磁共振检查申请单

磁共振检查申请单 xxx医院 磁共振(MRI)检查申请单 MRI号:______ 体重 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 地址 工作单位 电话号码 病(包括病症，症状，体征及术式，术后治疗，表现等) 史 及 体 征 实 验 室 检 查 结 果 临 床 诊 断 头颅 弥散 灌注 波谱 后颅凹 眼眶 蝶鞍 颅底 副检 鼻窦 颈部 甲状腺 喉 鼻咽 腮腺 胸部 纵膈 肺 胸膜 胸壁 心脏 大血管 乳房 腋窝 查 腹部 肝 胆 胰 胰胆管造影 脾 肾 肾盂输尿管造影 肾上腺 后腹膜 盆腔 膀胱 前列腺 子宫 卵巢 部 其他 颈椎 胸椎 腰椎 骶椎 髂骨 四肢 关节 位 血 管 头部血管 颈部血管 胸主动脉 肺动脉 腹主动脉 造 影 肾动脉 髂动脉 下肢动脉腔静脉 门静脉 平扫收费 医生 送检送 检 年 月 日 医院 日 期 电话 增强收费 注意;有以下病史者禁忌作MRI检查: 1装有心脏起搏器( 有 无 );2内植血管金属夹( 有 无 );3眼球内金属异物( 有 无 ); 4体内金属异物( 有 无 ); 5幽闭恐惧症( 有 无 )。特殊说明: 磁共振室电话: 24小时值班，节假日不休。 xxx医院磁共振(MRI)检查注意事项 1. 下列情况的患者及家属，禁止进入检查室，禁止进行检查和陪伴患者检查: ?体内已植入或留有任何金属物品(如:眼球内金属异物、血管结扎银夹等); ?体内或体表安装有任何电子装置者(如:心脏起搏器、生物刺激器等); ?体内或体表含有其他不明材质的物品者(如:假牙、节育环、化妆品、护发 ); 剂等 ?病情危急需立即抢救者，但不能自主配合、不能保持安静不动者; ?3个月内的妊娠妇女; ?有严重幽闭恐惧症者; ?核素检查(ECT)后3日内不宜做MRI检查，请合理安排好检查顺序。 2. 有手术史者，必须如实告知，有无将金属或电子物品及其他材质的物品留在 体内。 3. 病人及陪伴病人家属，不得将金属物品、电子产品、磁卡、存折、工资本等 及有化学腐蚀性、潮湿、易燃易爆物品等及其他不明材质的物品带入检查 室。 4. MRI检查时间较长，所处的环境较幽暗、噪声较大，要有思想准备，不要急 躁、害怕，要耐心配合检查;检查过程中切勿移动身体，并配合医生的口令做好吸气和闭气动作。 5. 检查前需请病员和家属认真、详实填写《磁共振检查知情同意书》，并要求家属或病员签字确认，以保证安全。 6. 患者及家属不能带入检查室的贵重物品，请自行负责保管。 7. 患者请带以往就医资料及影像检查资料，以参考对照。 8. MRI预约及检查地点:磁共振室 患者一般可于检查次日，下午四点以后，领取检查诊断。