非脱垂子宫经阴道切除术的临床分析

非脱垂子宫经阴道切除术的临床 非脱垂子宫经阴道切除术的临床分析 诸旭宁诸吾梅 广丰县人民医院江西广丰334600 摘要目的探讨非脱垂子宫经阴道切除的临床价值.方法回顾性分析98例非脱垂子 宫切除术,其 中28例经阴道子宫切除,33例经腹腔镜子宫切除,37例经腹子宫切除,比较术前术 后情况,包括年龄, 产次,盆腔手术史,子宫大小以及术后子宫重量,术中出血量,手术时间,输血情况,住 院时间,住院 总费用等.结果28例经阴道子宫切除无1例中转开腹,无术中并发症发生.3组比较, 切除的子宫重 量无统计学意义;经阴道子宫切除组在手术时间,排气时间,住院总费用方面优于 其他两组:住院时间 经阴道纽与经腹腔镜纽相近,均优于开腹组.结论非脱垂子宫经阴道切除术可行, 创伤小,费用低, 值得临床推广. 关键词非脱垂经阴道子宫切除术腹腔镜 Mustescapeshangsthewombafterthevaginaexcisionmethod cIinicaIanaIysis ZHUXu——ningZHUWu——mei Thepeople'shospitalofGuangFeng,Guangfeng334600JiangxiChina AbstraotObjectiveThediSCUSSionmustescapeshangs【hewombtheclinicalvaluewhich excisesafterthevagina.MethodsThereviewanalysis98examplesmustescapehangthewom b excisionmethod,28examplesaftervaginawombexcision,33examplesafterperitoneoscope wombexcision,37examplesafterabdomenwombexcision,Thereviewanalysis98example smust escapehangthewombexcisionmethod,28examplesafterthevaginawombexcision,33examples aftertheperitoneoscopewombexcision,37examplesaftertheabdomenwombexcision,afterin frontofthetechniquethesituation,aftertheage,producethetime,thepelviccavity surgeryhistory,thewombsizeaswel1asthetechniqueinthewombweight,thetechnique bleedthequantity,thesurgerytime,thebfoodtransfusionsituation,inhospitaltime,are hospitalizedthetotalexpenseandsoon.Results28examplesexcisethenon一 1examplere1ay afterthevaginawombtooperatetheabdomen,doesnothaveinthetechniquethecomplication occurrence.3groupsofcomparisons,excisionwombweightnon— statiSticssignificance:After thevaginawombexeisiongroupinthesurgerytime,theexhausttime,ishospitalizedthe totalexpenseaspecttosurpassothertwogroups:Theinhospitaltimewithiscloseafter thevaginagroupaftertheperitoneoscopegroup,surpassestheabdomengroup.Conclusion Mustescapeshangsthewombfeasibleafterthevaginaexcisionmethod,thewoundsmall.the expenseislow,isworththec1inicalpromotion. KeywordsMustescapeshangsAftervaginaWombexcisionmethodPeritoneoscoDe 中图分类号:R713.4+2文献标识码:A文章编号:l007—1245(2008)23—0016—04 近几年,随着子宫疾病患者的增多,子宫切除术 已成为一种常见的妇科手术,随着中外医学交流的不断 增进,微创手术的观念已被越来越多的医务工作者和广 大患者所接受….对非脱垂子宫行经阴道切除术 l6 (transvaginalhyster—ectomy,TVH)扩大了阴式子 宫切除术的适应证.TVH是利用自然腔即阴道这一 天然孔道实行手术,具有创伤小,腹腔干扰少,术 后疼痛轻,恢复快,体表不留瘢痕,同时可以行会 国际医药卫生导报2008年第14卷第23期(半月TU) 阴和阴道后前壁修补术等优点.国内也有多家医院 报道了非脱垂大子宫经阴道切除【4Is的安全性,可行 性,对经阴道子宫切除术适应证的拓展有了更深的研 究.我院白2007年4月~2008年6月进行了非脱垂子 宫经阴道切除术28例,取得了良好的效果,现报 告如下. 1资料与方法 07年4月~2008年6月在我 1.1一般资料20 院行子宫切除的患者共98例,均为非脱垂子宫,手术 方式采用经腹子宫切除37例,腹腔镜子宫切除术33例, 经阴道子宫切除术28例.患者年龄35~68岁,平均 48.23岁;平均产次2.45次;子宫重量100--1000g, 平均重量253g;盆腔手术史(子宫,附件手术或阑尾 手术)8例,其中剖宫产史4例,输卵管结扎术1例,阑 尾手术1例.诊断主要有子宫肌瘤,子宫肌腺症,功能 失调性子宫出血,见表1., 1.2方法 1.2.1术前准备3种手术方式采用相同的术前 准备方法.术前3d常规l:5000呋喃西林溶液阴道灌 洗准备阴道,术前1d各腹部会阴部皮肤,口服缓泻剂, 术晨清洁灌肠.术后除过敏患者使用奎诺酮类药物外, 3组患者均采用头孢唑啉钠加甲硝唑. 1.2.2手术方法麻醉以硬膜外麻醉膀胱结石位 为主,个别患者依据具体情况采用全身静脉复合麻醉. ?经阴道组:患者取膀胱截石位,常规消毒,铺巾,导 尿,暴露宫颈.在膀胱沟上0.5an和后穹隆与宫颈交界 处粘膜下注入肾上腺素与0,9%氯化钠混合液,环绕宫 颈与阴道交界处粘膜,分离膀胱宫颈间隙及宫颈切开宫 颈直肠间隙,分别切断双侧主韧带,宫骶韧带,打开前 后腹膜,断双侧子宫动静脉.此时再次触摸子宫,了解 子宫大小,活动度,肌瘤位置等,视具体情况再进 一 步处理,如子宫大于3月孕,可沿宫颈将子宫对半 切开,如见肌瘤将其挖出同时行子宫分碎术,可望有 效缩小子宫体积后拉出.如子宫小于3月孕,可用谢 氏固有韧带钩行钳牵引附件,分别切断双侧卵巢悬固 有韧带,输卵管及圆韧带.如附件有病变,可切断 卵巢悬韧带,切除患侧附件.各残端尾线保留,检 查无活动性出血,2—0可吸收线分别半荷包缝合全 层,此方法不留死腔.阴道塞油纱卷压迫止血,保 留导尿[.?腹腔镜组在气腹形成后,以双极电凝凝 固圆韧带,卵巢固有韧带及输卵管或者骨盆漏斗韧 带,打开阔韧带前后叶,分离宫旁组织,下推膀胱 至穹隆水平,游离子宫血管,双极电凝处理血管后, 以钛夹夹闭血管近心端,双极电凝处理骶主韧带后切 断.经阴道切开宫颈阴道穹隆,离断子宫,缝合残 端后,再次形成气腹,检查无出血后手术结束.? 开腹组采用常规的开腹筋膜外子宫切除术. 1.2.3术后处理术后3,5天给予抗生素预防 感染,适当补液,对症治疗,24小时内取出阴道纱团, 48小时拔尿管,术后3个月门诊随访,检查盆腔及阴 道情况. 1.2.4观察指标子宫重量(g),手术时间 (min),排气时间(h),住院时间(d),住院总费用(千元). 1.3统计学方法采用方差分析,t检验,2 检验统计数据,软件采用SPSS13.0. 2结果 28例经阴道子宫切除无1例中转开腹,无术中并 发症发生.3组比较,切除的子宫重量无统计学意义; 经阴道子宫切除组在手术时间,排气时间,住院总费用 面优于腹腔镜组及开腹组住院时间经阴道组与经腹腔 镜组相近,均优于开腹组,见表2. 3讨论 3.1近年来,LAVH逐渐流行,文献报道,国 内多家医院已经以腹腔镜为主要方式来完成子宫切除. 腹腔镜具有微创,恢复快,无切口,住院时间短等优点, 给广大患者带来了福音,但腹腔镜存在费用高的缺点. 关于子宫切除的META分析指出,与其他手术入路相比, 经阴道入路不增加手术的风险和并发症,除了上述和腹 腔镜手术共同的优点外,还可避免腹腔镜Trocar进入 腹腔造成的膀胱损伤,并且费用更低.国外甚至可以将 TVH作为门诊手术实施,大大节省了患者的经济负担. KovacE7]在1995年的妇科手术指南中指出,应该鼓励 表1经阴道组,腹腔镜组,开腹组间一般资料比较 尸0.648 17 国际医药卫生导报2008年第14卷第23期(半月刊) 表2经阴道组,腹腔镜组,开腹组间手术及术后情况比较(?S) 施行TVH手术,在因良性疾病而行的子宫切除中,TVH 的比例应达到95%.本组资料中,TVB在住院时间, 术后恢复及住院费用方面取得与上述研究一致的结果. 3.2非脱垂子宫经阴道全子宫切除术与传统的经 腹子宫全切术比较,优点在于:?手术操作步骤简化, 避免了开腹,关腹,手术操作配合熟练后可大在缩短手 术时问;?对腹腔干扰小,机体创伤小,Ribeir等 测量血清c—RP和IL一6阴式手术明显低于其它术式. 患者急性炎症反应小,术后疼痛轻,肠功能恢复快; ?对医技术人员的培养周期短,能熟练完成经腹子宫切 术?阴式手术不需要特殊昂贵的器械,适合在基层医 院开展[. 3.3TVH利用阴道这一天然孔穴进行手术,与 经腹子宫切除相比,具有手术时间短,出血量少,术 后疼痛轻,排气时问短,恢复快的优点.但是,经 阴道手术也有其天然的劣势,即视野小,暴露困难, 操作空间小.因此,妇科医生应该经过系统的经阴道 手术,熟悉阴道和盆腔解剖,尤其了解经阴道手术 时毗邻解剖结构的相对位置关系,以避免在手术中损伤 膀胱,输尿管,直肠.只有掌握了经阴道手术的技能和 适应证,在临床实践中才能使过度使用经腹入路和经腹 腔镜入路的情况得以改变.本研究中,经阴道入路完成 了非脱垂子宫肌瘤及非脱垂大子宫的切除.最大子宫重 量达1000g,术中出血约300ml,与国内的报道类似. TVH组没有因术中困难而中转开腹.3种手术方式比较 术中出血量TVH和腹腔镜组出血少于经腹组,TVH~D腹 腔镜组出血量无统计学意义.但应该看到,经阴道入路 操作空间狭小,缝合困难,加之骶主韧带组织坚韧,对 术者要求较高.操作中如有失误,会导致残端出血,若 术中发现,当时处理虽然困难,但尚不会导致严重后 果.若术中结扎不彻底,造成术后晚期出血,处理起来 更为棘手. 3.4在大子宫经阴道切除中,可能因为瘤体或 宫体较大,阴道操作空间较小,标本取出较为困雄. 18 国内外报道了多种取出的办法_9],如肌瘤粉碎器等. 本组中,采用肌瘤核出,旋转切除子宫体等办法缩小 瘤体,将标本取出腹腔.在断扎子宫韧带和子宫血管 后,遇到因瘤体较大向上处理困难时,可以切除宫 颈,将宫体内翻,暴露出子宫底,圆韧带,输卵管, 卵巢固有韧带,断扎后子宫即可游离.如果肌瘤位置 较低,影响操作,也可剔除肌瘤扩大操作空间按上述 方法去除子宫. 3.5本研究经阴道子宫切除组中有盆腔手术者l0 例,均顺利完成手术,无中转开腹患者.有l例患者两 次剖宫产史,术中发现子宫膀胱反折及宫体与腹壁切口 粘连严重.强行分离前部反折腹膜可能损伤膀胱,故在 打开膀胱宫颈间隙后,未强行向上分离自后穹隆进入 腹腔后,逐步断扎子宫韧带,血管,白子宫后方将宫底 向后方牵拉,暴露宫底后,处理输卵管,卵巢固有韧带, 圆韧带.大部分游离子宫后,仔细探查子宫体与腹壁切 口及膀胱的粘连,电刀小心游离后取出子宫.因为粘 连,手术时间较长,但由于在手术开始后先断扎了子宫 血管,术中出血约150ml,无膀胱和输尿管损伤.因此, 积累了一定手术经验后,盆腔手术史和盆腔粘连不是 TVH的禁忌证.但应该认识到,如果术前预见到粘连严 重或者术中操作困难,应采用LAVH或者及时中转开腹, 以避免勉强手术造成的不必要的副损伤.TVH的手术适 应证与术者的经验有直接关系,初学者一定要严格掌 握适应证,从小子宫,无粘连子宫开始施术,循序 渐进,逐步放宽指征,切忌操之过急.只要熟翻盆 腔解剖,掌握一定的手术技巧和经验后,TVH可以作 为因良性疾病切除子宫的主要术式. 参考文献 .全子宫切除术3种不同术式临床比较…. [1】黄晔 福建医药杂志,2008,30(2):27—28 [2]郭航琦.阴式全子宫切除术与经腹全子宫切除 术临床对照分析【J】.福建医药杂志,2008,30 国际医药卫生导报2008年第14卷第23期(半月TU) (3):113—114 [3]马宇毅,郭梓耘.非脱垂大子宫阴,腹式切除术 临床疗效比较[J】.四川医学,2006,27(8): 857-859 [4]柳晓春,郭小玲,谢庆煌.新式非脱垂子宫经 阴道切除术[J].中华妇产科杂志,2000,35(3): 186—187 【5]鲁永鲜.子宫切除途径的选择趋势[J】.中华妇 产科杂志,1998,33(8):507—509 [6]林静,邓小明,陈志勇.非脱垂子宫阴式切除200 例分析[J】.实用妇产科杂志,2007,23(2):97— 98 [7]KovacsR.Guidelinestodetenninetheroute ofhysterectomy[J】.ObstetGynecol,1995, 85(1):18-23 [9]Gitst1G.Trendsinthirtyyearsofvagi- na1hysterectnmy[J】.SurgGyneco10bserct. 1991.172:20O一210 收稿日期:2008-08—21 责任校对:吴琴娟 应用机械通气与NCPg~+PS疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床体会 欧阳峰梁大康 四会市人民医院儿科广东四会526200 摘要目的探讨鼻塞持续正压通气(NCPAP)+肺表面活性物质(Ps)治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDs) 的临床使用价值.方法对56例NRDs患儿随机分成两组,分别用呼吸机辅助通气和 联合应用NcPAP+ Ps治疗,观察两组治疗后的血气分析,X胸片,临床效果和正压通气时间.结果两组在治疗后6,12, 24小时血气分析,临床症状改善情况,24小时后x线胸片上无显着性差异(尸均>O.05),在正压通气时 间上两组比较有统计学意义(P<0.01).结论联合应用NCPAP+Ps治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床效果 显着,能有效改善NRDs的通气,换气功能,缓解呼吸窘迫症状,减少机械通气使用比率. 关键词肺表面活性物质持续鼻塞正压通气新生儿呼吸窘迫综合征 中图分类号:R722.12文献标识码:A文章编号:1007-1245(2008)23-0019-03 新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)又称新生儿肺透明 膜病(HMD),是由于缺乏PS而导致肺泡表面张力增加, 肺泡半径缩小,因而造成新生儿生后不久就出现进行性 呼吸困难,呻吟样呼吸以及青紫等症状体征n].它主要 发生于早产儿,糖尿病母亲婴儿,剖腹产及围生期缺氧 亦可诱发本病.持续鼻塞正压通气(NCPAP)是指呼吸由 忠儿自主进行,吸气时不加压力,呼吸末给予不定的正 压,通过增加肺内的气体容积和功能残气量,使肺泡保 持持续正压,防止肺泡塌陷,增大弥散面积,使肺泡动 脉氧分压差减少,肺内分流量降低,提高动脉血氧分压 并减少呼吸肌用功和能量消耗,防止或者延缓呼吸肌疲 劳-2].为了探讨既有效又便捷的治疗本病的方法,现 将我院于2006年6月~2008年3月收治的56例NRDS 患儿分别用呼吸机机械通气和NCPAP+PS治疗的临床体 会总结如下. 1资料与方法 1.1临床资料资料为我院于2006年6月, 2008年3月收治的56例NRDS患儿,其中男31例, 女25例;胎龄3O,35周,平均(32?1.1)周;体重 1.05,2.2Kg,平均(1.48?0.5)Kg,均符合NRDS 的诊断标准-3]. 1.2诊断依据全部病例均为<35周的早产儿, 具有生后不久进行性呼吸困难或呼吸暂停的症状以及典 型NRDS肺部X线变化.按病情程度将胸片分为4级,1 级两肺野普遍透亮度降低,可见均匀散在分布的细小 颗粒和网状阴影(支气管充气征);2级:两肺透亮度进 一 步降低,支气管充气征延申至肺野中外带;3级:两 肺透亮度更低,心缘模糊;4级:整个肺野呈白肺E. 19