附件:1儿童预防接种卡附件:1儿童预防接种卡
附件:1.儿童预防接种卡
2.山东省 年 月查漏补种情况登记表
3.山东省 年 季度查漏补种情况统计表
4.适龄儿童分年龄组接种情况统计表
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附件1
儿童预防接种卡
,乡村/社区医生使用,
一、基本信息
儿童编码: 身份证号: 出生证号: 儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 时 出生医院: 出生体重: 千克 父亲姓名: 联系电话: 母亲姓名: 联系电话: 家庭住址: 省 市 县 乡(镇、街道) 村(居委会) 户籍地址: 省 市 县 乡(镇、街道)
户籍类型:?本县...
附件:1儿童预防接种卡
附件:1.儿童预防接种卡
2.山东省 年 月查漏补种情况
3.山东省 年 季度查漏补种情况统计表
4.适龄儿童分年龄组接种情况统计表
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附件1
儿童预防接种卡
,乡村/社区医生使用,
一、基本信息
儿童编码: 身份证号: 出生证号: 儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 时 出生医院: 出生体重: 千克 父亲姓名: 联系电话: 母亲姓名: 联系电话: 家庭住址: 省 市 县 乡(镇、街道) 村(居委会) 户籍地址: 省 市 县 乡(镇、街道)
户籍类型:?本县 ? 本市外县 ? 本省外市 ? 外省 ?其他 迁入时间: 年 月 日 迁出时间: 年 月 日 迁出原因: 异常反应史: 接种禁忌: 传染病史: 建卡日期: 年 月 日 建卡人:
二、接种信息
疫苗与剂次 接种日期 疫苗批号 生产企业 接种地点 备注
1
乙肝疫苗 2
3
卡介苗
1
2 脊灰疫苗 3
4
1
2 百白破疫苗 3
4
白破疫苗
麻风疫苗
1 麻腮风疫苗 2 — 2 —
疫苗与剂次 接种日期 疫苗批号 生产企业 接种地点 备注
麻腮疫苗
1 麻疹疫苗 2
1 A群流脑
疫苗 2
1 A+C群流脑疫苗 2
1 乙脑减毒活疫苗 2
1
2 乙脑灭活
疫苗 3
4
甲肝减毒活疫苗
1 甲肝灭活疫苗 2
1 水痘 2
1
2 b型流感嗜血杆
菌疫苗 3
4
(注:未列出的疫苗在
空白处填写,IPV、流脑AC结合疫苗等替代疫苗可在备注中标明。)
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附件2
山东省 年 月查漏补种情况登记表
(预防接种单位用)
填报单位: 填报人: 填报时间: 年 月 日
漏种剂次数 已补种剂次数
儿童 家长 出生 现住编号 联系电话 百白百白姓名 姓名 日期 址 乙肝 卡介脊灰 白破含麻疹 流脑 乙脑 甲肝乙肝 卡介脊灰 白破含麻疹 流脑 乙脑 甲肝疫破疫破疫疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗 苗 苗
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附件3
山东省 年第 季度查漏补种情况统计表
(各级汇总通用)
填报单位: 填报人: 填报时间: 年 月 日
漏种剂次数 已补种剂次数 漏种儿单位名称 乙肝卡介脊灰疫百白破白破含麻疹成流脑 乙脑 甲肝乙肝 卡介脊灰疫百白破白破含麻疹成流脑 乙脑 甲肝童数
疫苗 苗 苗 疫苗 疫苗 分疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗 苗 疫苗 疫苗 分疫苗 疫苗 疫苗 疫苗
合 计
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附件4
适龄儿童分年龄组接种情况统计表
填报单位: 填报人: 填报时间: 年 月 日
接种人数
年龄含麻疹成分A群流脑A+C群流乙脑减毒甲肝灭水痘疫白甲肝儿童数 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 乙脑灭活疫苗 卡组 疫苗 疫苗 脑疫苗 活疫苗 活疫苗 苗 破减毒介疫活疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2 苗 苗 0, — — — — — — — — — — — — — — — 1, — — — — — — — — — — 2, — — — — — — — 3, — — — — — — 4, — — — — 5, — — — — 6, 合计 — 6 —
济宁市卫生局办公室 2014年 6月6日印发
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