无创呼吸机操作流程

无创呼吸机操作流程 无创呼吸机 操作步骤 1(物品准备与治疗场所选择 物品需准备多个不同类型连接器(鼻罩或口鼻面罩)，无创呼吸机，多功能监护仪(可测脉氧饱和及可行电除颤)，抢救药品，抢救设备(气管插管等)。地点可选ICU，急诊科或普通病房。 2(患者评估 患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查(胸部双肺、口、鼻等)，注意适应证和禁忌证。 3(患者教育 内容包括:讲述治疗的作用和目的(缓解症状、帮助康复);连接和拆除的方法;讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状;NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等;指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调;鼓励主动排痰并指导吐痰的方法;嘱咐患者(或家人)出现不适及时通知医务人员等。 4(体位:常用半卧位(30,45度)。 5(选择和试佩戴合适的连接器 连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器;比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩;老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接(此时不连接呼吸机或给予CPAP4,5cmH2O)，摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩，增加患者的不适。 6(选择呼吸机:根据呼吸机的性能和要求选用。 7(参数选择:开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程)。具体方法:调整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O经1,2小时患者适应后固定面罩。或CPAP 4,5cmH2O或低压力水平吸气压:6,8cmH2O、呼气压:4cmH2O开始，经过2,20min逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。 8(密切的监护(漏气、咳痰等) 常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。基本监测应该包括:生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在NPPV治疗1,2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。 9(疗效判断 起始治疗评估判断标准如下:(1)临床现:气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等;(2)血气标准:PaCO2、pH值和PaO2改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。 10(治疗时间和疗程 与基础疾病的性质和严重程度有关。AECOPD的治疗时间每次3,6小时，每天1,3次。肺炎导致低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。急性呼吸衰竭治疗3,7天。慢性呼吸衰竭治疗,4小时/d，2个月后进行疗效评价，如果有效可长期应用。 11(并发症和不良反应 NPPV的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧(幽闭症)、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高且轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高NPPV的临床疗效。 12(辅助治疗 NPPV时不常规应用加温湿化，据患者情况和气候环境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患者舒适度和耐受性;缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发的功能。 (五)注意事项 1(临床应用时注意适应症和禁忌症。 2(操作时避免在较高的吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩。擦痰或者需要卸下面罩操作时的具体操作如下:关闭开关，解开一侧固定带，打开开关，检查面罩是否漏气，呼吸机是否正常工作，观察SpO2变化。 3(应用过程中注意密切监测病情变化、并发症和不良反应。应随时检查呼吸机是否处于正常、面罩是否漏气，随时询问患者是否有腹胀、胀气，并及时医生处理各种异常情况。 4.经常检查胃管是否在位，尤其是在挪动面罩时，注意勿牵拉出胃管(因面罩与胃管相连，一旦不注意，胃管容易脱出)。 5保持两根细管子随时在螺纹管上方，以减少积水。 6.若螺纹管中有积水，可将管中积水轻轻向储水罐中抖动，使其流入储水罐中。 7.每4小时向两根细管子内充气。 具体操作如下:准备一无水氧气瓶，开至10升/分，关闭电源开关，卸下一细管子和连接面罩的螺纹管，将连接氧气的管子对准细管子充气，同样的方法，充另一个细管子(动作要快);充气毕，立即接好管道，打开电源开关，检查呼吸机是否处于正常工作状态，关闭无水氧气瓶(期间密切观察SpO2变化)。 8.随时检查呼吸机光标是否在上下跳动，如果光标固定不动或上下浮动小，提示管道可能有堵，需冲管道。若管道充气后光标跳动无改变，应立即报告医生。呼吸机上的光标是压力支持的标志，若不亮或上下浮动小，表示细管子管腔内压力过大，此时病人也会有不适主诉。 (六) 护理要点 1、上机前的准备 ? 首先要有合适的工作，监护条件。空间环境宽敞、清洁，便于操作，有利于病人治疗。病人一般清醒，用15 ,30 分钟的时间耐心对病人进行宣教，使病人消除恐惧心理，从而配合治疗。 ? 提高参与护士的专业技能，掌握适应证和禁忌证。其中适应证有COPD、?型呼吸衰竭、神经肌肉疾病、辅助脱机、哮喘、呼吸睡眠暂停综合征等。禁忌症有心跳呼吸停止、自主呼吸微弱昏迷、上消化道出血、面部创伤、不能耐受或不合作者。 ? 协助病人采取合适的体位。一般取半卧位、坐位，避免在饱餐后进行，以免误吸。选择和试佩戴合适的连接器。轻症病人可先试用鼻罩，比较严重呼吸衰竭病人多数需要用面罩。鼻罩无效腔较小，但病人口闭合不严可致使漏气量增加。面罩漏气量相对较少，相对疗效较好，但病人常难以耐受，且若呕吐尚有误吸的危险。 2、使用中的护理 ? 严密观察病人的神志意识、生命体征、呼吸频率变化，皮肤黏膜发绀情况有无改善，自主呼吸与呼吸机是否同步。若病人出现烦躁不安、通气量不足，多由于痰液堵塞引起，要及时排除痰液增加通气量。或由于管道脱落、鼻(面)罩漏气引起，并要定时监测血气分析的变化。保持导管通畅，防止扭曲。湿化器需要用蒸馏水，否则长期使用罐底会出现结晶。每次使用前将200 mL蒸馏水倒入湿化器内，使气体先湿化再进入气道。使用中温度保持在32 ?,34 ?，也可根据室内温度和湿度进行调节。 ? 保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水。每日补充一定量的水分(500 mL以上)，可使痰液稀释，有利于排出。每2 小时予翻身叩背一次，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，处于适当的体位，如半卧位、坐位等，要点在于使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。对痰多、不易排出患者可进行氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体湿度，可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可先停用呼吸机15,30分钟，让患者休息片刻，将痰咳出，并及时漱口。若患者在使用时出现鼻塞症状，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收缩鼻黏膜血管，等症状缓解后再使用呼吸机。 3、并发症的观察及护理 机械通气患者除了减少自身部位内源性感染因素外, 更不可忽视外源性感染对机体的侵入。 ?交叉感染: 吸痰管避免重复使用; 吸痰用具专人专用, 吸引液口腔、气道分开使用, 每24小时更换一次;吸引器连接管专人专用, 吸痰后将连接管前端放入500mg /人含氯消毒剂中浸泡以保持无菌备用状态。 ? 面罩压迫和鼻梁皮肤损伤:选择合适形状和大小的面罩，调整合适的固定张力和位置。间歇松开面罩让病人休息，必要时使用额垫或纱布块垫于鼻梁处可以减少鼻梁的压力，也能减少面罩的上下滑动。如果面罩固定带是塑料制品，应在患者枕下及两侧脸颊处垫一干毛巾，利于皮肤透气，防止压疮。 ? 腹胀:使用无创呼吸机的常见并发症，同时还产生误咽。护士应遵守预防为主、尽早处理的原则，指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，并减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃肠胀气。出现腹胀后可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀。对腹胀明显的 患者可尽早采取胃肠减压或加用促进胃动力药，以消胀通气。如出现腹胀，应给予流质或半流质。还应避免吸气的压力过高(<25 cmH2O)，有明显胃胀气者可留置胃管持续开放或气压引流。 ? 排痰障碍:由于没有人工气道，排痰主要依靠病人的咳嗽。咳嗽排痰能力较差的病人由于痰液阻塞而影响无创呼吸机的疗效，也不利于感染的控制。因此，在使用无创呼吸机治疗期间鼓励病人间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰清除口鼻分泌物和刺激咳嗽。 ? 口咽干燥:多见于使用鼻罩又有经口漏气时。经解释可自动闭口，且多数病人可因经口漏气不适自动闭口而避免漏气。 ? 肢体活动障碍:使用无创呼吸机期间，卧床时间延长，使用鼻面罩使胃肠功能紊乱，患者出现肠内营养受阻、摄入不良等情况，进而导致患者出现不同程度的肌肉萎缩及肌力、耐力下降。为了减缓、减轻上述情况，应缩短通气时间，及早脱机，提高患者生活质量，除进行常规翻身、扣背等护理外，还应鼓励并协助患者进行早期被动和后期主动运动。如，握拳、双上肢上举、双腿屈曲、直腿抬高等锻炼，不仅可以使患者握力、抬腿耐力、呼吸肌肌力增加，同时还可以使肠道功能得到改善，减轻腹胀。 4、心理护理:首先要让病人准确及时了解自己的病情, 使患者或家属认识使用无创通气治疗的最佳时机, 如果耽误则是延长病程或使病情加重而增加医疗费用, 同时也会影响预后。向患者耐心解释无创通气的原理和作用, 消除患者对无创呼吸机的生疏感和惧怕感。关心并安慰患者, 特别是老年人。护理人员应应鼓励患者建立正常的生物钟，注意四时气候变化，防寒保暖，仔细分析其眼神、表情及手势所表达的信息, 及时了解患者的需求, 增加其安全感,保持良好情绪，防止七情内伤，护理人员不在患者面前谈论病情，清醒者应指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法等。 5、饮食护理:饮食护理机械通气患者对营养的需求更高，应给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物。要避免进食过多糖类，因其可产生过多的二氧化碳加重呼吸衰竭。患者进食时，根据病情可暂时停用呼吸机，改用鼻塞吸氧，同时监测生命体征及血氧饱和度，如SaO2在95%以上，可以进食，进食后30分钟再应用无创呼吸机通气。每日补充2500,3000ml的水分，可使痰液稀释，易于排出。应准确记录出入量，少量多餐，一般一日三次，一次约200ml,遵医嘱严格控制出入量，伴有浮肿者限制水和钠的摄入。忌食辛辣、刺激、生冷、油腻之品。便秘者给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物，必要时给予中药热敷或灌肠。 6、健康教育: 护理人员要做到主动与病人沟通, 对不同年龄不同性格的病人要注意沟通的技巧, 建立有效的沟通方式, 仔细观察分析病人的眼神、表情及手势所表达的信息。帮助病人学习一些有关疾病和治疗的知识,协助并指导病人有规律地放松呼吸, 让病人主动咳嗽、咯痰, 必要时给予吸痰, 在治疗过程中, 可间歇使用呼吸机, 让患者精神放松, 提高病人适应能力。使患者在心理上和生理上逐渐适应, 从而达到良好的治疗效果。 (七)加强消毒 应定期消毒管道、鼻面罩、过滤器、过滤膜等，每天用75,酒精擦拭机器表面;鼻面罩专人专用，对间歇辅助通气的患者，鼻面罩不用时应用保鲜袋套住，保鲜袋每天更换;当戴面罩时，先用75,酒精擦拭。一次性使用螺纹管每周更换1次。撤机后除按上述步骤消毒外，呼吸机内部应给予清洗、调试和保养。呼吸机置于干燥处，如发现故障及时维修。