致的严重不良反应。 中重型SLE并发症多～在常规治疗同时应注意:防止感染,防止胃粘膜病变,防止高粘滞血症和血栓形成,防止骨质疏松等综合治疗手段。 【 疗效与出院标准 】 美国的SLEDAI,Systemic Lupus Erythematosis Disease Activity Index,是目前国际公认的SLE活动指标～SLEDAI 覆盖了九个系统的24 项表现～每存在一项表现即记下与权数相同的积分～最后计算总分～5 分以下为稳定,6，10 分为轻度活动,11，20 分为中度活动,20 分以上为重度活动。SLEDAI 具体积分统计如下: 癫痫8 分～精神病8 分～器质性脑病8 分～视觉异常8 分～颅内神经病变8 分～狼疮性头痛8 分～脑血管意外8 分～血管炎8 分～关节炎4 分～肌炎4 分～管型尿4 分～血尿4 分～蛋白尿4分～脓尿4 分～新发红斑2 分～脱发2 分～粘膜溃疡2 分～胸膜炎2 分～心包炎2 分～低补体血症2 分～DNA 抗体滴度增高2 分～发热1 分～血小板减少1 分～白细胞减少1 分。 达到临床缓解病情稳定,总分在5 分以下,或好转者,总分较入院时下降50%,可出院。 第三节 强直性脊柱炎 【 病史采集】 1(腰背部疼痛表现晨僵时间～疼痛的部位、性质、时间、加重和减轻方法。2(外周关节症状。 3(肌腱附着点病变肋胸连结、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和足跟等部位的疼痛表现。4(眼炎表现。 【 体格检查】 1(全身检查:生命体征～各系统检查。 2(专科检查: ,1,腰椎前后～侧弯活动度检查,Schober 试验,, ,2,胸廓活动度检查, ,3,骶髂关节检查,定位试验～4 字试验～髂关节压迫试验～骨盆侧压试验,,,4,受累器官的相应体征。 【 辅助检查】 1(实验室检查: ,1,应做三大常规、肝肾功能、血沉、血清硷性磷酸酶、C-反应旦白～类风湿因子、免疫球蛋白、抗核抗体、抗ENA 抗体检查、乙肝表面抗原。 ,2,必要时做HLA-B27 检测、肿瘤标志物、乙肝病毒DNA定量、丙肝抗体、结核抗体或PPD试验。 2(影像学检查: ,1,应做腰椎、骶髂关节、胸部X 光片～心电图。 ,2,必要时做其他受累关节X 光片、CT、MRI、心脏B 超、关节穿刺 滑液检查。 【 诊断与鉴别诊断】 1(强直性脊柱炎,AS,的诊断标准,1984 年～纽约,: ,1,临床标准: 1,腰痛、僵三个月以上～活动改善, 2,腰椎额状面和矢状面活动受限, 3,胸廓活动度低于相应年龄性别之正常人。 ,2,确诊标准:具备双侧骶髂关节炎?2 级或单侧骶髂关节炎3~4 级～加上临床标准3 条中至少1 条。 2(AS 需与以下疾病进行鉴别: ,1,骨关节炎, ,2,脊柱先天畸形, ,3,椎间盘病变, ,4,椎骨压缩性骨折, ,5,椎骨结核, ,6,脊柱转移瘤, ,7,致密性骶髂关节炎。 【 治疗原则】尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗～可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗～缓解疼痛和僵硬～控制或减轻炎症～保持良好的姿势～防止脊柱或关节变形～必要时矫止畸形关节～以达到改善和提高患者生活质量的目的。 1(一般治疗:强化关节功能锻炼,扩胸运动～保持脊柱灵活性的运 动～肢体运动,～睡硬板床～枕头宜低～停止吸烟。 2(对症治疗:见类风湿关节炎。 3(慢作用药: ,1,柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、沙利度胺、来氟米特、白芍总苷等～视病情选用1 或2 种以上联合应用～强调个体化。 ,2,糖皮质激素:不应滥用～以局部应用为主～但在非甾类抗炎药不能控制症状～病情进展急剧、全身症状明显～外周关节受累严重和眼部疾病者可考虑少量短期使用。 4(生物制剂:,具体见类风湿关节炎,疗效明确～目前主要使用TNF-α拮抗剂～总有效率达50,一75,。生物制剂用药前应行结核筛查～并排除活动性感染和肿瘤。 应用指征:1、正规治疗12周无效的患者,A必须有2种或2种以上DMARDs药物～B必须有甲氨蝶呤使用史,,2、有预后不良因素～常规抗炎治疗无效,3、有消化道疾病～对口服药物不能耐受者。 虽然建议TNF-α拮抗剂仪应用于按照分类标准“诊断明确”的As患者～有研究提示对于临床缺乏放射学典犁改变～符合AS分类标准中“可能”或SpA标准的患者～下列情况下也可选用:已应用NSAIDs治疗～但仍有中重度的活动性脊柱病变,尽管使用NSAIDs和1种其他病情控制药仍有中重度的活动性外周关节炎。 【 疗效与出院标准】 ,1,腰椎疼痛消失或明显减轻,,2,外周关节疼痛消失或明显减轻, ,3,血沉、C-反应旦白恢复至正常范围或下降超过30%,,4,无药物不良反应。 第四节 赖特综合征 【 病史采集】 1(初始感染,如尿道炎、宫颈炎或痢疾,病史, 2(骨关节肌肉急性炎症表现:疼痛或肿胀部位、性质、时间、晨僵, 3(尿道炎和眼炎表现, 4(其他:皮肤、指甲、心肺、神经病变表现。 【 体格检查】 1(全身检查:生命体征、各系统检查。 2(专科检查: ,1,骨关节肌肉体征红、肿、压痛, ,2,泌尿生殖器官的炎症性改变～阴茎、前列腺、宫颈检查, ,3,眼炎表现。 【 辅助检查】 1(实验室检查:见强直性脊柱炎 2(影像学检查,见强直性脊柱炎 3(特殊检查:必要时做关节穿刺滑液培养。 【 诊断与鉴别诊断】 1(1981 年美国风湿病学会制订的标准外周关节炎症持续一个月以上～同时并发尿道炎或宫颈炎者即可诊断为赖特综合征,RS,。 2(RS 需与以下疾病鉴别: ,1,细菌性关节炎, ,2,急性风湿热, ,3,银屑病关节炎, ,4,白血病并发关节炎, ,5,幼年型慢性关节炎, ,6,肠病性关节炎, ,7,淋球菌关节炎, ,8,强直性脊柱炎, ,9,白塞病。 【 治疗原则】 1(抗生素:消除相关病原。 2(对症治疗:见类风湿关节炎 3(第二线抗风湿药物:对一些顽固性、慢性、且经上述治疗失败后的病例～可选用柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、来氟米特或白芍总苷等。 4(局部处理。 【 疗效与出院标准】 ,1,关节炎、尿道炎和眼炎等症状消失,,2,外周关节疼痛消失或明显减轻,,3,血沉、C-反应旦白恢复至正常范围或下降超过30%,,4,无药物不良反应。 第五节 银屑病关节炎 【 病史采集】 1(中轴和外周关节症状:包括关节部位、晨僵、痛与压痛、肿胀、畸形及功能障碍。 2(银屑病皮疹的部位、时间演变、特点。 3(指甲异常的特征。 4(其他器官受累表现:眼炎、心肺病变等。 【 体格检查】 1(全身检查:生命体征～各系统检查。 2(专科检查: ,1,关节体征:关节红肿、晨僵、强直、畸形、功能障碍, ,2,银屑病皮损的特征、Auspitz 征, ,3,指甲病变特征。 【 辅助检查】 1(实验室检查:应做三大常规～肝肾功能、血尿酸、血沉、C 反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体、抗ENA 抗体、免疫球旦白、补体。 2(影像学检查:受累关节X 光片、胸部X 光正位片、心电图、心脏B 超。 3(特殊检查:必要时关节穿刺滑液检查。 【 诊断与鉴别诊断】 1(银屑病关节炎,PA,诊断标准:具有银屑病或银屑病指甲病变及血清阴性外周关节炎～伴有或不伴有脊柱受累者即可确立PA 诊断。 2(PA 需与以下疾病进行鉴别: ,1,类风湿关节炎, ,2,强直性脊柱炎, ,3,退行性骨关节病, ,4,瑞特综合征, ,5,痛风性关节炎。 【 治疗原则】 1(一般治疗:休息、关节制动,急性期,～关节功能锻炼,恢复期,～物理疗法等。 2(对症治疗:见类风湿关节炎 3(糖皮质激素:用于病情严重(一般药物治疗不能控制时。因不良反应大～突然停用可诱发严重的银屑病～且停用后易复发～因此一般不选用～也不长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状～并在DMARDs起效前起“桥梁”作用。 4(免疫抑制剂:对病情严重用一般药物难以控制病情的患者可选用。防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用1种DMARDs无效时也可联合用药～以甲氨蝶呤(MTX)作为联合治疗的基本药物。常用药物甲氨喋呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤或环孢素,具体见类风湿关节炎,。 5(生物制剂:近年来用生物制剂治疗PsA已有大量报道～也取得了很好的疗效～也可与MTX合用。目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种。依那西普(etanercept)、注射用重组人?型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白:用于中、重度或其他药物治疗疗效不佳的PsA患者(每次25 mg皮下注射～每周2次。另一类为抗肿瘤坏死因(TNF) - α的单克隆抗体～包括注射用英夫利西单抗(infliximab)～本品首次3.5 mg,kg静脉滴注后～第2,6周及以后每8周给予相同剂量各1次。注射用阿达木单抗(adalimumab)。每2周1次40 mg皮下注射。以下药物使用前应检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、肝炎及结核等相 关检查～应用过程中也应定期检查。常见不良反应主要有注射部位的局部反应～如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等～一般持续3-5天～其他有头疼、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统受损、感染、过敏反应等。对于活动性感染、活动性结核、肿瘤、充血性心力衰竭及对本品成分过敏者应禁用。 【 疗效与出院标准】 ,1,银屑性皮疹好转,,2,外周关节疼痛消失或明显减轻,,3,血沉、C-反应旦白恢复至正常范围或下降超过30%,,4,无药物不良反应。 第六节 反应性关节炎 【 病史采集】 1(可能引起反应性关节炎的初始感染情况: ,1,咽部感染, ,2,胃肠道感染, ,3,皮肤感染, ,4,生殖泌尿道感染, ,5,病毒感染。 2(关节表现:包括受累关节部位、晨僵、痛与压痛、肿胀及时间。 3(关节外表现:心脏炎、眼炎、尿道炎及口腔和生殖器溃疡。 【 体格检查】 1(全身检查:生命体征～各系统检查。 2(专科检查: ,1,关节体征:红、肿、热、压痛、畸形、活动度, ,2,受累器官的相应体征。 【 辅助检查】 1(实验室检查: ,1,应做三大常规、血沉、C 反应蛋白、粪培养、尿培养、尿道分泌物培养、肝肾功能、类风湿因子、抗核抗体、抗ENA 抗体、免疫球蛋白、补体。 ,2,必要时做HLA-B27。 2(影像学检查受累关节的X 光片、胸部X 光正位片、心电图、心脏B 超。 3(特殊检查必要时做滑液细菌培养,肠镜检查。 【 诊断与鉴别诊断】 1(反应性关节炎,ReA,诊断依据: ,1,前驱感染史,间隔期平均为1，2 周,, ,2,自限性经过～急性关节炎通常在3，5 个月内消退～个别持续到1 年, ,3,典型症状为非对称性、大的持重关节炎症～可伴肌腱端病, ,4,可有关节外表现～包括心脏炎、眼炎及皮肤粘膜病变, ,5,关节液细菌学检查阴性及血清缺乏类风湿因子, ,6,本病与HLA-B27 密切相关。 2(ReA 需与以下疾病鉴别: ,1,血清阴性各类脊柱关节病, ,2,感染性关节炎。 【 治疗原则】 1(一般治疗:休息、理疗。 2(对初发病例或复发的泌尿系、肠道感染应予足量、足疗程的抗生素治疗。 3(对症治疗:见类风湿关节炎 4(慢作用抗风湿药:当NSAIDs不能控制关节炎～关节症状持续3个月以卜或存在关节破坏的证据时～可加用慢作用抗风湿药～应用最广泛的是柳氮磺吡啶～对于重症不缓解的R。A可试用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。具体用法与不良反应可参考强直性脊柱炎用药。 5(糖皮质激素:对NSAIDs不能缓解症状或合并有心脏炎、眼炎及皮 肤粘膜病变的个别患者可短期使用糖皮质激素～但口服治疗既不能阻止本病的发展～还会因长期治疗带来不良反应。外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。关节内注射糖皮质激素可暂时缓解膝关节和其他关节的肿胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗～使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射～这样会引起跟腱断裂。 【 疗效与出院标准】 ,1,无发热、腹泻等感染迹象,,2,外周关节疼痛消失或明显减轻,,3,血沉、C-反应旦白恢复至正常范围或下降超过30%,,4,无药物不良反应。 第七节 干燥综合征 【 病史采集】 1(关节痛、口干、眼干、皮肤干燥、紫癜样皮疹、口腔溃疡。 2(继发性干燥综合征,SS,并有其他结缔组织病史。 3(可有多器官损害表现:肾小管中毒、低血钾软瘫、间质性肺纤维化、萎缩性胃炎、慢性活动性肝炎、周围神经病变、血小板减少、白细胞减少、贫血、淋巴增生和淋巴瘤等。 4(应用激素和免疫抑制剂情况。 5(与之鉴别的常见症状:乏力、关节痛、皮疹。 【 体格检查】 1(全身检查:生命体征、各系统检查。 2(专科检查: ,1,皮肤体征:红斑、紫癜样皮疹, ,2,口腔体征:口干、舌干、猖獗龋齿, ,3,关节体征:压痛、肿胀、功能障碍。 【 辅助检查】 1(实验室检查: ,1,应做三大常规、尿PH、血K+、肝肾功能、总蛋白、白蛋白、血脂、血糖、尿酸、肌酶、血沉、C 反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子+滴度、抗核抗体、抗ENA抗体,包括SSA、 SSB 抗体,、抗ds-DNA 抗体、血β微球蛋白、抗磷脂抗体, ,2,必要时做氯化铵负荷试验、抗中性粒细胞胞浆抗体,ANCA,。 2(影像学检查: ,1,应做胸部X 光正位片、肝脾肾B 超、糖片含化试验、,滤纸试验、泪膜破碎时间、角膜染色试验,三选一, ,2,必要时做腮腺造影、唾腺同位素造影。 3(特殊检查:必要时做唇腺活检。 【 诊断与鉴别诊断】 1(Fox 标准,订于1986 年,: ,1,口干症状～唾液流量减低, ,2,滤纸试验～角膜染色试验阳性, ,3,唇腺活检有至少2 个灶性淋巴细胞浸润, ,4,RF/ANA/抗SSA/SSB 抗体各达到有诊断意义滴度,必须除外其他已分类结缔组织病、淋巴瘤、AIDS、GVH 等病。具有4 条为肯定～3 条为可能。 2(需与以下疾病进行鉴别: ,1,系统性红斑狼疮, ,2,类风湿关节炎, ,3,其它肾小管疾病, ,4,慢性胰腺炎, ,5,慢性肝炎, ,6,其他系统性自身免疫性疾病。 【 治疗原则】 1(一般治疗: ,1,戒烟戒酒～避免服用抗胆碱能作用的药物, ,2,口干:毛果芸香碱5mg～每日3次(每日剂量lO，20mg)可以增加涎液流率。不良反应包括出汗、频繁排尿、肠激惹～对消化道溃疡、哮喘和闭角性青光眼的患者禁用。在临床使用的剂量范围内～患者的 不良反应并不多～耐受性良好。此外～环戊硫酮片(正瑞)、溴己新片(必嗽平)和盐酸氨溴索片(沐舒坦)等也可以增加外分泌腺的分泌功 能。 ,3,眼干者用人工泪液、泪通栓。含有皮质激素的眼药水对眼干疗效不佳且能引起角结膜上皮细胞的变性和穿孔～故不宜应用。 ,4,控制关节肌痛者同类风湿关节炎对症治疗, ,5,低血钾性周期性麻痹者应补钾～有低血钾性瘫痪者宜静脉补充氯化钾～缓解期可口服枸橼酸钾或缓释钾片～大部分患者需终身服用。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作, 某些药物如利尿剂、抗高血压药、雷公藤可以加重口、眼干燥～应尽量避免使用。 2(免疫治疗: ,1,糖皮质激素:对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞减少尤其是血小板减低、肌炎等要给予糖皮质激素治疗～糖皮质激素剂量应根据病情轻重决定。剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。肾小管酸中毒的患者主要是替代疗法～但是如果是新发病例～或者是肾脏病理显示为小管及其周围以炎性病变为主的～也可以考虑激素疗法或加免疫抑制剂的治疗～以泼尼松为例剂量0.5-1 -1-1mg.kgd。 ,2,免疫抑制剂:对合并有重要脏器损害者～宜在应用糖皮质激素的同时加用免疫抑制剂～常用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤0.2-0.3 -1-1-1-1-1-1mg.kg周～硫唑嘌呤l-2 mg.kgd～环孢素2.5-5 mg.kgd～环磷 -1-1-2-1酰胺l-2 mg.kgd或0.5-1g.m4周～其中环磷酰胺最常用。对于出现神经系统受累或血小板减少的患者可静脉用大剂量免疫球蛋白 -1-1(IVIG) 0.4 g.kgd～连用3-5 d～需要时可以重复使用。如果出现由pSS导致的中枢神经系统病变～应该采用大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗～同时应用环磷酰胺。对于合并原发性胆汁性肝硬化的患者应使用熊去氧胆酸治疗。 除上述治疗外～局部用环孢素乳化剂滴眼和口腔含服小剂量干扰素～口干和眼干症状均有缓解～而没有出现明显的不良反应～目前国内尚未得到应用～需要进一步研究。 ,3,羟氯喹:羟氯喹200-400 mg,d～可以降低患者免疫球蛋白水平。在一些研究中也可以改善涎腺功能。根据目前的临床资料～当患者除口眼干的症状外～还出现关节肌肉疼痛、乏力以及低热等全身症状时～羟氯喹是一个合理的治疗选择。 3(生物制剂:自身反应性B细胞的异常激活是发病的重要因素之一。目前有越来越多的临床试验表明～使用抗CD20和抗CD22抗体进行B细胞清除治疗可以改善SS病情。 利妥昔单抗(rituximab～美罗华～抗CD20单克隆抗体)最早被用于B细胞淋巴瘤的治疗～后在自身免疫病治疗中也取得了一定的疗效。它对pSS常规治疗效果不佳的患者～且有严重的关节炎、严重的血细 胞减少、周围神经病变以及相关的淋巴瘤均有较好的疗效。研究报道～ -2利妥昔单抗375 mg,m～每周1次治疗SS患者～12周后患者主观症状显著缓解～涎腺有残余功能的患者涎液流率也有明显增加。SS患者使用利妥昔单抗发生血清病样不良反应的概率较高～同时使用较大剂量的糖皮质激素有可能减少这种不良反应的发生。 利妥昔单抗能否最终改变SS病程～消除SS外分泌腺体中的异常免疫反应～还需要更长时间、更大样本的观察。根据SS发病机制有针对性地采用新的生物制剂、免疫治疗以及基因治疗～将为SS的治疗带来希望。 【 疗效与出院标准】 ,1,关节痛、口干、眼干、皮肤干燥、皮疹等症状缓解,,2,内脏损害好转,,3,血沉:女性<30mm/h、男性<20mm/h或下降30%。,4,血常规恢复正常。 第八节 系统性硬化症 【 病史采集】 1(皮肤表现:对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤的增厚、紧硬～或者累及整个肢体、面、颈及躯干。雷诺现象。 2(内脏多器官损害表现:吞咽困难～肺间质纤维化～心肌病变～肺动脉高压～肾脏损伤～骨关节肌肉病变～血管炎～甲状腺炎～胆汁性肝硬化～脑神经病。 3(与之鉴别的常见症状:乏力、发热、关节痛、雷诺现象。 【 体格检查】 1(全身检查:生命体征、各系统检查。 2(专科检查: ,1,皮肤体征:硬皮部位、皮纹、皮毛、假面具改变～面容～张口受限, ,2,指端可凹性结疤, ,3,指垫变薄。 【 辅助检查】 1(实验室检查:三大常规、肝肾功能、总蛋白、白蛋白、血脂、血糖、尿酸、肌酶、血沉、C 反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、抗核抗体、抗ENA 抗体,包括Scl-70 抗体,、抗磷脂抗体、抗着丝点抗体。 2(影像学检查: ,1,应做胸部、双手/双足X 光正位片～心电图、心脏及肝脾肾B 超～ 食道吞钡～肺功能检查, ,2,必要时CT、MRI。 3(特殊检查:必要时做皮肤活检。 【 诊断与鉴别诊断】 1(美国风湿病学会标准,订于1980 年,: ,1,主要指标:近端硬皮～手指和掌指以上皮肤对称性增厚、发紧和硬化, ,2,次要标准:A 手指硬皮～B 指端可凹性结疤或指垫变薄～C 肺部纤维化。具备1 条主要 标准或2 条次要标准可以诊断系统性硬化症,SSc,。 2(SSc 如以钙盐沉着,C,、雷诺现象,R,、食道功能障碍,E,、指趾皮肤硬化,S,及毛细血管扩张,T,为主要表现称为CREST 综合征。 3(SSc 需与以下疾病进行鉴别: ,1,硬肿病, ,2,嗜酸粒细胞筋膜炎, ,3,局部性硬皮病, ,4,混合性结缔组织病, ,5,化学物、毒物所致硬皮样综合征如肢端骨质溶解症等。 【 治疗原则】 1(一般治疗: ,1,适宜:手保暖及适度的指趾活动, ,2,禁忌:过度紧张～精神刺激、吸烟～麦角碱及肾上腺素等药物, ,3,使用凡士林～抗生素软膏～尿素脂等避免或减轻皮肤干燥硬化及指趾溃疡。 2(药物治疗: ,1,抗炎止痛治疗:适用于关节痛。见类风湿关节炎 ,2,糖皮质激素:糖皮质激素对本症效果不显著。通常对于皮肤病变的早期(水肿期)、关节痛、肌肉病变、浆膜炎及间质性肺病的炎症期有一定疗效。剂量为泼尼松30-40 mg,d～连用数周～渐减至维持量5-10 mg,d。对晚期特别有氮质血症者禁用。 ,3,免疫抑制剂:常用的有环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。有报道对皮肤、关节或肾脏病变可能有效～与糖皮质激素合用～常可提高疗效和减少糖皮质激素用量。甲氨蝶呤可能对改善早期皮肤的硬化有效～而对其他脏器受累无效。 ,4,抗纤维化药:如青霉胺、秋水仙碱、依地酸钙钠、维甲酸、g-干扰素等～适用于皮肤硬化、雷诺现象和食道病变。 ,5,血管活性药物:如钙离子阻滞剂、巯甲丙脯酸、血管扩张剂及阻抑血小板聚集药等～适用于雷诺现象、蛋白尿、高血压、肺动脉高血压等。 3(血浆臵换或DNA免疫吸附疗法:对肢端溃疡、硬皮病性肾衰等严重病例可酌情选用。 4(其他:胃胀气和腹泻提示小肠细菌过度生长～治疗可使用抗生素～但需经常变换抗生素种类～以避免耐药。SSe相关肾危象:肾危象是sSc的重症。应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)控制高血压。即使。肾功能不全透析的患者～仍应继续使用ACEI。激素与ssc肾危象 风险增加相关～使用激素的患者应密切监测血压和肾功能。 5(中医中药:中医辩证施治辅助治疗～单味药可酌情选用雷公藤多甙、积雪草、丹参、灵芝、正清风痛宁、玄驹等。 【 疗效与出院标准】 ,1,发热、乏力、关节痛、雷诺现象、皮肤硬化等症状缓解, ,2,内脏损害好转, ,3,血沉及C 反应蛋白降至正常。 第九节 多发性肌炎和皮肌炎 【 病史采集】 1(肌炎症状:进行性、对称性四肢近端、颈、咽部肌肉软弱无力和肌痛。 2(皮炎症状:眼睑淡紫色～眼眶周围水肿～红斑性皮炎表现。 3(内脏多器官损害表现:肺间质病变、心肌炎等。 4(应用激素和免疫抑制剂情况。 5(与之鉴别的常见症状:乏力、发热、关节痛、体重减轻、雷诺现象。 【 体格检查】 1(全身检查:生命体征、各系统检查。 2(专科检查: ,1,肌肉体征:无力、压痛部位, ,2,皮肤体征:皮疹特征、部位～红皮病症、高雪征、向阳性皮疹、胸部“V”字区红斑。 【 辅助检查】 1(实验室检查: ,1,应做三大常规、肝肾功能、总蛋白、白蛋白、血脂、血糖、尿酸、肌酶、血沉、C 反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、抗核抗体、抗ENA 抗体,包括Jo-1 抗体,、抗ds-DNA 抗体、抗磷脂抗体、抗着丝点抗体、抗Mi-2 抗体, ,2,酌情做抗肌红蛋白抗体、抗肌球蛋白抗体、24 小时尿肌酸测定。 2(影像学检查: ,1,应做胸部X 光正位片～心电图、心脏及肝脾肾B 超、肌电图, ,2,必要时做食道吞钡、肺功能检查、CT、MRI。 3(特殊检查:必要时做皮肤、肌肉活检。 【 诊断与鉴别诊断】 1(Maddin 标准,订于1982 年,: ,1,典型对称性近端肌无力表现, ,2,肌酶谱升高, ,3,肌电图示肌源性损害, ,4,肌活检异常。具备上述4 条者为确诊多发性肌炎,PM,～3 条者为可能PM～如伴发典 型皮疹则为皮肌炎,DM,。 2(PM/DM 需与以下疾病进行鉴别: ,1,硬皮病, ,2,系统性红斑狼疮, ,3,风湿性多肌痛, ,4,重症肌无力, ,5,运动神经元病, ,6,感染性、中毒性、药物性、内分泌性、代谢营养性、酶缺乏性、癌性等肌病。 皮/多肌炎中发生肿瘤几率较高～尤其以皮损为主的病变中～肿瘤可以发生在治疗前～治疗后～因此一方面需详细筛查～一方面应与患者沟通。 【 治疗原则】 1(一般治疗:急性期应卧床休息～恢复期适当锻炼。 2(药物治疗: ,1,糖皮质激素:强的松量开始宜大,1，2mg/kg/日,,或等效剂量的其他糖皮质激素。常在用药1，2个月后症状开始改善(然后开始逐渐减量。激素的减量应遵循个体化原则。减药过快出现病情复发。则须重新加大剂量控制病情。对于严重的肌病患者或伴严重吞咽困难、心肌受累或进展性肺问质病变的患者～可加用甲泼尼龙冲击治疗～方法是甲泼尼龙每日500，1000 mg～静脉滴注。连用3 d。对激素治疗无效的患者首先应考虑诊断是否正确。诊断正确者应加用免疫抑制剂治疗,另外(还应考虑是否初始治疗时间过短或减药太快所致,是否出现了激素性肌病。 ,2,免疫抑制剂:用于严重或激素治疗效果不理想或出现并发症的患者, 1,甲氨蝶呤(MTX):MTX是治疗PM,DM最常用的二线药。MTX不仅对控制肌肉的炎症有帮助(而且对改善皮肤症状也有益处。且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的剂量7.5-20 mg口服(每周1次。 -1-12,硫唑嘌呤(AZA) :口服l-2 mg.kg.d。AZA起效时间较慢(通常砬在用药6个月后才能判断是否对PM,DM有明显的治疗效果。 3,环孢素A(CsA):目前CsA用于PM,DM的治疗逐渐增多。主要用于MTX或AZA治疗无效的难治性病例～CsA起效时问比AZA快(常用的剂 -1-1馈为3-5 mg.kg.d。用药期问主要应监测血压及肾功能～当血清肌酐增加>30,时应停药。 4,环磷酰胺(CTX):CTX在治疗肌炎中不如MTX和AZA常用～且单 独对控制肌肉炎症无效～主要用于伴有肺间质病变的病例。用法为口 -1-12服2-2.5 mg.kg.d～或每月静脉滴注0.5-1.0g,m～后者更为常用。 ,3,抗疟药:对DM的皮肤病变有效～但对肌肉病变无明显作用。治疗剂量为羟氯喹300—400 mg/d。应注意的是抗疟药可诱导肌病的发生～患者出现进行性肌无力～易与肌炎进展混淆。此时肌肉活检有助于肌病的鉴别。 ,4,免疫球蛋白:对于复发性和难治性的病例～可考虑加用IVIg。 -1-1常规治疗剂量是0.4 g.kg.d,每月用5 d～连续用3-6个月以维持疗 -1-1效。对于DM难治性的皮疹加用小剂量的IVIg(04 g.kg.d～每月连用5 d～共3个月)可取得明显效果。总的来说IVIg不良反应较少(但可有头痛、寒战、胸部不适等表现～对于有免疫球蛋白缺陷的患者应禁用IVIg。 ,5,生物制剂:近年来有不少用抗肿瘤坏死因子单抗、抗B细胞抗体或抗补体C5治疗难治性的PM或DM可能有效。但大部分研究都是小样本或个案报告。确切的疗效有待于迸一步的大样本研究。 3(血浆臵换或DNA免疫吸附疗法:用于药物治疗无效患者～常同时予免疫抑制剂。 【 疗效与出院标准】 ,1,肌无力、肌痛、皮疹症状缓解或消失,,2,内脏损害好转,,3,肌酶、血沉降至正常～或下降大于50%。 第十节 结节性多动脉炎 【 病史采集】 1(发热、关节痛、肌痛、肌无力、皮下结节、网状青斑、紫癜、腹痛和体重下降。 2(内脏多器官损害表现肾、消化、心脏、神经、呼吸、睾丸和视网膜病变。 3(应用激素及免疫抑制剂情况。 【 体格检查】 1(全身检查:生命体征、各系统检查。 2(专科检查: ,1,皮疹情况, ,2,关节痛、肌痛、肌无力, ,3,睾丸肿胀、阴囊红肿压痛。 【 辅助检查】 1(实验室检查:三大常规、肝肾功能、血沉、血清白蛋白、r 球蛋白、C 反应蛋白、抗链球菌“O”、乙肝二对半、免疫球蛋白、补体、抗核抗体、抗ENA 抗体、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体。 2(影像学检查: ,1,超声心动图、心电图、胸部X 光片, ,2,必要时做心脏核素扫描、腹部B 超、内窥镜、肌电图、头颅CT及MRI 等。 3(特殊检查:必要时选择适当的器官做活检和血管造影,静脉肾盂造影或选择性内脏血管造影,。 【 诊断与鉴别诊断】 1(1990 年美国ACR 标准:有下述10 项中的至少3 项可诊断为结节性多动脉炎,PAN,: ,1,体重下降?4kg, ,2,网状青斑, ,3,睾丸痛或触痛, ,4,肌痛、无力或下肢触痛, ,5,单神经病或多神经病, ,6,舒张压?12.0kPa, ,7,肌酐、尿素氮水平升高, ,8,乙型肝炎病毒抗原或抗体阳性, ,9,血管造影异常, ,10,中小动脉活检可见粒细胞或粒细胞和单核细胞浸润。 2(PAN 需与以下疾病鉴别: ,1,继发性多动脉炎, ,2,其他几种血管炎～如韦格纳肉芽肿、过敏性血管炎等, ,3,其他结缔组织病, ,4,其他疾病～如败血症、亚急性细菌性心内膜炎、恶性肿瘤。 在有不明原因发热、腹痛、肾功能衰竭或高血压时～或当疑似肾炎或心脏病患者伴有嗜酸粒细胞增多或不能解释的症状和关节痛、肌肉压痛与肌无力、皮下结节、皮肤紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速发展的高血压时。应考虑PAN的可能性。全身性疾病伴原因不明的对称或不对称地累及主要神经干～如桡神经、腓神经、坐骨神经的周围神 经炎(通常为多发性～即多发性单神经炎)～亦应警惕PAN。 因为PAN无特异性血清反应～所以只能根据典型的坏死性动脉炎的病理改变～或对中等血管作血管造影时显示的典型动脉瘤做出诊断。由于病变的局灶性～活检有时可能得不到阳性结果。在缺乏临床症状时(行肌肉盲检阳性率不足50,～肌电图与神经传导测定可有助于选择肌肉或神经的活检取材部位。如其他部位不能提供诊断所需的标本～应提倡作睾丸活检(镜下损害以此处多见)。对有肾炎者作肾脏活检、对严重肝功能异常者作肝脏活检是可取的。当没有肯定的组织学证据时～选择性血管造影见到肾、肝和腹腔血管小动脉瘤形成对疾病有诊断价值。 【 治疗原则】 1(一般治疗:去除感染灶,建议使用含酶抑制剂半合成青霉素～必要时可使用头孢类抗生素～过敏者使用克林霉素,～发作期注意休息等。 -1-12(糖皮质激素:首选药物。一般口服泼尼松l mg.kg.d～3，4周后逐渐减量至原始剂量的半量(减量方法依患者病情而异～可每10。15 d减总量的5,-10,)伴随剂量递减～减量速度越加缓慢～至每日或隔日口服5-10 mg时～长期维持一段时间(一般不短于1年)。病情严重如肾损害较重者～可用甲泼松龙1.0g/d～静脉滴注3-5 d～以后用泼尼松口服～服用糖皮质激素期间要注意不良反应。 3(免疫抑制剂药物:通常首选环磷酰胺与糖皮质激素联合治疗。口 -1-12服2-2.5 mg.kg.d～或3-4周静脉滴注0.5-1.0g,m～连用6—8个月～根据病情。以后每2，3个月1次至病情稳定l，2年后停药。用药期间 注意药物不良反应～定期检查血、尿常规和肝、肾功能。也可应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、环孢素、霉酚酸酯、来氟米特等。注意药物的不良反应。 4(HBV感染患者用药:与HBV复制相关患者～可以应用小剂量糖皮质激索～尽量不用环磷酰胺～必要时可试用霉酚酸酯～每日1.5 g分2次口服。应强调加用抗病毒药物～如干扰素、拉米夫丁等。 5. 血管扩张剂、抗凝剂:前列地尔10ug/日,阿司匹林50-100 mg,d,双嘧达莫(潘生丁)25-50 mg～每日3次,低分子肝素、丹参、舒血宁等。对高血压患者应积极控制血压。 6. 免疫球蛋白、血浆臵换和DNA免疫吸附:重症PAN患者可用大剂量 -1-1免疫球蛋白冲击治疗～常用200-400 mg.kg.d～静脉注射～连续3-5d。必要时每3-4周重复治疗1次。血浆臵换能于短期内清除血液中大量免疫复合物～对重症患者有一定疗效～需注意并发症如感染、凝血障碍和水及电解质紊乱。采用血浆臵换或静脉注射大剂量免疫球蛋白～也应使用糖皮质激素和免疫抑制剂。 7.生物制剂:近来已经有多个关于肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂治疗PAN的个案报道。但目前仍不能替代激素和环磷酰胺～对于有激素使用禁忌者可以使用～但必须签署知情同意书。 【 疗效与出院标准】 ,1,发热、关节痛、肌痛、肌无力、皮疹、腹痛、睾丸阴囊肿痛等症状缓解或消失,,2,体重回升,,3,内脏器官病变减轻,,4,血沉、肾功能恢复正常或明显改善。