后巩膜加固术

后巩膜加固术 后巩膜加固术 高度近视又称病理性近视(pathologic myopia), 进行性近视(progressive myopia ),恶性近视(malignant myopia)，轴性近视(axial myopia)，其病变表现为:(1)眼轴进行性 延长，以前后径延长为主。(2)巩膜变薄，以后极部和颞侧明显，薄弱处形成葡萄肿，巩膜硬度系数降低。(3)近视屈光度进行性增加。 (4)玻璃体液化、脱离、混浊。(5)视神经斜行插入，形成视乳头弧形斑。(6)脉络膜血管减少，血管层变薄，眼底镜下眼底呈不规则的白色裸露。(7)视网膜功能减退，终因黄斑部变性、黄斑新生血管形成及发生视网膜脱 离导致视力不可逆性、进行性损害，是最主要的致盲原因之一。众多国家和地区的调查结果表明，在盲与低视力疾病中，高度近视及其并发症所致的盲目在第4-7位。因此，阻止高度近视的进行性发展较降低其近视数度更有必要，它已属于防盲范畴。随着白内障复明手术和角膜移植术的广泛开展，高度近视及其并发症的预防和治疗越来越受到眼科界的重视。 对于高度近视的治疗，除常规配镜矫正外，另一方面，眼科医生也一直在探索各种手术治疗方法。近几年兴起的放射状角膜切开术(RK)、准分子激光角膜成形术(PRK)及准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)，虽然可解决屈光问题，但不能阻止巩膜葡萄 肿及玻璃体视网膜病 变的进展。巩膜加固术(Scleral reinforcement operation) 又称巩膜成形术(scleroplasty)、 巩膜增强术(scleral fortification operation or scleral reforcement operation or scleral enhancing operation)， 巩膜支撑术(scleral supportoperation)或后巩膜加固术 (posterior scleral reinforcement operation)， 后巩膜成形术、后巩膜增强术、后巩膜支撑术。与屈光手术相比具有独特的作用，正如Rubin指出的“巩膜加固术可能是所有近视屈光手术中唯一治因而非治果的手术。”它不仅可以治疗近视，而且更重要的是可 以阻止近视发展，防止近视眼底病变进展，这种方法不仅有坚实的科学基础，而且有明确的治疗目的，是防治近视眼 的一种积极措施. 第一节 历 史 人们对高度近视的认识应追溯到200年前，Scarpa就认识了高度近视眼球扩张出现的后巩膜葡萄肿，且描述了其解剖位置及形态特点。1856年Von Arlt阐明了高度近视的眼轴增长与后极部巩膜葡萄肿的形成有关。直到十九世纪Von Ammon, Von Grafe,Von Jaegor的研究才把巩膜葡萄肿与高度近视的病理联 系在一起，为后巩膜加固术治疗高度近视奠定了理论基础。 1930年，苏联学者Shevelev首先提出应用加固眼球后极部巩膜薄弱区的方法，控制眼轴进行性延长，预防高度近视的眼底恶化和视力减退，并第一次用阔筋膜在尸眼上做巩膜加固手术。1954年，苏联学者Malbran才首次将该手术应用于临床，了后巩膜加固术治疗近视21例，其中7例还做了巩膜切除术， 加固主要为自体或异体阔筋膜，植入眼球后极部，经过视神经旁，两端分别缝合在上.下直肌腱旁，此手术方法为单条带后巩膜加固术，其目的为加固眼球壁，阻止眼轴进行性延长。之后，许多国家和地区相继开展此手术。1957年 Curtin应用人的阔筋膜制成X形植入眼球后以加固巩膜强度，减慢或阻止高度近视眼的进展，并认为可能改善了脉络膜血循环。1958年Borley报道应用异体巩膜行单条带后巩膜加固术9例，为缩短眼轴，同时做了巩膜板层切除术，并透热周边部视网膜变性和裂孔区。但后来发现此手术虽然有效地缩短了眼轴，同时也增加了视网膜脱离的危险性，因此巩膜板层切除在以后的报道中很少出现。1964年Borley对儿童27眼，成人36眼高度近视，用异体巩膜按Curtin方法做加固术，术后95%患者屈光度减低3.0D以上，68%的人视力提高。因此作者认为该 样变化和视网膜脱离。1970年手术可以防止近视眼患者在黄斑部出现Fuchs斑 Nesterov改良Curtin的方法，采用Y形阔筋膜条带加固后巩膜67例84眼，术前屈光度在-10D---39D，术后随访1-7年，术眼近视增加0.5-3.0D者，占17%，而未手术眼近视增加1.5-6.0D占83%;术后65例视力提高。1970年，苏联学Zarkova,1971年英国学者Whitwell报告用帽状后巩膜加固术，可以更有效的预防和控制由视乳头鼻侧开始逐渐累及黄斑部的葡萄肿的发生和发展。以上手术中，为清楚地暴露后极部，常将眼肌切断(其中多为外直肌)，而且将加固条带放在上斜肌下，这两种手术操作增加了术后眼前段缺血和 眼肌平衡失调的危险性。因此这些手术，虽然经长期随访，证实对防治高度近视的发展有效，但由于手术操作较复杂，并发症较多，在临床上未能被广泛接受和认可。 1972年Snyder-Thompson 介绍了一种新的巩膜加固术式。具体方法是将不分叉的单条带同种异体巩膜置于下斜肌与视神经之间以加固后极部巩膜。两端分别固定在上直肌颞侧，下直肌的鼻侧。此方法不切断眼外肌，不切开肌筋膜，并把加固条带放在上斜肌上，借助匙形视神经铲(图9-1)，暴露眼球后极部，对周边的网膜变性区和裂孔，以冷凝代替透热治疗，经长期随访观察证实，这种术式简单，安全，有效。随着该手术在前苏联的广泛应用，美国、日本、欧洲及我国一眼科医生也应用此手术。目前此手术方式，手术效果已被大多数学者接受且根据不同的需要得到改进和简化。1981年Nurmamedov用硬脑膜做成单条带，在黄斑部反折呈双层，缝合固定在后极部巩 膜。1982年dNkoba提出将巩膜条带做成扇形，各植入四条直肌间。另一方 法是 将1/2眼球周长，宽10-12mm的扇形植片从颞侧切口植入，扇柄缝合于 外直肌止端后方巩膜，以加固颞侧巩膜。1976年Pivovarov报道了一种操做简单的手术方式，其方法是将2.0cm×0.5cm的巩膜片置 于赤道以后直至后极部，达到巩膜加固的目的。经长期随访，该术式效果不亚于条带式加固 术。之后许多学者对该手术的具体方法做了改进，如将加固材料直接置于后极部，不做缝合 固定等。由于此手术方式操作非常简单，并发症很少，很 受人们欢迎，成为前苏联的门诊常 规手术。 八十年代以来，俄罗斯在非手术巩膜加固术治疗高度近视方面做出了一些新探 索，即采用非生物材料代替人体组织作为加固巩膜的植入物，称为亚手术方法。选用的材料主要为多种聚合物，通过观察已取得了初步成功，现继续寻找最佳方式(包括加固物的选择，操作方法的选择等)，以求更趋简化与完善。1981年Avetisov提出亚手术加固巩膜的方法，是在球后筋膜囊下注射聚合物的混合物，在巩 膜表面形成弹性壳，通过结缔组织增生达到加固巩膜的目的。Remizov于 ,经1981年将同种异体巩膜或同种异体软骨悬液注入球后，治疗近视36例70眼半年-2年半的 随访，95%的患者避免了近视的发展。1984年Svinrin等将同种异体软骨悬液添加地塞米 松、卡那霉素，治疗后视力平均提高0.15-0.2，并证明软骨被新型致密组织替代。1985年 ABeTNcoB报道将类似组织悬液的聚合物注射于筋膜囊下，在巩膜表面形成泡沫状弹性凝胶。这种凝胶刺激胶原形成，对巩膜起到机械修补作用。术后经2年的随访，表明近视均稳定。 第二节 基本原理 高度近视眼视功能损害的实质是由于眼轴的不断延长引起 脉络膜视网膜的后极部病变， 因此巩膜加固术也是从阻止眼轴 进一步变长的角度来达到防治近视眼的目的。 一 后巩膜加固术的机理 动物实验研究一般选用家兔作实验动物。也有选用幼猫的。 因幼猫的眼球处于快速增长期，可用来观察了解 巩膜加固术对 阻止眼轴增长作用的效果。据观察猫眼出生时眼轴长度约为 3个月龄时长至大约15-16mm,而病理性近视一年只增长 10mm， 0.3mm。因此移植在猫眼上的加固带 将比在人眼上承受更大的张 力，这样经过几个月的观察，就相当于了解在人眼上经过许多年 的结果，从而能用 较短时间观察人眼上的长期效果。 通过动物实验观察，将后巩膜加固术后组织病理学变化分为 4期:(1)炎症反应 期(术后1-2周);(2)肉芽肿形成，血管新 生期(术后2-4周);(3)胶原纤维形成期(术后1-3月);(4)结 缔 组织增生期(>3月)。术后早期开始出现的组织病理学改变，表 现为炎症反应及其胶原纤维 的溶解破坏。但几乎与此同时，植 入的巩膜也开始了修复过程。由于高度近视眼的组织病理 学改 变与局部血供减少、营养障碍有关，因此巩膜加固术后局部微循 环变化情况倍受人们关 注。术后1周，供受体巩膜表面以及两 者之间接合部开始出现新生血管，并随着时间的延长 ，长入植 入的巩膜深层。1-3个月时，新生血管在眼球后段的生长达到高 峰。其后，随着伤 口愈合，炎症反应完全消退，部分血管将发 生闭塞，剩下的新生血管将继续持久地发挥其重 要的作用。巩 膜加固术后新生血管的增多，改善了近视眼患者后极部的营养状 况，从而也改 善了患者的视功能。研究发现巩膜加固术后的视 力提高与术后血供增加密切相关。经过长时 间的修复重建(大约 1-2年)，植入的同种异体巩膜最终将逐渐与受体巩膜融合，并 成为受体 巩膜的一部分。尽管这时供体的纤维方向与受体的纤 维方向并不一致，但由于原来供体巩膜 的一些纤维穿过受体巩 膜以及新生血管的形成，已使两者很难分离。供体巩膜与受体融 合的 部位，巩膜厚度明显增加，并使巩膜的硬度增加，改变了 巩膜的力学特性，达到了机械性加 固巩膜的目的。在植入材料 重建与愈合过程中，由于胶原纤维牵拉还可使受眼巩膜轻度缩 短 。巩膜后极部增厚，密度增高，说明植入的材料并未被完全 降解，或者说即使发生降解，也已被同类组织所代替，对曾行后 巩膜加固术的患者在临床上行其它手术时，可证实植入的生物材 料不仅不会由于酶消化而被吸收，而且还可与受眼自身的巩膜融 为一体，成为自身活体 巩膜的一部分，使原巩膜增厚。 总之，后巩膜加固术治疗高度近视的机理:(1)机械加固巩 膜，在患者原巩膜和异体巩膜之间 形成结实粘连，阻止眼球进 行性扩张;(2)巩膜新生血管网再生成，改善了巩膜及脉络膜视 网膜营养供应;(3)对巩膜的局部刺激作用。巩膜加固术的效果 在于停止或明显地减慢高度 近视的进展，轻微降低近视屈光度， 提高视力。而且在术后一年时间内表现明显。 二 亚手术治疗的机理 采用非生物材料代替人体组织作为增强巩膜的移入物，称为 亚手术或非手术巩膜增强法，这是近年来俄罗斯等国的一种新探 索. 1、聚合物注射法加固巩膜 实验所见，注射物质为特殊的 聚合物的混合物，具备以下三方 面性能。(1)机械加固眼球，巩 膜形成弹性壳;(2)刺激局部结缔组织增生、从而加强该部位巩 膜的硬度和韧性;(3)无毒性，对眼球周围组织和眼眶无刺激作 用。形态学检查发现:注射后2周，注射局部聚合物沉积，巨噬 细胞堆积，形成异物肉芽肿;注射后一个月:单核、多 核巨噬 细胞堆积。2-3个月可见上皮或纤维细胞，在肉芽肿 实验及组织学检查发现:术后一周 中等炎性反应，植入海绵局部吸收 、并开始出现增生图像;通 过巨噬细胞作用胶原海绵吸收活跃，纤维开始形成。一个月后出 现瘢痕肉芽肿。肉芽肿替代胶原移植片。二个月后。在巩膜表面 与幼弱结缔组织间形成密切 联系。术后4-6个月，瘢痕组织局 部退化，其厚度与相对应的巩膜相等(出现血管形成性的上巩膜 瘢痕)。整个修补包括二个阶段;(1)植片溶解吸收被自己组织所代替。(2)形成稳定的 瘢痕。由于海绵将血液中的有形成份凝血酶吸附在自己结构中，借助于膨胀很好固定在筋膜 腔，无并发症，促进瘢痕组织形成，因此认为胶原海绵制品是加固巩膜的极好临床材料 第三节 术前检查与准备 一 术前检查 (一) 病史 术前应详细近视出现的时期，有无家族史，致病的病理因素，视力的负荷，有无其他眼病及全身性疾病，戴镜史，屈光度及矫正视力，近视的进展情况，视疲劳情况，是否有过黄斑出血，有无做过近视矫正手术。 (二) 视功能 1、视力:包括裸眼远视力、近视力及矫正视力。 2、视野检查:一般高度近视患者传统的视野检查不易发现异常，当出现较明显的视神经或黄斑部病变尤其是伴有青光眼者，才伴有视野异常。应用全自动静态视野检查可以在高度近视眼底出现改变之前发现异常，因此有建议对尚无眼底改变却已出现黄斑中心相对暗点者应尽早手术，且可作为术后追踪随访的指标之一。 3、暗适应:高度近视患者往往伴有暗视力下降，术前行暗 适应检查有助于了解患者视功能损害情况，并将其作为手术效果的随访指标之一。 (三) 屈光状态 根据病人的年龄，13岁以下用1%阿托品散瞳，13岁以上用双星明散瞳，行检影验光，最后用主觉插片验光加以复光。 (四) 裂隙灯眼底镜三面镜检查 术前应详细检查眼球前节及后节，以排除其他眼病。散瞳详细检查眼底，特别要注意黄斑部以及周边部视网膜情况，有无变性区，有无干性裂孔及葡萄肿。由于黄斑部的后巩膜葡萄肿多最早侵犯颞下象限，因此颞下象限应是检查的重点部位。在光线由周边向后极移动过程中突然出现斜坡或后陷时，往往提示有后巩膜葡萄肿出现。 (五) 眼压及巩膜硬度的检查 常规测量眼压及巩膜硬度计算。怀疑有青光眼者，应先做排除青光眼的各项检查。 (六) 超声检查 应用A型超声常规测量眼轴长度，以了解患者的屈光状态和对手术效果的判断。有后巩膜葡萄肿形成时，葡萄肿部位的眼球壁常突然后陷，给A超检查带来困难，因此有条件者常规行眼球B型超声检查，以确定眼球的形状及葡萄肿的情况，有无视网膜脱离。另一种常用的方法是A/B超联合技术，先用B超探测出 后巩膜葡萄肿的位置，然后再用A超测量长度。 (七) 其他检查 眼底血管荧光造影能准确地显示后极部视网膜色素上皮的 损害程度以及视网膜，脉络膜的病变情况，可以早期发现视网膜 下新生血管及清晰的显示眼底的“漆裂”，因此有条件者可作为 术前检查和术后随访的指标之一。但由于检查中须静脉给药，一 些病人会出现恶心，呕吐及类过敏反应等副作用，因此多数病人 不愿反复检查。 视觉电生理检查:视网膜电图(ERG)及振荡电位(Ops)反映 视网膜外层的功能状态和视网膜血液循环状态,是术前检查和术 后随访的指标之一。但由于检查需按装电极，检查较为复杂，不 易被病人接受。 眼球的CT扫描和MRI技术，可显示巩膜条带的位置以及巩 膜条带与宿主巩膜融合的程度。但因其价格昂贵，检查复杂，多 数病人不能接受或不愿重复检查。 由于近视是一种慢性进行性疾病，因此，需要多年的随访 才能确定近视是否发展，所有上述提及的检查方法，不论是用作 手术适应症的选择，还是作为手术效果的评价方法，都存在着一 些问题和不足。相比之下，超声检查是评价手术效果较为客观的 方法，而且也可以被病人所接受 。 二(手术适应证和禁忌证: