相关性肺高压——肺动脉容量和肺血管阻力对预后的影

相关性肺高压——肺动脉容量和肺血管阻力对预后的影 姚桦:左心疾病相关性肺高压——肺动脉容量和肺血管阻力对预后的影响 PULMONARY CAPACITY AND VASCULAR RESISTANCE'S IMPACT ON PROGNOSIS OF PAHRELATED LEFT HEART DISEASE 关键字: PAH 肺动脉容量 肺血管阻力 2013-02-05 15:23广东省人民医院 心血管内科心研所 副所长 肺高血压(PAH)是指整个肺内循环系统发生的高血压，包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺高压，它和体循环系统发生的高血压不同。因其病情发展迅速，死亡率高，所以早期发现、早期治疗显得非常重要。 一、肺高压的诊断 肺高压的诊断标准:在海平面、安静状态下吸入空气，肺动脉平均压(mPAP)?25 mm Hg(1 mm Hg,0.133kPa)为肺高压，21,24 mm Hg为临界肺高血压，意义尚不明确。正常人的mPAP为(14?3) mm Hg，正常上限20mm Hg。 二、左心疾病相关性肺高压概要 左心疾病相关性肺高压在肺循环高压的临床诊断分类(1)中属于第二大类，包括收缩功能不全、舒张功能不全及常见的瓣膜性疾病，它和第一大类的肺动脉高压有所不同。其在临床中并不少见，但临床上常常只关注左心疾病本身，并未从肺高压的视角来看。 从肺高压的角度看，它是由于各种原因引起的左心心力衰竭、充盈受限所导致的肺静脉回流受阻、肺循环压力升高的一类疾病。慢性心力衰竭是所有心脏病，尤其是左心疾病的终末期临床表现，是左心疾病相关性肺高压最常见的原因。但并不是所有的心力衰竭患者都会出现肺高压。有研究报道，在至医院就诊的中到重度的心力衰竭患者中，肺血管阻力(PVR),3.5 wood的肺高压患者占19%,35%。 发生肺高压的心力衰竭患者预后较差，在一项随访28个月的研究中，伴中度肺高压的心力衰 竭患者病死率达57%，而肺动脉血压正常的患者病死率为17%。一项随访4.4年的大型临床研究发现，基础平均动脉压每增加5 mm Hg，死亡率显著增加。 肺高压可见于60%以上的左室收缩功能不全、80%以上的左室舒张功能不全及78%以上的二尖瓣病变严重的心力衰竭患者。 从血流动力学的分类来讲，左心疾病相关性肺高压属于毛细血管后性肺高压，除了满足平均肺动脉压升高的条件外，PCWP(肺毛细血管楔压)还必须,15 mm Hg，这是它的诊断标准(表2)。 三、左心疾病相关性肺高压的病因 左心疾病相关性肺高压病变除主要累及肺静脉外，也会累及肺动脉。从病因上看，左心房、左心室、二尖瓣、主动脉瓣的各种疾病都可以引起其发生，包括各种原因引起的慢性左心心力衰竭、左心疾病，如二尖瓣、主动脉瓣狭窄、肺静脉病、左房粘液瘤、三房心、晚期高血压、冠心病、心肌病、左房血栓或左房肿瘤阻塞。最后出现肺静脉压力增高，发生左室相关的肺动脉高压。过去最常见的是二尖瓣病变，而现代更多见于收缩性高血压和缺血性心脏病。 值得一提的是，近年来临床医师较关注左室射血分数(LVEF)保留的心力衰竭患者。这些患者左室功能良好，LVEF值正常，但舒张功能不全，同样有临床表现。对此，目前尚不能给出很好的解释，大多研究者认为，不管在急性期或慢性期，这些患者发生PAH是由于左室舒张期充盈受损，继而左房压力升高、整个肺循环压力升高，最后出现像第一大类肺动脉高压造成的肺血管结构的改变。 四、左心疾病相关性肺高压的病理生理 左心疾病相关性肺高压的病理生理改变，主要是由于左室充盈压增高，继而引起的一些改变(图1)。左心房压力升高以后，可出现急性或慢性的机制损伤，通过肺泡与毛细血管间的交 换，出现一些损伤性改变、神经介质的激活以及肺通气、灌注的改变。 肺静脉高压对呼吸功能的影响为:肺血管充血、肺泡水肿使肺泡含气量下降、肺总量下降、残气量正常，从而肺活量下降，导致最后肺的通气、换气、弥散功能下降。同时，小气道周围组织的水肿导致肺泡间隔压力升高，负性牵引下降，从而小气道内径下降和气道阻力升高，出现动脉血低氧。总的来说，是由于肺泡,毛细血管气血屏障增厚、肺内局部通气,血液比例失调、肺间质水肿导致肺弥散功能下降，从而产生了动脉低氧血症。 五、左心疾病相关性肺高压的诊断 从临床表现来讲，左心疾病相关性肺高压是一大类疾病，临床表现和心功能损伤患者一样，有呼吸困难、疲劳、胸痛、晕厥、急性心功能改变时出现急性肺水肿等，没有特殊的临床表现。体征有肺动脉第二音增强、肺动脉收缩早期喀喇音、胸骨左缘抬举性搏动、奔马律、颈静脉怒张、腹水及其他，这些都是心力衰竭的表现。 从实验室检查来讲，诊断左心疾病相关性肺高压常规要做心电图、胸部X线，而最值得一提的是超声心动图。超声心动图对于左心疾病的诊断至关重要，因为它是一种无创的诊断手段，对于早期诊断和筛查都非常重要，而且在现在的医疗条件下大多数医院都可以做。右心导管检查对于左心疾病的诊断不是非常强调，而对于诊断肺动脉高压则是金标准。若患者出现左心疾病相关性肺动脉压力增高，在需要评估从而决定下一步的治疗决策时，右心导管检查可以提供一些血流动力学的参数、数值，如PVR、PCWP等。虽然对于左心疾病，在指南中没有提到右心导管检查，但如果临床需要其可以作为考虑。另外还有一些其他的检查，像肺功能、动脉血气及6分钟步行试验。 六、左心疾病相关性肺高压的治疗 对原发病的诊断和治疗非常重要，另外要积极改善心功能，采取靶向药物治疗及手术治疗。典型的靶向治疗途径有:内皮素途径、一氧化氮途径和前列环素途径，这些都是血管扩张药物的治疗途径。其对于左心疾病和一些慢性心力衰竭患者不作为首选，但由于最后的病理生理改变都是肺动脉阻力增高、肺小动脉中层增厚、管腔狭小，所以在抗心力衰竭药物效果不好时可作为考虑。这方面的循证医学证据较少，只有一些小样本的资料。其中，内皮素途径和前列环素途径的药品试验得到的是中性结果;而一氧化氮途径的药品，在有些临床研究中得到了可喜的结果。入选病例数最多达57例，一般应用西地那非治疗6,10个月。结果可看到患者的运动能力、临床症状及PCWP的改善，这使左心疾病患者看到了一线曙光。 指南对于左心疾病引起的肺动脉高压的治疗建议见表3。 七、总 结 左心疾病出现相关性肺高血压在临床上较为常见，通常是由于左房、左室扩张和慢性损伤引起肺静脉压力升高而产生。左心疾病相关性肺高血压的患者预后不佳，而且极易发展至右心心力衰竭。目前可获得的相关发病率、病理生理改变和治疗方法的资料有限，许多治疗策略的研究观察得到的均为阴性结果，所以左心疾病相关肺高血压的治疗方法面临着挑战。对于左心疾病相关肺高血压的靶向药物治疗，还缺乏明确的治疗获益、指南评价及存在费用和效益的问，但在应用PDE5抑制剂方面已观察到有希望的治疗效果。 (责任编辑:李瑞霞)