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附件:1儿童预防接种卡附件:1儿童预防接种卡 附件:1.儿童预防接种卡 2.山东省 年 月查漏补种情况登记表 3.山东省 年 季度查漏补种情况统计表 4.适龄儿童分年龄组接种情况统计表 — 1 — 附件1 儿童预防接种卡 ,乡村/社区医生使用, 一、基本信息 儿童编码: 身份证号: 出生证号: 儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 时 出生医院: 出生体重: 千克 父亲姓名: 联系电话: 母亲姓名: 联系电话: 家庭住址: 省 市 县 乡(镇、街道) 村(居委会) 户籍地址: 省 市 县 乡(镇、街道) 户籍类型:?本县...
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附件:1儿童预防接种卡 附件:1.儿童预防接种卡 2.山东省 年 月查漏补种情况 3.山东省 年 季度查漏补种情况统计表 4.适龄儿童分年龄组接种情况统计表 — 1 — 附件1 儿童预防接种卡 ,乡村/社区医生使用, 一、基本信息 儿童编码: 身份证号: 出生证号: 儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 时 出生医院: 出生体重: 千克 父亲姓名: 联系电话: 母亲姓名: 联系电话: 家庭住址: 省 市 县 乡(镇、街道) 村(居委会) 户籍地址: 省 市 县 乡(镇、街道) 户籍类型:?本县 ? 本市外县 ? 本省外市 ? 外省 ?其他 迁入时间: 年 月 日 迁出时间: 年 月 日 迁出原因: 异常反应史: 接种禁忌: 传染病史: 建卡日期: 年 月 日 建卡人: 二、接种信息 疫苗与剂次 接种日期 疫苗批号 生产企业 接种地点 备注 1 乙肝疫苗 2 3 卡介苗 1 2 脊灰疫苗 3 4 1 2 百白破疫苗 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 1 麻腮风疫苗 2 — 2 — 疫苗与剂次 接种日期 疫苗批号 生产企业 接种地点 备注 麻腮疫苗 1 麻疹疫苗 2 1 A群流脑 疫苗 2 1 A+C群流脑疫苗 2 1 乙脑减毒活疫苗 2 1 2 乙脑灭活 疫苗 3 4 甲肝减毒活疫苗 1 甲肝灭活疫苗 2 1 水痘 2 1 2 b型流感嗜血杆 菌疫苗 3 4 (注:未列出的疫苗在空白处填写,IPV、流脑AC结合疫苗等替代疫苗可在备注中标明。) — 3 — 附件2 山东省 年 月查漏补种情况登记表 (预防接种单位用) 填报单位: 填报人: 填报时间: 年 月 日 漏种剂次数 已补种剂次数 儿童 家长 出生 现住编号 联系电话 百白百白姓名 姓名 日期 址 乙肝 卡介脊灰 白破含麻疹 流脑 乙脑 甲肝乙肝 卡介脊灰 白破含麻疹 流脑 乙脑 甲肝疫破疫破疫疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗 苗 苗 — 4 — 附件3 山东省 年第 季度查漏补种情况统计表 (各级汇总通用) 填报单位: 填报人: 填报时间: 年 月 日 漏种剂次数 已补种剂次数 漏种儿单位名称 乙肝卡介脊灰疫百白破白破含麻疹成流脑 乙脑 甲肝乙肝 卡介脊灰疫百白破白破含麻疹成流脑 乙脑 甲肝童数 疫苗 苗 苗 疫苗 疫苗 分疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗 苗 疫苗 疫苗 分疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 合 计 — 5 — 附件4 适龄儿童分年龄组接种情况统计表 填报单位: 填报人: 填报时间: 年 月 日 接种人数 年龄含麻疹成分A群流脑A+C群流乙脑减毒甲肝灭水痘疫白甲肝儿童数 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 乙脑灭活疫苗 卡组 疫苗 疫苗 脑疫苗 活疫苗 活疫苗 苗 破减毒介疫活疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2 苗 苗 0, — — — — — — — — — — — — — — — 1, — — — — — — — — — — 2, — — — — — — — 3, — — — — — — 4, — — — — 5, — — — — 6, 合计 — 6 — 济宁市卫生局办公室 2014年 6月6日印发 — 7 —
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