病历书写

                          病历书写   一、正确认识病历书写的重要性。 首先讲我们为什么要写好病历？书写病历有什么作用，或者说对我们有什么好处？怎样正确认识病历书写的重要性。     1 要从以下几个方面来说：病历解决医疗纠纷的重要法律依据。大家都知道，目前的医疗环境，对我们现在的医生们来说是很不利的，如履薄冰。动不动就有可能受到投诉，只要在医院死了人，就有可能要在医院闹纠纷。当医生是越当越怕，今年上半年我们医院就发生了几十起纠纷。只要发生纠纷或者是打官司，病历就是至关重要的，有时病历还未来得及写就要就要封病历了。所以讲病历就是解决医疗纠纷的重要法律依据。处理医疗事故的一些法律如《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》对这方面都有相应的规定。《医疗事故处理条例》上讲要准确认定医疗事故是否存在，医疗机构和医务人员是否有过失，主要依据是医疗过程中的病历资料。我们讲“打官司”主要就是“打证据”，“病历是我们医生的辩护词”。你的辩护词写得好不好就看你的病历是否写得滴水不漏。   2、书写病历是提高我们临床医师业务能力、业务水平的重要途径。书写病历的过程，是一个医学理论联系实际的过程，也是一个综合分析思考的过程，可以培养临床医师逻辑思维能力。通过对临床工作的经验进行总结，也可以提高业务能力。经验越来越丰富，我们的业务水平也就越来越高。 3、病历书写也是考核我们实际工作能力的客观之一。进职称不管是主治医师或者是主任医师都是要求我们提供病历。病历写得好不好，对病情分析得深不深入，工作做仔不仔细，诊断、治疗效果满意不满意等都可以在我们的病历中得到体现。可以从中看出你的医疗水平怎么样。也可以反映你的实际工作能力怎么样。 4、对医院来说，病案质量也是衡量医院医疗水平和医疗质量客观标准。医院可以开展什么样的手术，抢救危重病人的水平怎么样等等，可以从病历中得到体现。每年对医院进行医疗方面的各种检查，病历都是必查的，而且是占很重的份额。而且马上我们医院就要面临“二甲”复审，病历就是其中的重点检查项目之一。特别是对死亡病历和危重病历的检查。 5、病历在其他方面的作用：   意外伤害类事件鉴定 、伤残鉴定 、劳动能力的鉴定 司法鉴定、 保险理赔、公民民事行为能力判断，有不的精神病，是否要承担民事责任、科研方面等等。 上面讲了那么多，在这强调一下：书写病历，对我们最重要的一是为了医疗安全，二是提高我们的业务水平。所以我们认清其重要性，要端正态度，要想到是在为我们自己写病历，所以要认认真真地把病历书写好。我们质控科下去查病历，不要认为是“鬼子进村”，专找你们医生的茬，我们也是处于同一个目的，把病历写好，当然我们查病历也不会真对那个人，也希望大家以后多多理解、多多支持。         二、如何进行病历书写及注意事项 下面就具体的讲病历如何书写，我这里讲的主要是在病历书写方面容易出问题或者容易被勿视的地方给大家提个醒。 首先讲病历书写的基本要求 ： 这本书是根据2002年卫生部190号文件编写的试行本。最新版的也就是正式本《病历书写规范》于2010年3月开始执行。书写病历的最基本要求：“客观 、真实、准确、及时、完整 、规范”6点12字。从字面上就可以理解。我们质控检查，也是根据这6点要求进行。病历是不是及时书写，首次病志是否在8小时内完成，入院记录是否在24小时内完成。上级医师查房是否在48小时内及时完成。病情变化是否在6小时内报告上级医师或者有上级医生指导抢救等等。再一个就是写这个记录完不完整、规不规范，是否按规定的格式进行书写。再一个基本要求是◆字迹清晰◆表述准确◆语句通顺◆标点正确◆所用的医学术语规不规范。是否按正确的方法修改。所以要认真写好一份病历也不是很简单的事情。我们有的当了几年医生了，病历还写得不怎样，甚至还不如努力的实习生写的好。估计这多是态度问题。 下面看几个例子。这都是我们检查病历中发现的。我们把它复下来给大家看是为了以后不要做出同样的问题。不是针对那一个人。 下面讲住院病历的书写               （一）病案首页 病案首页是基本上是按卫生部2002年1月1日开始在全国统一使用的病案首页模式，我省有点不同的是在首页的背面增加了病例分型与病案质量评定。 首页的填写注意以下几个方面： 1、最基本要求是要做到有空必填。 2、地址农村要到村、组，城镇要到街道门牌号码。 3、实际住院天数入院日与出院日只算1天。 4、入院时情况的“危”相当于“D”型，“急”相当于“B”型病历。 5、主要诊断是指入院后主治医师首次查房所确立的诊断。 6、有院内感染的必须要填写。 7、损伤、中毒的外部因素不能笼统填写“车祸”、“外伤”，要具体填写，如意外触电、房屋着火等。 8、药物过敏史要填具体药物，前后一致、医护一致。 9、抢救成功次数：如果患者有几次抢救，最后一次失败而死亡，前面几次算成功，最后一次算失败。每一次必须有抢救病志。                     （二）住院证     住院证的填写主要是收科的问题。收错科容易出现推诿病人，耽误病情，闹出医疗纠纷。收什么科，主要看第一诊断。如果是复合外伤，搞不清，可以打电话与住院部的医生进行联系，问清楚“是不是收你们科？”。“有不有床？”要与科室联系好。                   （三）入院记录     入院记录是病历的核心部分，是我们质控检查的重点。强调以下几点：     1、要在规定时间内完成。字迹清楚。     2、要保证病历的真实性，不能伪造病历，特别是外科外伤病历。     3、要认真询问收集病史，体查尽可能全面，不能遗漏重要的病史资料，如果由此导致误诊、误治或者是延误抢救造成严重后果，是重度缺陷。     4、“主诉--现病史--第一诊断”要在一条线上。否则不及病历算重度缺陷。     5、主要疾病不能诊断错误，如果造成严重后果，也是重度缺陷。     6、诊断要全面，对有些疾病要作出病因诊断、病理解剖诊断、功能诊断。不能遗漏次要诊断、合并症及并发症的诊断。     7、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史属于中度缺陷。                   （四）首次病志 需要注意的几点：   1、入院后要在8小时内完成。C、D型病历2小时内完成。   2、“C”、“D”型病历要有分析的鉴别诊断。没有的属于中度缺陷。   3、诊断不清的作“C”型病历按拟诊讨论书写。对可能的诊断进行讨论。   4、诊疗中对需要做什么针对性的检查要写具体，不能笼统写“完善相关检查”。   5、首次病志的门诊资料要注明检查的地点及时间。                     （五）病程记录     在时间上对病志的书写是在规定的，病危的要随时记录，至少每天有1个病志，病重的2天一次，一般的病情稳定的3至少有1个病志。   出现下列情况，未记录好被质控查出来是要扣分的。   1、病情发生变化未及时观察、记录出现严重后果的属于重度缺陷。或者是出现较严重的病情变化或恶化未及时报告上级医师   2、上级医师查房或者是会诊提出指导性在24小时内未执行，病志未给出不执行理由的，出现严重后果属于重度缺陷。   3、重要医嘱更改未在病志中进行记录的是中变缺陷。如抗生素的使用、改用或停用都要有病志。   4、重要的医技检查报告，特别是一些异常的检验结果未及时在病志中记录和分析的也是要扣分的。   5、一些重要的临床操作如胸穿、腰穿脑脊液置换、外科大的清创等要有病志记录。要有祥细操作过程记录。   6、病情有变化作了相应处理之后也要有病志记录。如晚夜班病人出现心衰加重，使用了“西地兰”必须要有病志记录的。   7、患者住院期间，诊断有修改的或补充新的诊断要在病志中记录修改和补充诊断的依据。而且要在入院记录后面予以补充。   8、对患者给予了特殊的诊疗措施之后，要有疗效分析评价记录。比如说癔症患者予以暗示治疗效果如何，对心律失常患者予以抗心律失常药物治疗有不有效果均要有病志记录。   9、缺病志的或者缺住院小结的。           （六）上级医师查房记录   1、上级医师首次查房记录要在患者入院48小时内完成。   2、要注意上级医师记录的书写格式。   3、上级医师要有查房医师的姓名及专业技术职务。   4、要有对患者病情的了解情况包括病史询问补充及体格检查。    5、要有诊断及鉴别诊断的分析，   6、要有具体的诊疗指导意见或建议。   以上几点不能缺。 由于时间问题，其他的包括转科记录、接收记录、手术记录、会诊记录就不再祥细讲了。                 （七）知情同意书和谈话记录     同意书：     手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查治疗知情同意书等。 这些同意书需要注意的是如果是非患者本人签名一定要注明签字人与患者之间的关系。同时还要审查他是否有签字的资格。也就是说他能不能完全代表患者签字。 谈话记录：     卫生部推存《北京大学人民医院医疗知情同意书汇编》一书500多页，我们医院参照这本书，对其中的部分知情同意书根据我们医院实际情况进行修改，打算在全院推广应用。   入院医患谈话记录、放弃治疗谈话、转院谈话。   1、要有谈话具体内容。   2、要有谈话的地点与时间。   3、谈话后患者/家属的意见。   4、谈话医生和被谈话人的签名（非患者本人注明其关系）。             （八）医技检查报告单   1、对所做的检查要及时追查检查结果   2、要及时对结果进行分析   3、对异常结果要进行及时处理，视情况予以复查。医院有一个《危急值管理》大家要看看   4、回报的检查单要分类叠瓦式粘贴好并要在其顶端进行标注日期、项目、结果。异常结果用红笔标记。   5、报告粘贴单放置的顺序为三大常规安最前面，生化检查放第二、医技检查放最后面。   6、每份病历必须要有三大常规，如果住院时间短，没有完善，要在病志中有说明。再就是输血的病人，输血前必须要查乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病四项。如果没有查就是中度缺陷。                   （九）医嘱   1、开医嘱时要注意开医嘱的时间。《病历书写规范》规定时间采用24小时制。(不写Pm或Am)。有时医嘱时间是致关重要的，特别是抢救危重病人时的医嘱时间是很重要的，不能出错，死亡病历的死亡时间医生与护士必须要记录一致。   2、开写医嘱时要注意美观，尽量做到整齐划一。不要写的参差不齐。   3、尽可能对医嘱不要进行涂改。如果要取消医嘱，必须用红色笔写上“取消”2字，并签上全名。   4、书写药品最好是全中文格式书写。要注意药品的剂型、剂量、用量及用法正确。   5、用药不能无指征用药和滥用药物。 使用抗生素不能违反抗生素使用原则。使用毒、麻药品也不能违反药物管理规定，不能滥用毒、麻药品。   6、在使用抗生素或其他需要做皮试的药物时，皮试两个字要用中文书写，不能用“AST”代替。如果是“免试”也要写中文字。   7、在使用药物过程中如果出现药物不良反应或者过敏反应要做及时相应处理，并要及时记录病志。   8、患者入院后诊断什么病，应给出相应的治疗。如果未作相应的治疗，又未在病志中说明理由，这也是一种缺陷。               （十）出院记录 出记录是患者住院期间的诊疗经过小结。内容包括：患者入院时病情的摘要、住院期间的病情变化及诊疗经过和出院时情况。 出院时情况包括患者出院时仍存在的症状、体征，病情恢复程度，有不有后遗症等。 出院记录存在比较突出的问题是主要有两个方面：一是出院情况写的简单。二是对“出院医嘱”未予足够的重视。 出院医嘱要比较祥细交待出院后注意事项和建议，出院带药要有具体的药物名称、数量、具体用法和用量。出院相关事宜交待不清也是容易产生纠纷的。