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生殖器、IlI门、直肠检查

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生殖器、IlI门、直肠检查生殖器、IlI门、直肠检查 第七章 生殖器、IlI门、直肠检查第一节 男性生殖器检查 男性生殖器包括阴茎、阴囊、前列腺和精囊等。阴囊内有睾丸、附睾及精索等。检查时应让患者充分暴露下身,双下肢取外展位,视诊与触诊相结合。先检查外生殖器阴茎及阴囊,后检查内生殖器前列腺及精囊。一、阴茎 阴茎(penis为前端膨大的圆柱体,分头、体、根三部分。正常成年人阴茎长7,10cm,由3个海绵体两个阴茎海绵体,一个尿道海绵体构成。其检查顺序如下: 1(包皮 阴茎的皮肤在阴茎颈前向内翻转覆盖于阴茎表面称为包皮preptlCe。成年人包皮不应掩盖...
生殖器、IlI门、直肠检查
生殖器、IlI门、直肠检查 第七章 生殖器、IlI门、直肠检查第一节 男性生殖器检查 男性生殖器包括阴茎、阴囊、前列腺和精囊等。阴囊内有睾丸、附睾及精索等。检查时应让患者充分暴露下身,双下肢取外展位,视诊与触诊相结合。先检查外生殖器阴茎及阴囊,后检查内生殖器前列腺及精囊。一、阴茎 阴茎(penis为前端膨大的圆柱体,分头、体、根三部分。正常成年人阴茎长7,10cm,由3个海绵体两个阴茎海绵体,一个尿道海绵体构成。其检查顺序如下: 1(包皮 阴茎的皮肤在阴茎颈前向内翻转覆盖于阴茎面称为包皮preptlCe。成年人包皮不应掩盖尿道口。翻起包皮后应露出阴茎头,若翻起后仍不能露出尿道外口或阴茎头者称为包茎phimosis。见于先天性包皮口狭窄或炎症、外伤后粘连。若包皮长度超过阴茎头,但翻起后能露出尿道口或阴茎头,称包皮过长preptice redundant。包皮过长或包茎易引起尿道外口或阴茎头感染、嵌顿;污垢在阴茎颈部易于残留,带被视为阴茎癌的重要致病因素之一。故提倡早期手术处理。 2(阴茎头与阴茎颈阴茎前端膨大部分称为阴茎头glans penis,俗称龟头。在阴茎头、颈交界部位有一环形浅沟,称为阴茎颈neck of penis或阴茎头冠COtona ofglans penis。检查时应将包皮上翻暴露全部阴茎头及阴茎颈,观察其表面的色泽、有无充血、水肿、分泌物及结节等图2—7—1。正常阴茎头红润、光滑,如有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血或融合成菜花状,应考虑阴茎癌的可能性。阴茎颈部发现单个椭圆形质硬溃疡称为下疳chancre,愈后留有瘢痕,此征对诊断梅毒有重要价值。阴茎头部如出现淡红色小丘疹融合成蕈样,呈乳突状突起,应考虑为尖锐湿疣。 3(尿道口 检查尿道口时医师用示指与拇指,轻轻挤压龟头使尿道张开,观察尿道口有无红肿、分泌物及溃疡图2—7—2。 淋球菌或其他病原体感染所致的尿道炎常可见以上改变。观察尿道口是否狭窄,先天性畸形或炎症粘连常可出现尿道口狭窄。并注意有无尿道口异位,尿道下裂时尿道口位于阴茎腹面。如嘱患者排尿,裂口处常有尿液溢出。 4(阴茎大小与形态成年人阴茎过小呈婴儿型阴茎,见于垂体功能或性腺功能不全患者;在儿童期阴茎过大呈成人型阴茎,见于性早熟,如促性腺激素过早分泌。假性性早熟见于睾丸间质细胞瘤患者。二、阴囊 阴囊SCIotum为腹壁的延续部分,囊壁由多层组织构成。阴囊内中间有一隔膜将其分为左右两个囊腔,每囊内含有精索、睾丸及附睾。检查时患者取站立位或仰卧位,两腿稍分开。先观察阴囊皮肤及外形,后进行阴囊触诊,方法是医师将双手的拇指置于患者阴囊前面,其余手指放在阴囊后面,起托护作用,拇指作来回滑动触诊,可双手同时进行图2—7—3。也可用单手触诊。阴囊检查按以下顺序进行: l-阴囊皮肤及外形 正常阴囊皮肤呈深暗色,多皱褶。视诊时注意观察阴囊皮肤有无皮疹、脱屑溃烂等损害,观察阴囊外形有无肿胀图2—7—3阴囊触诊肿块。阴囊常见病变有: 1阴囊湿疹:阴囊皮肤增厚呈苔藓样,并有小片鳞屑;或皮肤呈暗红色、糜烂,有大量浆液渗出,有时形成软痂,伴有顽固性奇痒,此种改变为阴囊湿疹scroti eczema的特征。 2阴囊水肿:阴囊皮肤常因水肿而紧绷,可为全身性水肿的一部分,如肾病综合征。也可为局部因素所致,如局部炎症或过敏反应、静脉血或淋巴液回流受阻等。 3阴囊象皮肿:阴囊皮肤水肿粗糙、增厚如象皮样,称为阴囊象皮肿chylcderma或阴囊象皮病acrotium eleplantiasis。多为血丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞所致。 4阴囊疝:阴囊疝scrotalhernia是指肠管或肠系膜经腹股沟管下降至阴囊内所形成;表现为一侧或双侧阴囊肿大,触之有囊样感,有时可推回腹腔。但患者用力咳嗽使腹腔内压增高时可再降入阴囊。 5鞘膜积液:正常情况下鞘膜囊内有少量液体,当鞘膜本 身或邻近器官出现病变时,鞘膜液体分泌增多,而形成积液,此时阴囊肿大触之有水囊样感。不同病因所致鞘膜积液有时难以鉴别,如阴囊疝与睾丸肿瘤,透光试验有助于二者的鉴别。透光试验方法简便易行,方法是用不透明的纸片卷成圆筒,一端置于肿大的阴囊部位,对侧阴囊以电筒照射,从纸筒另一端观察阴囊透光情况。也可把房间关暗,用电筒照射阴囊后观察。鞘膜积液时,阴囊呈橙红色均质的半透明状,而阴囊疝和睾丸肿瘤则不透光图2—7—4。 2(精索 精索spermatic cotd为柔软的条索状圆形结构,由腹股沟管外口延续至附睾上端,它由输精管、提睾肌、动脉、静脉、精索神经及淋巴管等组成。精索在左、右阴囊腔内各有一条,位于附睾上方,检查时医师用拇指和示指触诊精索,从附睾摸到腹股沟环。正常精索呈柔软的索条状,无压痛。若呈串珠样肿胀,见于输精管结核;若有挤压痛且局部皮肤红肿多为精索急性炎症;靠近附睾的精索触及硬结,常由丝虫病所致;精索有蚯蚓团样感多为精索静脉曲张所致。 3(睾丸睾丸testis左、右各一,椭圆形,表面光滑柔韧。检查时医tJili用拇指和示、中指触及睾丸注意其大小、形状、硬度及有无触压痛等,并作两侧对比。睾丸急性肿痛,压痛明显者,见于急性睾丸炎,常继发于流行性腮腺炎、淋病等。睾丸慢性肿痛多由结核引起;一侧睾丸肿大、质硬并有结节,应考虑睾丸肿瘤或白血图2(7(4鞘膜积液透光试验病细胞浸润。睾丸萎缩可因流行性腮腺炎或外伤后遗症及精索静脉曲张所引起;睾丸过小 第 1 页常为先天性或内分泌异常引起,如肥胖性生殖无能症等。 当阴囊触诊未触及睾丸时,应触诊腹股沟管内或阴茎根部、会阴部等处,或作超声检查腹腔。如睾丸隐藏在以上部位,称为隐睾症cryptorchism。隐睾以一侧多见,也可双侧,如双侧隐睾未在幼儿时发现并手术复位,常常影响生殖器官和第二性征发育,并可丧失生育能力。有时正常小儿因受冷或提睾肌强烈收缩,可使睾丸暂时隐匿于阴囊上部或腹股沟管内,检查时可由上方将睾丸推入阴囊,见于性染色体数目异常所致的先天性无睾症。及第二性征均发育不良。嘱小儿咳嗽也可使睾丸降入阴囊。无睾丸常可为单侧或双侧。双侧无睾症患者生殖器官 4(附睾 附睾epididymis是贮存精子和促进精子成熟的器官,位于睾丸后外侧,上端膨大为附睾头,下端细小如囊锥状为附睾尾。检查时医师用拇指和示、中指触诊。触诊时应注意附睾大小,有无结节和压痛;急性炎症时肿痛明显,且常伴有睾丸肿大,附睾与睾丸分界不清;慢性附睾炎则附睾肿大而压痛轻。若附睾肿胀而无压痛,质硬并有结节感,伴有输精管增粗且呈串珠状,可能为附睾结核。结核病灶可与阴囊皮肤粘连,破溃后易形成瘘管。三、前列腺 前列腺prostate位于膀胱下方、耻骨联合后约2era处,形状像前后稍扁的栗子,其上端宽大,下端窄小,后面较平坦。正中有纵行浅沟。将其分为左、右两叶,尿道从前列腺中纵行穿过,排泄管开口于尿道前列腺部。检查时患者取肘膝卧位,跪卧于检查台上,也可采用右侧卧位或站立弯腰位。医师示指戴指套或手套,指端涂以润滑剂,徐徐插入肛门,向腹侧触诊图2-7-5。正常前列腺质韧而有弹性,左、右两叶之间可触及正中沟。良性前列腺肥大时正中沟消失,表面光滑有韧感,无压痛及粘连,多见于老年人。前列腺肿大且有明显压痛,多见于急性前列腺炎;前列腺肿Jk、质硬、无压痛,表面有硬结节者多为前列腺癌。前列腺触诊时可同时作前列腺按摩留取前列腺液作化验检查。方法见附录,前列腺检查及按摩术。图2-7-5前列腺触诊四、精囊 精囊seminal vesicle位于前列腺外上方,为菱锥形囊状非成对的附属性腺,其排泄管与输精管末端汇合成射精管。正常时,肛诊一般不易触及精囊。如可触及则视为病理状态。精 囊呈索条状肿胀并有触压痛多为炎症所致;精囊表面呈结节状多因结核引起,质硬肿大应考虑癌变。精囊病变常继发于前列腺,如炎症波及,结核扩散和前列腺癌的侵犯。第二节 女性生殖器检查 女性生殖器包括内外两部分,一般情况下女性患者的生殖器不作常规检查,如全身性疾病疑有局部表现时可作外生殖器检查,疑有妇产科疾病时应由妇产科医师进行检查。检查时患者应排空膀胱,暴露下身,仰卧于检查台上,两腿外展、屈膝,医师戴无菌手套进行检查。检查顺序与方法如下:一、外生殖器 1(阴阜 阴阜mons vener’is位于耻骨联合前面,为皮下脂肪丰富、柔软的脂肪垫。性成熟后皮肤有阴毛,呈倒三角形分布,为女性第二性征。若阴毛先浓密后脱落而明显稀少或缺如,见于性功能减退症或席汉病等;阴毛明显增多,呈男性分布,多见于肾上腺皮质功能亢进。 2(大阴唇大阴唇1abitlm majus pudendi为一对纵行长圆形隆起的皮肤皱襞,皮下组织松软,富含脂肪及弹力纤维。性成熟后表面有阴毛,未生育妇女两侧大阴唇自然合拢遮盖外阴;经产妇两侧大阴唇常分开;老年人或绝经后则常萎缩。 3(小阴唇 小阴唇1abillm minus p。idendi位于大阴唇内侧,为一对较薄的皮肤皱襞,两侧小阴唇常合拢遮盖阴道外口。小阴唇表面光滑、呈浅红色或褐色,前端融合后包绕阴蒂,后端彼此会合形成阴唇系带。小阴唇炎症时常有红肿疼痛。局部色素脱失见于白斑症;若有结节、溃烂应考虑癌变可能。如有乳突状或蕈样突起见于尖锐湿疣。 4(阴蒂 阴蒂clitot。is为两侧小阴唇前端会合处与大阴唇前连合之间的隆起部分,外表为阴蒂包皮,其内具有男性阴茎海绵体样组织,性兴奋时能勃起。阴蒂过小见于性发育不全;过大应考虑两性畸形;红肿见于外阴炎症。 5(阴道前庭 阴道前庭vestibulllm va—ginae为两侧小阴唇之间的菱形裂隙,前部有尿道口,后部有阴道口图2—7—6。前庭大腺分居于阴道口两侧,如黄豆粒大,开口于小阴唇与处女膜的沟内。如有炎症则局部红肿、硬痛并有脓液溢出。肿大明显而压痛轻杉谇巴ゴ笙倌抑住,?(7(6阴道前庭检查二、内生殖器第七章 生殖器、肛门、直肠检查 1(阴道 阴道vagl。na为生殖通道,平常前后壁相互贴近,内腔狭窄,但富于收缩和伸展性。受性刺激时阴道前1,3产生收缩,分娩时可高度伸展。检查时,医师用拇、示指分开两侧小阴唇图2—7—6,在前庭后部可见阴道外口,其周围有处女膜hymen。处女膜外形有不同类型,未婚女性一般不作阴道检查,但已婚妇女有指征者不能省略该项检查。正常阴道黏膜呈浅红色,柔软、光滑。检查时应注意其紧张度,有无瘢痕、肿块、分泌物、出血等并观察宫颈有无溃烂及新生物形成。 2(子宫子宫uterus为中空的肌质器官,位于骨盆腔中央,呈倒梨形。触诊子宫应以双合诊法进行检查图2—7—7。正常宫颈表面光滑,妊娠时质软着紫色,检查时应注 第 2 页意官颈有无充血、糜烂、肥大及息肉。环绕宫颈周围的阴道分前后,左右穹隆,后穹隆最深,为诊断性穿刺的部位。正常成年未孕子宫长约7(5cm,宽4CITI,厚约25cm;产后妇女子宫增大,触之较韧,光滑无压痛,子宫体积匀称性增大见于妊娠;非匀称性增大见于各种肿瘤。 3(输卵管 输卵管oviduct,长约8,14cm。正常输卵管表面光滑、质韧无压痛。输卵管肿胀、增粗或有结节,弯曲或僵直,且常与周围组织粘连、固定,明显触压痛者,多见于急、慢性炎症或结核。明显肿大可为输卵管积脓或积水。双侧输卵管病变,管腔变窄或梗阻,则难以受孕。 4(卵巢 卵巢ovary为一对扁椭圆形性腺,成人女性的卵巢约4cm×3cm×1cm大小,表面光滑、质软。绝经后萎缩变小、变硬;卵巢触诊多用双合诊图2—7—8,增大有压痛常见于卵巢炎症;卵巢囊肿常可出现卵巢不同程度肿大。 图2(7(7子宫触诊图2(7—8卵巢触诊第三节 肛门与直肠检查 直肠rectum全长约12,15cm,下连肛管anal canal。肛管下端在体表的开口为肛门。nus,位于会阴中心体与尾骨尖之间。肛门与直肠的检查方法简便,常能发现许多有重要临床价值的体征。 检查肛门与直肠时可根据病情需要,让患者采取不同的体位,以便达到所需的检查目的,常用的体位有: 1(肘膝位 患者两肘关节屈曲,置于检查台上,胸部尽量靠近检查台,两膝关节屈曲成直角跪于检查台上,臀部抬高。此体位最常用于前列腺、精囊及内镜检查图2—7—9。187188 2(左侧卧位 患者取左侧卧位,右腿向腹部屈曲,左腿伸直,臀部靠近检查台右边。医师位于患者背后进行检查。该体位适用于病重、年老体弱或女性患者图2—7—10。ll攀i鬻蒸i图2-7-9肘膝位一一i念,?i黪黪? ,” ?鑫囊窿蠢110 0薯女0。i图2—7(10左侧卧位 3(仰卧位或截石位 患者仰卧于检查台上,臀部垫高,两腿屈曲、抬高并外展。适用于重症体弱患者或膀胱直肠窝的检查,亦可进行直肠双合诊,即右手示指在直肠内,左手在下腹部,双手配合,以检查盆腔脏器的病变情况。 4(蹲位患者下蹲呈排大便的姿势,屏气向下用力。适用于检查直肠脱出、内痔及直肠息肉等。 肛门与直肠检查所发现的病变如肿块、溃疡等应按时针方向进行,并注明检查时病人所取体位。肘膝位时肛门后正中点为12点钟位,前正中点为6点钟位,而仰卧位的时钟位则与此相反。 肛门与直肠的检查方法以视诊、触诊为主,辅以内镜检查。一、视诊 医师用手分开患者臀部,观察肛门及其周围皮肤颜色及皱褶,正常颜色较深,皱褶自肛门向外周呈放射状。让患者提肛收缩肛门时括约肌皱褶更明显,作排便动作时皱褶变浅。还应观察肛门周围有无脓血、黏液、肛裂、外痔、瘘管口或脓肿等。 1(肛门闭锁与狭窄 肛门闭锁proctatresia与狭窄多见于新生儿先天性畸形;因感染、外伤或手术引起的肛门狭窄,常可在肛周发现瘢痕。 2(肛门瘢痕与红肿肛门周围瘢痕,多见于外伤或手术后;肛门周围有红肿及压痛,常为肛门周围炎症或脓肿。 3(肛裂 肛裂anal fissure是肛管下段齿状线以下深达皮肤全层的纵行及梭形裂口或感染性溃疡。患者自觉排便时疼痛,排出的粪便周围常附有少许鲜血。检查时肛门常可见裂口,触诊时有明显触压痛。 4(痔 痔hemorrhoid是直肠下端黏膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲张所致的静脉团。多见于成年人,患者常有大便带血、痔块脱出、疼痛或瘙痒,感。内痔internal hemorrhoid位于齿状线以上。表面被直肠下端黏膜所覆盖,在肛门内口可查到柔软的紫红色包块,排便时可突出肛门口外;外痔externa hemorrhoid位于齿状线以下,表面被肛管皮肤所覆盖,在肛门外口可见紫红色柔软包块;混合痔mixed hemoi’rhoid是齿状线上、下均可发现紫红色包块,下部被肛管皮肤所覆盖;具有外痔与内痔的特点。 5(肛门直肠瘘 简称肛瘘archosyrinx,有内口和外口,内口在直肠或肛管内,瘘管经过肛门软组织开口于肛门周围皮肤,肛瘘多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致,不易愈合,检查时可见肛门周围皮肤有瘘管开口,有时有脓性分泌物流出,在直肠或肛管内可见瘘管的内口或伴有硬结。 6(直肠脱垂 直肠脱垂proct:optosis又称脱肛archocele。是指肛管、直肠或乙状结肠下端的肠壁,部分或全层向外翻而脱出于肛门外。检查时患者取蹲位,观察肛门外有无突出物。如无突出物或突出不明显,让患者屏气作排便动作时肛门外可见紫红色球状突出物,且随排便力气加大而突出更为明显。此即直肠部分脱垂黏膜脱垂,停止排便时突出物常可回复至肛门内;若突出物呈椭圆形块状物,表面有环形皱襞,即为直肠完全脱垂直肠壁全层脱垂,停止排便时不易回复。二、 触诊 肛门和直肠触诊通常称为肛诊或直肠指诊。患者可采取肘膝位、左侧卧位或仰卧位等。触诊时医师右手示指戴指套或手套,并涂以润滑剂,如肥皂液、凡士林、液状石蜡后,将示指置于肛门外口轻轻按摩,等患者肛门括约肌适应放松后,再徐徐插入肛门、直肠内图2—7一11。先检查肛门及括约肌的紧张度,再查肛管及直肠的内壁。注意有无压痛及黏膜是否光滑,有无肿块及搏动感。男性还可触诊前列腺与精囊,女性则可检查子宫颈、子宫、输卵管等。必要时配用双合诊。对以上器官的疾病诊断有重要价值,此外对盆腔的其他疾病如阑尾炎,髂窝脓肿也有诊断意义。 直肠指诊时应注意有无以下异常改变:?直肠剧烈触痛,常因肛裂及感染引起;?触 第 3 页痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿;?直肠内触及柔软、光滑而有弹性的包块常为直肠息肉proctopolypus;?触及坚硬凹凸不平的包块,应考虑直肠癌;?指诊后指套表面带有黏液、脓液或血液,应取其涂片镜检或作细菌学检查。如直肠病变病因不明,应进一步作内镜检查,如直肠镜和乙状结肠镜见内镜检查,以助鉴别。图2-7(11直肠指检 第 4 页
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