南通市第一人民医院医师应知应会手册(2012.6医务处储晓彬.朱向阳主任编)

南通市第一人民医院医师应知应会手册(2012.6医务处储晓彬.朱向阳主任编) 编制 临床医师需要承担大量而繁杂的医疗任务，而面临的检查和考核任务又比较重，要求掌握的相关管理制度、和三基知识多且比较分散，为帮助临床医师更好地掌握相关知识，医务处对常用部分内容进行了节选并整理成小手册。 手册分核心制度、患者安全、心肺复苏、合理用血、抗生素合理使用、医院感染管理、诊断基础和外科总论七个部分，共139条。请临床医师认真学习，熟练掌握，该手册将作为每周行政查房和每季度三基考核的重要内容。 本手册由于篇幅所限只能节选很少部分内容，大量的法律、法规、管理制度、规范和三基知识详见各分册。 医务处 2012年6月 1 一、 核心制度 1、医疗核心制度包括哪些, 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度等。 2、三级医师查房内容分别有哪些, ?科主任、主任医师查房要解决疑难病例;审查对新入院病人、危重病员的诊断、治疗;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。 ?主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听病员的陈述;检查病历质量并纠正其中错误的记录;了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出(转)院问题。 ?住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员饮食情况;主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 3、 哪些病例需要进行病例讨论, ?诊断不明、疗效不佳的疑难病例;?病重、病危(含病重改病危)病例;?死亡病例;?按规定需要进行术前讨论的病例。 4. 手术分级分为几级,医疗技术分为哪几类, 根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术): ?一级手术:风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 ?二级手术:有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 ?三级手术:手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。 ?四级手术:手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。 医疗技术分为三类: ?第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 ?第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 ?第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:?涉及重大伦理问题;?高风险;?安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;?需要使用稀缺资源;?卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 5. 哪些是属于需要进行术前病例讨论的病例, 2 术前讨论系指患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。甲、乙类手术(即三、四级手术);特殊手术;非计划再次手术、教学病例、涉及伦理问题的手术、ASA分类标准?,?级患者的手术等必须进行术前病例讨论。 术前病例讨论的内容:术前诊断、术前准备、手术适应症、手术、术中注意事项、手术中可能出现的意外及其防范措施、术中贵重耗材使用的必要性、术后可能出现的并发症及防范措施、术后观察注意事项及护理要求等。 6. 实施手术安全核查的内容及流程有哪些,应有哪三方共同参与, ?麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 ?手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 ?患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 参与人员:具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 7. 会诊时限有何要求, 急会诊10分钟内进行;普通会诊24小时内进行。 8. 哪些情况需要进行交接班,有哪些交接班形式, 危重病人、新入院病人、手术病人、病情有变化的病人应交接班; 交接方式:床头交接、口头交接和书面交接(又称“三交接”)。 9、抢救病人时应如何书写病历记录, 抢救病人的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成的时间和补记时间，详细记录病人初始生命状态、抢救过程和向病人及其家属告知的重要事项等有关资料。 10、首次病程记录书写要求 首次病程记录系指入院后由主治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间。摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。对诊断不明的应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。 11、抢救记录如何书写, 抢救记录不另立专页，但要在适中位置标明“抢救记录”。抢救记录系指患者病情危重、采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师审签。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称(职务)。 二、患者安全目标 1、什么叫患者安全, 3 患者安全是指在实施医疗及护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 2、影响患者安全的因素有哪些, ? 医务人员方面:医疗差错;急救复苏技能掌握的熟练程度;对病人及其家属履行知情告知不足;对病人有关诊疗措施的风险程度的把握。 ?患者及其家属方面:对病情的知晓程度和对进一步诊治措施的选择;隐瞒有关病史;病人对出院医嘱的知晓、理解程度;病人出现精神症状;住院病人擅自离院，在院外可能突发疾病或发生意外。 ?医疗环境中的有关方面:停电;中心供氧、中心负压的中断;医院内部的行路安全问题;病人坠床致骨折、被翻倒的热水瓶烫伤;医院环境不适应新型传染疾病的防治;灾害与事故隐患。 ? 医院感染 ? 药物的副作用 ? 医疗设备故障 ? 医学科学的局限性。 3、在医疗活动中，医务人员应当向患者告知的内容有哪些, 病情、诊疗措施、诊疗中可能出现的风险及并发症，影响转归的注意事项，进行特殊检查治疗(手术)前患者及家属同意的签字。此外，医疗费用情况，应遵守的诊疗秩序、规章制度和尊重医护人员诊治权等。 、患者安全目标有哪10大目标, 4 ?严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 ?严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 ?严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 ?严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 ?提高用药安全。 ?建立临床实验室―危急值‖报告制度。 ?防范与减少患者跌倒事件发生。 ?防范与减少患者压疮发生。 ?主动报告医疗安全(不良)事件。 ?鼓励患者参与医疗安全。 5、常用识别患者的有哪些, ?执行查对制度(姓名、性别、年龄、床号、住院号) ?腕带识别 ?患者家属及陪护亲友识别 ?身份证识别 ?指纹识别 6、在实施哪些诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法, 在采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入有创诊疗操作时必须至少同时使用两种识别患者 4 的方法。(不得以床号作为识别依据) 7、对哪些病人使用腕带识别,对危重和昏迷病人应建议使用何种识别, 对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者使用腕带进行识别。 对危重和昏迷病人应建议使用:腕带识别系统、患者或家属及其陪护亲友识别，有条件的应使用指纹识别。 8、WTO患者安全联盟等就安全用药管理提出哪5个目标, 正确的剂量、正确的时间、正确的病人、正确的途径、正确的用药。 9、手术差错中最常见的差错有哪些, 手术患者差错、手术部位差错和手术方式差错。 10、杜绝手术部位差错的三个步骤, ?核对确认正确的患者身份、术式、部位。 ?标记手术部位。 ?Time-out:暂停确认。 11、如何防止手术及有创高危操作部位及术式发生错误, 建立相关确认制度与程序:?确认实施手术前及有创高危操作前的必备资料与物品(如病历、影像资料、术中特殊用药等)，有交接核查表。?手术及各种有创高危操作前，手术与操作医师在手术与操作部位作标识，并主动邀请患者(或家属)参与认定。 12、手术医生对某一手术权限的取得需要哪些条件, ?需要做这类手术相应的技术职称。 ?担任第一助手完成30例，并在上级医师指导下完成10例以上手术。 ?经本人申请、科室审核、学术委员会讨论决定审批通过者。 13、请举出诊疗过程中5种以上可能突发的意外事件的药物名称, ?造影剂所致的过敏性休克或死亡 ?青霉素皮试所致过敏性休克或死亡 ?林可霉素注射液可致过敏性休克 ?鱼腥草注射液致过敏性休克 ?低分子右旋糖酐静滴致过敏性休克 ?环丙沙星致过敏性休克 14、对接获的口头或电话通知的危急值或其它重要的检查(包括医技科室其它检查)结果时，接获者应如何处理, 必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名、科室、报告时间，进行确认后方可提供医师使用。医师接到异常检查结果后立即进行正确处理，开具医嘱并在病程录中记录处理意见、分析可能原因及下一步需要观察的事项等。 15、常见的输液反应有哪些,常见的原因有哪些, ?发热反应:输入致热物质引起。多由于输液瓶消毒灭菌不彻底，输入的溶液或药物制品不纯，消毒 5 保存不良，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作等所致。 ?急性肺水肿:由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。 ?静脉炎:长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应。 ?输液过程中未严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。 ?空气栓塞:输液导管内空气未排尽，导管连接不紧有漏气。 ?加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。 ?病人原有心肺功能不良。 16、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医院应当如何处理, 医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管，需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资质的检验机构进行检验，双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果、需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。 17、门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，开具处方有何规定, 首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件:?二级以上医院开具的诊断证明。?患者户籍簿、身份证或者其他有效身份证明文件。?为患者代办人员的身份证明文件。 18、如何执行超常规用药医嘱, 医护双方采取主、被动复述方式核查无误后执行并记录。 19、何谓药品不良反应,报告时限如何规定, 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。 报告时限:新的、严重的药品不良反应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告，有随访信息的，应当及时报告。 20、麻醉药品的“五专”管理的主要内容, 专人负责、专柜加锁、专用帐册，专用处方、专用登记。 21、防止患者意外受伤的有效措施有哪些, ?认真实施有效的跌倒、压疮、电梯火控沉底、坠楼(非自主性)、放射性辐射与火灾防范制度，警示标识醒目。 ?建立跌倒与压疮的报告与认定制度。 ?配好、用好护理人力资源，切实做好基础护理，开放床位与病房在岗护士比达标。 22、哪些是医疗不良事件, 药物不良反应、病员意外伤害、医疗失误或缺陷、发现特殊传染性疾病和院内感染事件。 23、我院医疗不良事件(隐患)如何上报，有何鼓励措施, 6 ?电话上报、书面上报、网络上报(报医务处) 网络上报流程:护士工作站电脑个人用户登录?消息中心?发送消息?选用户?收件人 2357，设置 优先级(有保密功能，只有医务处可看)。 ?医院鼓励职工主动报告医疗不良事件或医疗安全隐患，对医疗质量与医疗安全管理提出改进和完善 建议，视情给予奖励400,1000元。对隐瞒不报者予以处罚。 三、心肺复苏基础知识 1、心搏骤停如何诊断, 突然意识丧失;无呼吸或仅仅濒死喘息;无大动脉搏动(10秒内完成)(仅限于医务人员)。 2、进行心肺复苏时采用什么方法把病人的气道打开,如果是颈部脊髓损伤的患者又如何打开, 仰头举颏法、下颌前推法; 下颌前推法 3、判断是否心跳呼吸骤停不得大于多少时间, 10s。 4、心血管急救成人生存链由哪些环节组成, ? 立即识别心脏骤停并启动急救系统;? 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压;? 快速除颤;? 有效的高级生命支持;? 综合的心脏骤停后治疗。 5、请说出心肺复苏基本程序 心脏按压(C)、开放气道(A)、人工呼吸(B)。即所谓“C—A—B”顺序。 6、请说出胸外心脏按压注意点 ? 按压部位:在胸骨下1/3处;乳头连线与胸骨交界处。 ? 幅度至少5cm;频率至少100bpm;按压与放松时间相同--充分放松;放松时手掌不离开胸壁;用力、快速按压。 ? 按压,通气比例定为30:2(无高级气道);每5个循环或每2min检查心电及脉搏一次;两个救援者，每2min转换职责，转换时间不应超过5s。 7、试述室颤时电击除颤操作步骤 患者仰卧位，暴露全胸;开启除颤器;联接导联，确认心电活动;电极涂以专用导电胶或盐水;选择非同步除颤;选择充电能量120—200焦耳(儿童2 至 4 J/kg);前电极置于右锁骨下方，侧电极左下胸乳头左侧(心前区)，间隔l0cm以上;双手紧压电极手柄，充电、确认人员及其它仪器与病人脱离接触、放电(两拇指同时按压手柄放电按钮);继续5个周期CPR;观察病人反应，心律无恢复时，可再次进行电除颤(200焦耳)。强调:?非同步设置??充电??放电除颤;放电前确认其他人员与患者脱离接触～～ 8、请说出室颤除颤能量选择和除颤要点 ? 室颤除颤能量:单相360J;双相120,200J(或制造产商推荐能量);儿童2 至 4 J/kg ?CPR除颤要点:尽早除颤(从室颤到除颤不应超过3min);1次除颤，除颤后立即CPR，2min后再判断循环;除颤 -- CPR -- 判断循环 -- 药物(或CPR)--再除颤，可重复进行。 7 9、试述气管插管注意事项 ?尽量在脉氧94%以上开始插管，低于90%(尤其低于85%)立即终止。 ?插管密切注意生命体征。 ?插管时不可以用牙齿或下颏做支点。 ?会厌和杓状软骨是声门标志物。 ?气管导管远端与气管隆突距离3~4cm。 ?插管气囊压力维持在20~35cmHO 。 2 10、影响CPR效果的因素主要有哪些, 6H—缺氧、低容、酸中毒;高血钾/低血钾、低温、低血糖。 6T—张力气胸、心包填塞、创伤;肺栓塞、心肌梗死、中毒。 11、2010 CPR指南中高质量心肺复苏包括哪几个方面, 合适的按压频率、合适的按压幅度、胸壁充分回弹、尽量避免按压中断、避免过度通气。 12、请说出常见成人心肺复苏时药物使用 ? 肾上腺素:主要应用a受体作用。肾上腺素1mg，静脉注射，3,5min一次。(儿童0.1mg/kg) ? 加压素:无脉VT、VF、心脏停搏、无脉电活动。用量:40U，静脉注射，仅给一次。代替首次或 第二次剂量的肾上腺素 ? 抗心律失常药物: ? 胺碘酮:150,300mg，静脉注射;复苏后1mg/min，静滴6h;接着0.5mg/min，连续18h;最 大剂量应小于2.2g/d。 ? 利多卡因:1,1.5mg/kg，静脉注射;最大剂量不超过3mg/min;有效时继以1,4mg/min静脉 滴注维持。 ? 缓慢心律失常:阿托品0.5,1mg/3,5min，最大剂量3mg。 ? 阵发性室上速:腺苷先给予6mg，然后12mg，再给予12mg。 ? 尖端扭转VT:硫酸镁1,2g静脉注射。 四、合理用血 1、输血的风险有哪些, ?急性和迟发的输血反应 ?输血相关的传染病 ?TRALI – 输血相关的急性肺损伤 ?TACO – 输血相关的循环超负荷 ?TRIM – 输血相关的免疫调节 ?血液储存相关损害 2、试述合理用血原则 8 ?―不可替代时选择‖原则 ?严格而灵活地掌握输血临界条件 ?满足生理需要原则 ?减少不必要的输血，纠正和杜绝输注―安慰血‖、―营养血‖、―新鲜血‖等现象。 ?积极使用成分血 3、何谓互助输血申请, 亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科(血库)填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点(室)无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。 互助输血率:三级医院达到15%。 4、临床输血适应症有哪些, ?外科: ?血液输注符合原则:血容量损失在20,以内，使用晶体及胶体液;失血量达血容量20,-50,时，要加输一定量的红细胞:超过50,时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白;超过总血容量80,以上时再加输血小板和冷沉淀。 ?红细胞制品使用符合适应症。血红蛋白>100g,L，可以不输注;血红蛋白<70g,L，应考虑输注;血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 内科: ? ?急性贫血的输血原则:轻度失血(失血量<600ml可不输血;中度失血(失血量800-1000m1)时如出血已控制可不考虑输血;重度出血(失血量在1500m1以上)要输血。 ?慢性贫血的输血原则:Hb<60g,L，伴有明显症状者;某些暂时尚无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，在其生长发育期，应给予输血，纠正贫血到一定程度，以保证正常的生长发育;贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇。 ?红细胞使用符合适应症:用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血(并伴缺氧症状。血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0(2时可考虑输注;血红蛋白在60-90g,L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。 5、输血中若出现过敏反应临床如何处理, 输血中出现过敏反应按反应程度给予对症处理。轻度反应减慢输血速度，给予抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪或地塞米松等，用药后症状可缓解;中、重度反应立即停止输血，皮下注射0.1,肾上腺素0.5-1ml，静脉注射地塞米松等抗过敏药物，呼吸困难给予氧气吸入，严重喉头水肿者行气管切开，呼吸、循环衰竭者给予人工呼吸、抗休克治疗及其他紧急措施。 6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应时应如何处理, 应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救同时，做以下核对检查: ?核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 9 ?核对受血者及供血者输血前后ABO血型、Rh(D)血型，输血前后的血样分别做不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)。 ?立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。 ?立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。 ?如怀疑细菌污染性输血反应，抽取受血者血液和血袋中血液同时做细菌学检验。 ?尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。 ?必要时，溶血反应发生后5,7小时测血清胆红素含量。 7、《医疗事故处理条例》中，关于输血出现不良后果的，有何规定, 《医疗事故处理条例》第十七条规定:疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的，应当由双方共同制定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。 五、抗生素合理使用 1、三级医院抗菌药物品种控制在多少种, 50种以内。 2、医院住院患者抗菌物使用率应小于多少,门诊患者抗菌药物处方比例小于多少,抗菌药物使用强度力争控制在多少以下, ?60,;?20,;40DDD以下。 3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过多少,预防使用在术前什么时候合适,I类切口预防使用不超过多少时间, ?30,;术前30分钟至2小时;?24小时。 4、医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应达到多少, ?30,; 5、医院如何实施抗菌药物分级管理制度, 抗菌药物分为非限制使用(住院医师)、限制使用(主治医师)与特殊使用三级(副高及以上医师)。特殊使用级抗菌药物须经临床药师会诊，医务处审批后方可使用(ICU、呼吸科、烧伤科除外)。 6、门诊抗菌药物使用注意要点有哪些, ?门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物，紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。 ?门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物，严禁三联。 ?门诊使用时间原则上?3天。 ?应以口服或或肌注为主，严格控制静推或静滴，如需静推或静滴，原则上应收住院或留观。 10 7、抗菌药物治疗性应用的基本原则, ?诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 ?尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 ?按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 ?抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。 8、哪些情况易发生二重感染, 反复使用广谱抗生素，老年体弱及幼儿易发生二重感染。 9、临床上常见的抗生素不良反应有哪些, ?毒性反应:是由抗生素引起人体的生理、生化等异常以及组织器官的病理变化，其毒性程度一般 与剂量及疗程成正比，多属可逆性反应。如:肝毒性、肾毒性等。 ?过敏反应:各种抗生素均可发生，最常见的是皮疹。 ?二重感染:大量使用广谱抗生素后，体内菌群失衡，厌氧菌和/或真菌繁殖造成二重感染。如抗生 素相关性肠炎;各种真菌感染。 10、试述抗生素联合用药的原则。 ?病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染。 ?单药不能控制的混合感染，病原菌?2种。 单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染。 ? ?病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染。 ?具有协同作用的联合用药方案。 11、哪些情况可考虑预防使用抗生素, ?手术范围大、时间长、污染机会增加。 ?手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。 ?异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。 ?高龄或免疫缺陷者等高危人群。 12、我院规定哪些抗生素必须经临床药师会诊、医务处审批后方可使用, ?第四代头孢菌素:头孢噻利等。 ?碳青霉烯类抗菌药物:亚胺培南/西司他丁、美罗培南。 ?多肽类与其他抗菌药物:万古霉素、替考拉宁。 13、试述氟喹诺酮类药物使用原则。 ?仅限于治疗肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。 ?其他感染性疾病使用氟喹诺酮类药物必须参照致病菌药敏试验结果。 ?氟喹诺酮类药物严禁作为手术科室围手术期预防用药。 14、何为多重耐药菌, 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 15、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些, 11 ?加强医务人员手卫生。 ?严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，医生要下床边隔离医嘱，护士在床头挂接触隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 ?切实遵守无菌技术操作规程。 ?加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。 ?加强抗菌药物的合理应用。 ?加强对医务人员的教育和培训。 16、我院明确规定哪些手术一律不得使用抗生素 腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颅骨肿物切除手术、骨科取内固定手术、体表肿块切除手术、各种活检手术患者原则上一律不得预防使用抗菌药物，特殊情况必须在病程记录中充分写明使用的理由; 17、我院对抗生素使用时机有何规定, 按规定可以预防使用抗生素者必须术前“30分钟~2小时”使用，在临时医嘱中开手术医嘱后统一写“***抗生素+0.9%氯化钠(或5%葡萄糖注射液)100ml 带手术室 iv gtt”。一律不得提前2小时以上或术后用药。 六、医院感染管理 1、何谓医院感染, 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后 发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。工作人员在医院内获得的感染 也属医院感染。 2、何谓医源性感染, 医源性感染是指在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。 易引起医源性感染的因素包括:多次进行侵袭性操作;使用消毒或灭菌不合格的医疗器械或设备; 医疗环境污染严重，如物体表面、空气、医务人员的手等;输入已被污染的药品、血液或血液制品等; 医务人员的职业暴露等等。 3、哪些人群为医院感染易感人群, (1)有严重基础疾病患者，如糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾病等患者; (2)老年人及婴幼儿患者; (3)接受各种免疫抑制治疗的患者，如抗癌药物、放疗、免疫抑制剂等; (4)长期接受抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡的患者; (5)接受各种侵袭性诊疗操作的患者。 4、医院感染常见多重耐药菌有哪些, (1)耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA); 12 (2)耐万古霉素肠球菌(VRE); (3)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌; (4)耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE) (5)耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB); (6)多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)。 5、何谓医院感染暴发, 医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 6、何谓手卫生, 手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 7、医务人员在哪些情况下应执行手卫生, (1)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时; (2)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后; (3)穿脱隔离衣前后，摘手套后; (4)进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前; (5)接触患者周围环境及物品后; (6)处理药物或配餐前。 8、WHO提出的手卫生的“五个重要时刻”是指什么, “五个重要时刻”是指:在接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后应执行手卫生。 9、如何正确的洗手, 洗手时，应先用流动水使双手充分浸湿;再取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝;而后按“六步洗手法”认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，必要时增加对手腕的清洗;最后在流动水下彻底冲净双手，用干手巾或纸擦干，取适量护手液护肤。 10、什么情况下应使用隔离衣或防护服, (1)下列情况应穿隔离衣: ?接触经接触传播的感染性疾病患者，如传染病患者、多重耐药菌感染患者等和其周围环境时; ?对实行保护性隔离的患者，如大面积烧伤、骨髓移植等患者进行诊疗、护理时; ?可能受到患者血液、体液、分泌物或排泄物喷溅时。 (2)下列情况应穿防护服: ?接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时; ?接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 11、在接触经接触传播疾病的患者时，医务人员应如何防护, 13 (1)进入隔离室，应戴手套，手上有伤口时应戴双层手套，并穿隔离衣，接触甲类传染病患者应穿防护服; (2)离开隔离室前，应脱去隔离衣或防护服，摘除手套，并洗手和/或手消毒;废弃防护用品按医疗废物处置。 12、呼吸机相关肺炎的预防措施有哪些, 呼吸机相关肺炎的预防，除执行医院内肺炎的预防措施，还包括: (1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气; (2)如要插管，尽量使用经口气管插管; (3)建议保持气管插管气囊压力在25,30cmHO之间，无明显漏气; 2 (4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，医务人员应该执行手卫生; (5)呼吸机螺纹管及湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换;螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水逆流入患者气道;湿化水应使用无菌水，每天更换; (6)每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。 13、手术后预防手术部位感染的措施有哪些, (1)医务人员接触患者手术部位或者更换切口敷料前后应当进行手卫生; (2)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程; (3)术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管; (4)外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。 14、启用后的药液最长不得超过多少时间, 抽出的药液最长不得超过2小时;作为溶媒启封抽吸的无菌药液，最长使用时间不得超过24小时。使用中一旦污染，立即废弃。建议使用小剂量包装溶媒。 15、听诊器如何消毒与处理, 一般只需清洁处理，被污染的听诊器可用75%的酒精擦拭消毒。 16、灭菌后的无菌物品包在什么情况下视为污染不能再使用, 灭菌后的无菌物品包在使用前，如果发现包内化学指示卡变色不完全、外包装潮湿、超过有效期、包装物破损等视为污染不得使用。 17、临床科室在使用一次性医疗用品前应检查哪些内容, 临床科室在使用一次性医疗用品前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等。 18、医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应有哪些处置程序, (1)进行正确的局部处理; (2)向科室负责人及感染管理科报告，并填写职业暴露登记表; (3)核实暴露的感染源情况，根据感染源种类及暴露的程度，进行相关抗原抗体检测; (4)采取相应的预防感染措施，并定期追踪随访。 19、医疗废物共分成哪几类, 14 (1)感染性废物:携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物; (2)病理性废物:诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等; (3)损伤性废物:能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器; (4)药物性废物:过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品; (5)化学性废物:具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。 20、医疗废物应如何分类收集, 医疗废物在分类收集时，应存放于医疗废物专用的包装袋、锐器盒内。感染性废物、病理性废物置于黄色医疗废物包装袋内，损伤性废物置于专用的锐器盒内，由专职收集人员在规定时间内转运到医院指定的医疗废物暂存地统一处理。药物性废物、化学性废物交由专门的机构处理。 21、隔离标志有哪些, 蓝色为接触隔离，粉色为飞沫隔离，黄色为空气隔离。 22、何为标准预防,标准预防的有效措施有哪些, 标准预防即针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。 措施包括:?手卫生 ?戴手套 ?必要时穿隔离衣、戴防护眼罩 ?被污染的医疗用品和设备要及时 消毒处理 ?安全注射，防止利器伤的发生。 23、针刺伤后如何处理, 立即停止医疗活动，从近心端向远心端挤出血液。 ? ?用肥皂水或清水冲洗伤口。 ?用碘伏消毒伤口。 ?向科室领导汇报，汇报保健科、感染科。 15 七、诊断基础和外科总论 1、什么是无菌术,包括哪些内容,灭菌和消毒有什么区别, ?无菌术是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。 ?容包括灭菌，消毒法，操作规则及管理制度。 ?区别是否消灭一切微生物。 2、什么是二重感染、条件性感染、脓毒症、菌血症, ?二重感染:在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来致病菌被抑制，但耐药菌 株大量繁殖，致使病情加重。 ?条件性感染:在抗感染能力低下的情况下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称条件性感染。 ?脓毒症:因感染引起的全身炎症反应，体温循环呼吸有明显改变。 ?菌血症:血培养检出病原菌。 3、请说出伤口分类及创伤愈合的类型。 0类切口:有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 ?类(清洁)切口:手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 污染)切口:手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成?类(清洁- 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 ?类(污染)切口:新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容有明显溢出污染;术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者 ?类(污秽-感染)切口:有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术。 愈合的类型:一期愈合，二期愈合。 4、外科常见术后并发症有哪些, ?手术后出血;?肺不张与肺炎 ;?下肢深静脉血栓形成 ;?泌尿系感染 ;?切口感染和裂开。 5、人体通过哪些机制维持体液酸碱平衡, 体内缓冲系统，肺的呼吸，肾的调节。 6、什么是低钾血症,临床静脉补钾要注意哪些事项, 血清钾,3.5mmol/L。 注意事项:?分次补钾，边补边观察;?注意浓度,40mmol/L(,0.3%)和速度,20mmol/h;?尿量,40ml/h再补钾。 7、简述高钾血症的治疗措施。 ?停用一切含钾的药物或溶液。 +?降低血清钾浓度，可采取下列几项措施:? 促使K转入细胞内:a、输注碳酸氢钠溶液;b、输注 16 葡萄糖溶液及胰岛素;c、对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，24小时内缓慢静脉滴入。?阳离子交换树脂的应用。?透析治疗。 + (3)对抗心律失常:静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml，能缓解K对心肌的毒性作用。 8、休克定义、分类是什么,如何处理, ? 休克是指因各种原因(如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等)引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。 ? 按照发病的原因，休克可分为创伤性休克、出血性休克、中毒性休克、过敏性休克等。 ?处理原则: ?积极治疗原发病，去除休克的病因。 ?扩容:各种休克都存在有效循环血量的减少，导致组织器官的灌注不足。补充血容量可提高心输出量，改善组织器官的灌注。扩容应及时，采取“需多少，补多少”的原则，充分扩容。同时可监测中心静脉压和肺毛细管楔压，以判断补液情况。扩容还需根据血液流变学障碍的情况，选择输血、晶体液或胶体液。 +2+?纠酸:休克发展过程中，均可出现不同程度的酸中毒，酸中毒时H和Ca的竞争作用影响血管平滑肌和心肌的收缩力，应根据酸中毒的程度及时纠酸。 ?血管活性药物的使用:a、扩血管药物的选择:对于低排高阻型休克，或使用血管收缩药物血管高度痉挛的患者以及休克晚期体内儿茶酚胺过多的病人，可使用血管扩张剂。b、缩血管药物的选择:对于过敏性休克和神经源性休克以及高排低阻型休克，可使用缩血管药物。 、何谓呼吸衰竭,如何分型, 9 ?呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血氧分压(PaO)降低，伴或不伴有动脉血2 二氧化碳分压(PaCO)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态而不是一种2 疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。 ?分两型:?I型呼衰即低氧血症或换气障碍型呼衰，缺氧而无CO潴留(PaO<60 mmHg，PaCO降低222或正常);??型呼衰即高碳酸血症或通气障碍型呼衰，缺O伴CO潴留(PaO<60 mmHg，PaCO>50 mmHg)。 2222 10、颅内压增高的主要临床表现有哪些, 颅内压增高的三主征:头痛、呕吐和视乳头水肿。 11、何谓脑膜刺激征, 即脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。包括:?颈强直;?Kernig征;?Brudzinski征。 12、简述肌力的六级分级法。 肌力的记录采用0,5级的六级分级法: ?0级完全瘫痪。 ?1级肌肉可收缩，但不能产生动作。 ?2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。 17 ?3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 ?4级能作抗阻力动作，但较正常差。 ?5级正常肌力。 13、心房颤动的心电图特点是什么? ?P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波，以V1导联最为明显; ?心房颤动波的频率为350,600次/min; ?心室律绝对不规则; ?QRS波一般不增宽。 14、中心性发绀、周围性发绀的病因及临床表现有何不同? ?中心性发绀是由于心、肺疾病导致SaO降低引起。特点为全身性的，除四肢与面颊外，亦见于粘2 膜(包括舌及口腔粘膜)与躯干的皮肤，但皮肤温暖。又可分为肺性发绀与心性混血性发绀，分别见于各种严重呼吸系统疾病及发绀型先天性心脏病。 ?周围性发绀由于周围循环血流障碍所致，特点为常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖， 这些部位的皮肤温度低、发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失。此点有助于与中心 型发绀鉴别，后者即使按摩或加温，青紫也不消失。又可分为淤血性周围性发绀和缺血。 15、简述急性心肌梗塞的心电图演变及分期。 典型演变过程分为4期: ?早期:梗塞数分或数小时，可见高大的T波，以后出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。 ?急性期:梗塞后数小时或数日，至数周，在高耸T波开始降低后即出现异常Q波或QS波;ST段 呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，继而逐渐下降;直立的T波开始倒置，并逐渐加深。 ?近期:梗塞后数周至数月，ST段基本恢复至基线，坏死型Q波存在，T波由倒置较深逐渐变浅。 ?陈旧期:梗塞3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变， 异常Q波或Qs波可持续终生，但其范围有可能缩小，变得不典型，甚至消失。 16、心脏传导阻滞按阻滞程度可分为几度?其心电图特点各是什么? 分为三度。 心电图特点分别是: ?一度为传导延缓，但每一次激动都能下传，如一度房室传导阻滞表现为P-R间期延长;?二度为部分机动传导发生中断，如二度房室传导阻滞表现为部分P波后QRS波脱漏;?三度为传导完全中断，如三度房室传导阻滞时，P波与QRS波毫无关系，心房率快于心室率，在阻滞部位以下的起搏点就会发放激动，出现交界性异搏心律或室性异搏心律。 17、说出心脏各瓣膜听诊区名称、部位及听诊顺序。 ?二尖瓣区:位于心尖部 ; ?肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间 ; ?主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间 ; ?主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3肋间 ; 18 ?三尖瓣区:胸骨体下端左缘。 听诊顺序:从二尖瓣区开始--肺动脉区--主动脉区--主动脉第二听诊区--三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。 18、吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点, 吸气性呼吸困难特点是吸气费力，且显著困难，重者出现“三凹征”，常伴有干咳及高调气性喉鸣。 呼气性呼吸困难的特点是呼气费力、呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音。 19、试述常规压痛点定位。 ?阑尾压痛点:位于脐与右髂前上棘连线中、外1,3交界处。 ?胆囊压痛点:位于右腹直肌外缘与肋弓交界处。 ?上输尿管点:位于脐水平线上腹直肌外缘。 ?中输尿管点:位于髂前上棘水平线上腹直肌外缘。 ?肋脊点:背部第12肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点。 ?肋腰点:第12肋骨与腰肌外缘的夹角(肋腰角)的顶点。 ?季肋点:两侧腹直肌外缘与肋弓交界点，右侧位置稍低。 20、简述心功能分级。 ?I级:患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、? 心悸、呼吸困难或心绞痛。 ?III级:心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 ?IV级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。 21、简述低血糖的处理。 ?如怀疑低血糖，应测定血糖，如不能测定血糖，应按低血糖处理; ?清醒的病人，可让其口服碳水化合物(糖或含糖食品)。如合用α-糖苷酶抑制剂所致应口服葡萄糖液; ?意识不清的病人，50,葡萄糖20ml静脉推注。一旦清醒，就可进食碳水化合物; ?长效磺脲药(或长效胰岛素)引起的低血糖可能会持续较长时间，要随访血糖至少48小时，需较长时间输注葡萄糖。 22、如何估计消化道出血量, ?一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性，50,100ml以上出现黑粪。 ?失血量<10%循环血量，一般无明显临床表现。 ?失血量占循环血量10~20%，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化。 ?失血量>20%循环血量，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血表现。 ?失血量>30%循环血量，可出现神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等休克表现。 19 23、上消化道出血如何处置, ?迅速稳定患者的生命体征:抗休克和迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。 ?评估出血的严重程度:评估失血量，判断出血的严重程度。 ?判断出血部位。 ?判断出血原因。 ?准备急诊内镜，决定下一步治疗方案 24、咯血与呕血如何鉴别, 病因，出血前症状，出血方式，血的颜色，混有物，酸碱反应，有无黑便，出血后痰的性状。 25、何谓少尿、无尿、及多尿, ?少尿:<400ml/24h，<17ml/h。 ?无尿:<100ml/24h，12h完全无尿。 ?多尿:>2500ml/24h。 26、少尿原因有哪些, ?肾前性:有效血容量减少，心脏排血量?，肾血管病变。 ?肾性:肾小球病变，肾小管病变。 ?肾后性:机械梗阻，尿路外压 其他:手术等。 ? 27、肝硬化失代偿门脉高压有哪些表现, ? 腹水。 ? 侧支循环的建立与开放:食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。 ? 脾肿大。 28、何谓virchow淋巴结，有何临床意义, 左侧锁骨上窝淋巴结群转移，为胸导管进入颈静脉的入口，常为胃癌、食管癌转移的标志。 29、何谓Honer综合征，多见于哪些疾病, 一侧眼交感神经麻痹，出现瞳孔缩小，眼睑下垂和眼球下陷，同时结膜充血及面部无汗，可见于肺癌、 纵膈肿块、神经系统疾病等。 30、引起意识障碍的主要原因有哪些, ? 重症急性感染 ? 颅脑非感染性疾病 ? 内分泌及代谢障碍 ? 心血管疾病:如重度休克，心律失常引起的A-S综合症 ? 水电解质紊乱 ? 外源性中毒 ? 物理性及缺氧性损害 31、意识障碍可有哪些不同程度的表现, 20 ?嗜睡:持续处于睡眠状态，能被唤醒，正确回答，停止刺激后又入睡。 ?昏睡:需高声喊叫或较强烈刺激方能唤醒，简单含糊回答，停止刺激后立即熟睡。 ?昏迷:严重的意识障碍，表现为意识的持续中断或完全丧失。 ?轻度昏迷:意识大部丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应、对疼痛刺激有痛苦表现，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在。 ?中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应，角膜反射?、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 ?深度昏迷:全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。 32、什么是病理反射,哪些反射属于病理反射, 病理反射是指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。 Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征均属于病理反射。 33、何谓尖端扭转性室速, 是多形性室性心动过速的一个特殊类型，其发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转，故得名。 34、何谓SSS, 病态窦房结综合征，是由窦房结及其周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。其心电图表现包括持续而显著的窦性心动过缓、窦性停搏与窦房阻滞、快慢综合征。 5、何谓Adms-Strokes综合征, 3 各种形式的心律失常，如窦性心动过缓、房室传导阻滞等，使心脏泵血不足，导致脑部缺血缺氧，患者出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征。 36、QT间期延长综合征的特征表现有哪些, 标准心电图上QT间期延长，可以是先天性或后天获得性，临床表现为反复发作性晕厥、抽搐和猝死，症状是由于尖端扭转性室性心动过速引起。 37、急性心肌梗死的临床症状有哪些, (1) 心前区绞痛。 (2) 全身症状，包括发热、心动过速、白细胞增高。 (3) 胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹胀。 (4) 心律失常，如室性期前收缩或阵发性室性心动过速。 (5) 低血压或休克。 (6) 心力衰竭。 38、心肌梗死的诊断要点有哪些, 确诊需符合下述3项标准中的2项:? 持续性缺血性胸痛;? 心电图出现心肌缺血、坏死的ST段抬高与异常的Q波形成等动态变化图形;? 心肌酶谱、心肌损伤标志物肌钙蛋白I或T升高且有动态变化。 39、 癫痫持续状态处理原则, 尽快控制发作和防治并发症。 ? 地西泮 10,20 mg静脉注射，未控制者30 min后重复注射，控制后继以地西泮100,200 mg加入 21 500 ml溶液中静脉滴注。 ? 异戊巴比妥钠 0.25,0.5 mg静脉注射，注意呼吸。 ? 副醛或水合氯醛保留灌肠。 ? 丙戊酸钠0.4 g静脉注射。 同时，改善脑水肿，纠正酸中毒，控制高热、感染及其他并发症。 40、何谓中心静脉压(CVP), 是腔静脉与右心房交界处的压力，反映右心的充盈压。中心静脉压的高低与血管内容量、静脉壁张力以及右心功能有关。中心静脉压的监测常用于评估血容量及右心功能状况。CVP的正常值为0.49,0.98 kPa (5,10 cmH2O)。当CVP<0.49 kPa时，表示血容量不足;高于1.47 kPa(15 cmH2O)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高;若CVP超过1.96 kPa(20 cmH2O)时，则表示存在充血性心力衰竭。 41、脑疝的急诊处理原则有哪些, (1) 快速降颅压。 (2) 急症手术。 (3) 姑息性手术:? 侧脑室外引流术;? 脑脊液分流术;? 减压术。 42、绞窄性肠梗阻主要表现有哪些, 腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。? 有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。 ?病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。 ?有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。 ?腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠袢)。 ?呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 ?经积极非手术治疗症状、体征无明显改善。 ?腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影;或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。 43、心包摩擦音和胸膜摩擦音如何鉴别, 屏气后再听，摩擦音在就是心包摩擦音，无则是胸膜摩擦音。 44、腹泻的常见原因有哪些, ?分泌性腹泻:霍乱、溃疡性结肠炎、放射性肠炎、VIP瘤等。 ?消化功能障碍性腹泻:慢性胰腺炎、胃大部切除术后、胰胆管阻塞。 ?渗透性腹泻:乳糖酶缺乏症，服用盐类泄剂和甘露醇等 ?动力性腹泻:甲亢、糖尿病、胃肠功能紊乱。 ?吸收不良性腹泻:大部分小肠切除等。 45、引起晕厥的常见原因有哪些,晕厥常见于哪些疾病, 由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。 22 ?血管舒缩障碍:单纯性、直立性、颈动脉窦综合征、排尿性。 ?心源性晕厥:见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病。如阵发性心动过速、阵发性房颤、病态窦房结综合征、重度房室传导阻滞、心肌梗塞，阿斯等。 ?脑源性晕厥:脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作。 ?血液成分异常:低血糖、通气过度综合征、重度贫血 46、过敏性休克如何抢救, ?立即应用肾上腺素:0.1%肾上腺素0.5~1.0ml肌注或静注 ?静脉快速注入肾上腺皮质激素:地塞米松10~20mg静注或加入5%葡萄糖100ml(静滴) ?扩容:平衡液 500~1000ml静滴 ?吸氧 ?给予钙剂及抗组胺药物:10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓注，非那根 25mg肌注 ?及时处理喉头水肿、肺水肿等并发症 23