无吞咽症状者食管黏膜碘染色的应用价值

无吞咽症状者食管黏膜碘染色的应用价值 无吞咽症状者食管黏膜碘染色的应用价值 中华肿瘤杂志2005年4月箍望鲞笠塑』ol:P巫!!!: 无吞咽症状者食管黏膜碘染色的应用价值 郭晓青王士杰张立玮吴明利刘艳凤高扬王顺平李英赛尔丽绵丛庆文 【摘要】目的探讨食管黏膜碘染色诊断无吞咽症状者食管癌前病变和早期癌的临床应用价 值.方法对366例无吞咽症状,但食管黏膜有可疑病变者进行碘染色检查,记录不染或淡染区的部 位,大小,形态和边界等,并行多点活检,并将内镜下表现与病理检查结果进行对比 分析.结果366 例染色前发现食管可疑病变462个,染色后341例出现不染及淡染区478个,约1/3的患者可见2个 以上不染或淡染区.中度不典型增生以上者104例,占28.4%.本组食管黏膜碘染色的敏感度为 89.8%.结论食管黏膜碘染色是食管早期癌及癌前病变检诊的重要手段,染色后病灶的显色程度 和边缘与病理改变密切相关. 【主题词】碘染色;食管肿瘤/病理学;癌前病变 Clinicalvalueofesophage~mucosaliodinestaindIlringesophagoscopyforpatientswilhout swanowlng symptomsGUOXiao-qing,WANGShi-jie,ZHANGLi-wei,WUMing-li,LIUYan-feng,G AOYang,WANG Shun-ping,LIYing-sai,ERlJ—mien,CONGQing-w~n.DepartmentofEndoscopy,FourthHospital,Itebei MedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China Correspondingauthor:GUOXiao-qing,E-mail:guocarol@nhe.net 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheclinicalvalueofesophagealmucos~iodinestainduring esophagoseopyforpatientswithearlyesophagealcarcinomaorprecancerouslesionswithoutswallowingsymptoms, throughanalyzingthecorrelationbetweenendoscopicfindingsandpathologicalresultsofbiopsyonthesuspicious spots.MelhodsFor366patientsexaminedbyiodinestainduringesophagoseopy,theposition,size,shapeand boundaryofallvisibleunstainedlesionswererecordedandmultiplebiopsiesweretakenontheunstainedspots. ResultsBeforeiodinestain,462lesionshadbeendiscoveredin366patients.However,478abnonnallesions stainedin341patientsweredetectedafteriodinestain,theremaining25gavenoabnormalfindings.Morethan1/3 ofpatientswerefoundtohavemorethan2abnormallystainedlesions.28.4%ofthem(104cases)hadmoderate orseveredysplasiaorearlyesophagealcancer.ThesensitivityofiodinestaininthisseriesWDS89.8%. CondusionIodinestainiSveryusefulindetectingoccultearlyesophagealcarcinomaandprecancerouslesions. Thedegreeofcolorationandthemarginofsuspiciousspotsarecloselycorrelatedwiththepathologicalresults. 【subjeetwords】Iodinestaining;Esophagealneoplasms/pathology;Precancerouslesions 内镜下食管黏膜碘染色配合活组织检查是发现 食管癌前病变,早期癌及其有关生物学特性研究的 重要手段.我们对366例门诊内镜检查无吞咽症状 者进行了食管黏膜碘染色检查,并将内镜下表现与 病理检查结果进行对比分析,现将结果报告如下. 资料与方法 1.临床资料:2002年4月至2003年3月,对我 院7126例无吞咽症状者进行门诊内镜检查,有366 例内镜可疑癌前病变或早期癌患者进行了食管黏膜 碘染色检查.其中男218例,女148例.年龄33, 8l岁,平均58.4岁.多数患者是以上腹痛或胃痛, 灼热等胃部症状而就诊. 作者单位:050011石家庄市,河北医科大学第四医院内镜室 通讯作者:郭晓青,E-mail:guocarol@inhe.net . 临床应用. 2.方法:采用OlympusXQ一240型电子内镜,内 镜下清水冲洗食管黏膜后,用喷雾管将1.5%卢戈 氏碘液约l0ml自上而下均匀喷洒在食管黏膜上, 30S后再用4,5ml碘液进行重点复染. 3.判断:参照Mori等l1J染色标准.I级: 深染;?级:正常棕绿色或棕褐色;?级:淡染;?级: 将不染区和淡染区作为判断阳性标准,记录 不染. 不染区和淡染区的部位,大小,形态等,并行指示性 黏膜活检2,4块,送病理科检查. 结果 366例染色前发现食管可疑病变462个,表现为 (1)色泽改变:充血红区155个,灰白斑样改变78 个;(2)黏膜混浊,增厚,血管纹理不清193个;(3)黏 膜粗糙,颗粒状或细小结节状36个. 华肿瘤杂志2005年4月第27卷筮tn』Q竺!P堕!!!. 染色后有341例出现不规则片状或斑状不染区 及淡染区478个,约1/3的患者可见2个以上不染 区或淡染区.病理检查结果显示(表1),中度不典 型增生以上者104例(115个),占28.4%(104/366). 20例22个原位癌中,有5例经外科手术证实,8例 行内镜下黏膜切除术后证实,7例为常规活检证实. 23例(24个)鳞状细胞癌中,有6例为黏膜内癌,17 例为黏膜早期浸润癌,均经外科或内镜手术证实. 表1478个碘染色阳性病灶病理诊断结果分析 讨论 食管癌的死亡率较高,其预后与早期发现,早期 诊断密切相关,早期食管癌的5年生存率可达90% 以上.由于食管癌前病变和早期癌累及深度较浅, 90%以上的早期癌无吞咽症状,一旦出现进食梗阻 等症状时,约70%以上的患者已有转移l.因此, 无吞咽症状者就诊时不应忽视食管黏膜的检查. 1.食管黏膜碘染色方法及注意事项:内镜检查 过程中,首先应纵观食管全貌,进镜观察与退镜观察 相结合,以进镜观察为主;近观与远观相结合,远观 病灶全景,近观病灶局部微细形态E3J.染色前必须 充分清洗食管表面黏液及食物残渣,以防出现假阳 性,这一点至关重要.碘液的喷洒应自上而下,喷洒 后稍加吸引使黏膜充分接触碘液,0.5,1min后重 点复染,可取得良好染色效果. 碘液应新鲜配置,也可短期内避光保存;染色后 应尽快观察及活检;在保证染色效果的前提下应尽 量减少碘的浓度及用量,并避免碘染前食管或胃黏 膜的活检;染色后尽量吸净胃内残液;有碘过敏史, 甲亢,慢性肾炎及肾病综合征患者,孕妇和哺乳期妇 女忌用. 2.食管黏膜碘染色的应用价值:内镜下碘染色 对早期食管癌及癌前病变的发现和诊断提供了重要 手段.食管黏膜碘染色特别有助于那些肉眼征象尚 不明晰或仅有色泽改变的早期食管癌及癌前病变的 检出.Dawsey等l4J行225例碘染色检查,并对253 个染色阳性区活检发现,94个为中,重度不典型增 生,20个为鳞状细胞癌,碘染色后中重度不典型增 生与癌的敏感度为96%,特异度为63%.本组366 例碘染色后中,重度不典型增生及原位癌占18.8% (90/478),进一步证实了该方法的实用性,可靠性以 及食管癌和癌前病变的多点起源性学说. 有研究表明,上皮内癌无脉管浸润及淋巴结转 移.因此,食管癌的早期诊断是提高生存率的关键, 而癌前病变的发现与阻断治疗更具有战略意义.治 疗癌前病变是超前治疗食管癌的新概念l5J.癌前病 变由于病灶表浅,仅局限于不足0.5nqIn厚的上皮层 内,且发展缓慢,可长期维持在癌前状态,治疗起来 简单,安全. 3.碘染色后的内镜表现与病理诊断结果的关 系:我们通过对366例478个染色阳性区的内镜表 现与病理结果的对比分析发现,食管黏膜碘染色后 的显色程度与边缘境界的清晰度是肉眼判断病灶损 害程度的两个特征性指标,不仅可明确病变的范围, 还可帮助内镜医师推断病变的性质,在多个不染或 淡染区中选择更有价值的区域进行指示性活检. (1)显色程度与病理的关系:正常食管鳞状上皮细胞 内含有丰富的,与细胞代谢密切相关的糖原,碘染色 后多呈均匀一致的横行,规整的微皱襞样表现,呈棕 褐色,棕绿色,与个体差异及碘液质量有关.食管上 皮增生性病灶如食管白斑,病理检查多为棘细胞层 增厚,呈深棕黑色.食管慢性炎症或发生癌变时,细 胞中糖原含量减少或消失,碘染色后可呈现不同程 度的淡染或不染.鳞状上皮细胞癌变多呈境界清楚 的不染区,表现为淡黄色,白色或淡粉色,其中淡粉 色更具有临床意义,病理常为原位癌或早期浸润癌. 不典型增生灶不着色的程度与病理改变程度密切相 关,重度不典型增生灶的不着色情况与癌灶常难分 辨,轻度不典型增生灶与慢性食管炎近似,这些特征 进一步提示了慢性食管炎可能是食管发生癌变的基 础条件之一,是不典型增生之前的形态学改变.食 管上皮的癌变是一个相互连续的,渐进的谱系过程. (2)显色边缘境界与病理的关系:Moil等_1通过分析 食管黏膜不同程度病变的糖原含量发现,重度不典 型增生,原位癌和进展期癌的糖原含量较其相邻正 常上皮明显减少,碘染色后病灶处不染区(?级)与 棕黑色背景分界十分清楚,似平坦斑块样,境界清晰 可辨;而慢性食管炎和轻,中度不典型增生灶的糖原 含量较其相邻正常上皮呈逐渐下降趋势,碘染色后 ? 24O? 呈境界不清的淡染区.因此,染色后境界十分清楚 的淡染区(?级)也应积极予以活检. 应该强调的是,食管黏膜碘染色后出现不染或 淡染区,并非是不典型增生和癌的特异性表现,慢性 食管炎亦可出现类似现象,内镜医师应仔细观察染 色前后食管的基本情况,不染或淡染区的数量,色泽 及边缘等加以区别.此外,活检时黏膜的弹性也可 帮助判断病变的程度,慢性炎症及轻,中度不典型增 生病变一般黏膜弹性较好,活检时可提起并有一定 活动度.碘染色后微皱襞中断或消失是病变侵及黏 膜肌层的另一表现. 综上所述,内镜辅以食管黏膜碘染色,配合活组 织检查是发现和确诊食管早期癌及癌前病变的重要 杂志2005年4月第27鲞箜塑!!Vol!: 手段,可提高食管早期癌及癌前病变的检出率,提高 食管癌患者的生存率和生存质量. 参考文献 lMoilM.AdaehiY.MatsushimaT,eta1.Lugolstainingpatternand histologyofesophageallesi~s.AmJGastroenterol,1993,88:70l一7(15. 2陈文虎.食管癌的综合治疗.肿瘤,2003,23:85-94. 3王贵齐,魏文强,吕宁,等.应用内镜下碘染色在食管癌高发区进 行普查的意义.癌症,2003,22:175.177. 4DawseySM,FleischerDE,WangGQ,eta1.Mucosaliodinestaining improvesendoscopicvisualizationofsquanmusdyspl~iaandScIuaIrl0us cellcarcinomaoftheelD】1asinLinxian,China.Cancer,1998,83: 22231. 5王国清.食管癌癌前病变的发展趋势及对策.中华肿瘤杂志, 2002.24:206.2O7. (收稿日期:20044)84}4) 乳腺癌静脉导管化疗致后组颅神经受损一例 乙苏北宋三泰吴世凯江泽飞王岩李丹任艳茹 【主题词】乳腺肿瘤/药物疗法;静脉导管化疗;神经损伤 【su~eetwords】Breastneoplasms/drugtherapy;HCCChemicaltherapy;Nerveinjury 患者女,36岁,左乳腺癌术后.术前分期T1NOM0I期, 术后病理示淋巴结转移14/14.于2000年12月28日入院, 2001年1月2日经右上肢贵要静脉行中心静脉导管(HCC) 置管,插入长度42cm.随后行泰素+铂尔定化疗,每4周 1次,共化疗5次.患者置管侧肢体及颈部未出现任何不良 反应.按计划继续行CEF(环磷酰胺+表阿霉素+5.氟脲嘧 啶)化疗.于5月9日首次输注表阿霉素过程中,患者出现 右侧由颞颌关节至头颅的放射性疼痛,持续至输完表阿霉素 后1h左右.次日,患者仍诉轻度疼痛,即行颈部透视,发现 HCC导管头位于颈内静脉,遂拔除导管,但仍感头痛,伴咽部 不适,给予去痛片口服,康复新液和碳酸氢钠漱口液等含漱. 1周后,患者咽部充血明显,右颊部黏膜可见1.0cm×0.5cm溃 疡,颅脑MRI扫描未见异常.2周后,溃疡愈合,头痛及咽部 不适症状明显减轻.3周后,患者出现声音嘶哑伴吞咽困难, 检查发现置管侧舌咽神经,舌下神经,迷走神经和副神经受 损,先后给予静脉滴注地塞米松,口服强的松片,肌内注射甲 钴胺及维生素B1治疗.治疗1个月后,吞咽困难症状消失, 但仍有轻度声音嘶哑,给予中药咽炎茶(主要成分为胖大海, 金银花,菊花,麦冬等)口服.于8月23日出院,嘱患者出院 后多食水果,继续服用咽炎茶.1年后随访,仍有轻微嘶哑, 咽部不适.2年后随访声音恢复正常,无不适. 作者单位:100039北京,军事医学科学院附属医院肿瘤中心 . 病例报告. 讨论HCC指经外周插管的中心静脉导管,是近年来应 用于临床的中心静脉置管术,一般从肘前的肘正中静脉,贵 要静脉,头静脉穿刺,将导管送入,途经腋下,锁骨下静脉,最 终到达上腔静脉,其操作简便,保留时间长.我们在开展此 工作的初期,插管后不做x射线定位,但因路径较长,途中血 管分支较多,当锁骨下静脉与颈内静脉夹角大于其与上腔静 脉的夹角,或者上腔静脉周围有肿瘤压迫等原因时,导管容 易误入颈内静脉.而颈内静脉相对较细,且周围分布有迷走 神经,舌咽神经,舌下神经,副神经等后组颅神经,一旦发生 静脉炎,可累及周围的神经及组织.本例HCC置管当时未 做x射线定位,5个周期的泰素化疗也未出现局部不良反 应,而首次行表阿霉素化疗时即出现一系列局部反应,其原 因可能有两个:一是HCC导管置入时间较长,由于肢体活动 等因素使导管脱出原来的位置;二是导管置入时就已经进入 颈内静脉,但由于泰素刺激性相对较小,尽管做了5次化疗, 历时4个月,也未出现静脉炎反应,而表阿霉素属强刺激化 疗药,输注后出现静脉炎反应,对周围的组织及神经产生局 部刺激,致后组颅神经损伤,尽管经积极处理,症状逐渐消 失,但还是应该引起足够的重视. 我们继该病例之后,对每个HCC置管的患者,插管前均 签署知情同意书,插管后即刻做x射线定位,并记录插入导管的 长度,每次换药时观察导管的刻度,避免了上述情况的发生. (收稿日期:2004-12.10)