娱乐经营许可证申请表

娱乐经营许可证申请表 证 号______ 娱 乐 经 营 许 可 证 申 请 表 申请单位:台州市黄岩区XX娱乐城 邮政编码:_318020____ 负 责 人:_赵XX________ 电话号码:__845212xx_ 申请日期: x 年 x 月 x 日 台州市黄岩区文化广电新闻出版局制 - 1 - 申请事项 台州市黄岩区XX娱乐城 单位名称 2 场所面积(m)500 地 址 黄岩城关东方大厦三楼 申请项目 歌舞、卡拉ok 包厢数 30只 经营范围 歌舞、卡拉ok 法人代表(负责人) 赵XX 业务负责人 壹佰万整 经济性质 注册资金 股份 核算形式 从业人员 10人 核定人数 名 称 数 量 电脑 30台 功放 11台 设 话筒 60只 备 冰箱 2只 设 空调 30只 施 消毒柜 3只 情 投影机 30只 况 - 2 - 因业务发展的需要，申请设立黄岩XXX 娱乐城，本场所按照《》的，各项 都达标，请文广新主管批准 申 请 理 由 及 条 件 法定代表人 签字:赵XX (公章) x 年 x 月 x 日 相 关 部 门 意 见 签字: 年 月 日 - 3 - 许可证号码 领证人签字 核准日期 发证日期 经 办 文 人 化 意 行 见 政 签字: 年 月 日 机 关 审 负 批 责 意 人 见 意 见 签字: 年 月 日 注 1、此表项目必须如实填写，不得涂改。 2、需要变更内容须重新向原审批部门申报或备案。 明 - 4 -