新三板挂牌调查问卷

新三板挂牌调查问卷 初步问卷 为了更加全面、客观、准确地了解贵公司状况，以便针对贵公司可能存在的不足有针对性的提出解决方案，我公司提出如下初步问卷，烦请贵司提供相关信息。贵公司提供给我公司的任何信息，我公司均负有保密义务。 一、公司基本情况 中文名称: 英文名称(若有): 法定代人: 有限公司设立日期: 股份公司成立日期(若已是股份公司) 注册资本: 实收资本: 注册号: 住所: 邮编: 电话: 传真: 互联网网址: 电子邮箱: 联系人及其电话、邮箱: 二、公司法律事项概况 (一)公司的历史沿革:各变更事项填写模版参照下表，请按事项发生顺序填写。 1、公司成立 股东名称 出资方式 认缴资本(万) 实缴资本(万) 持股比例(%) 股东间关系 „ „ „ „ „ 合计 —— 100% 备注1:出资方式指出资财产的形态，即货币、实物、知识产权、土地使用权 备注2:股东之间的关系指“自然人股东之间有无近亲属关系,法人股东之间有无投 资关系,自然人股东是否持有法人股东股权或在法人股东任职,”，若均无，请填“无”，若暂不知晓，请填“待确认”。以下问及“关系”与该备注相同。 2、实缴注册资本(若公司注册资本分期缴付) 实缴日期: 实缴后，公司的股权结构: 股东名称 出资方式 认缴资本(万) 实缴资本(万) 持股比例(%) „ „ „ „ „ 合计 —— 100% 3、股权转让 转让日期: 转让情况: 转让方 受让方 转让出资额(万) 转让价格(万) 转让双方关系 „ „ „ „ 转让后公司股权结构: 股东名称 出资方式 认缴资本(万) 实缴资本(万) 持股比例(%) „ „ „ „ „ 合计 —— 100% 4、增资 增资日期: 每股增资价格: 增资后公司的股权结构: 实缴资本持股比例新增股东与原股东名称 出资方式 认缴资本(万) (万) (%) 股东的关系 „ „ „ „ „ 合计 —— 100% 5、改制(若已整体改制为股份公司) 改制时聘请的中介机构(若有): 改制基准日: 改制后公司股本结构: 股东名称 出资方式 出资额(万) 持股比例(%) „ 净资产 „ „ 合计 —— 100% (二)公司控股股东及实际控制人基本情况 1、自然人控股的，填写自然人基本情况 简历:姓名，性别，出生年月，国籍，住所(即身份证上的住址)，有无境外永久居留权。X年X月毕业于XX大学，XX学历，职称(若有)。X年X月至X年X月于XX公司担任XX职务(自参加工作之日起至今工作过的所有单位)。 业绩: 2、法人控股的，填写法人基本情况，并填写通过其间接控制公司的自然人(实际控制人)的基本情况 控股法人股东:XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范围XX。目前股权结构、主营业务、管理层如下表: 股东名称(指控股法人 出资方式 出资额(万元) 出资比例(%) 股东的股东) „ „ „ „ 合计 100% 主营业务: 董事长或执行董事: 总经理: 财务负责人: 实际控制人基本情况:(参照自然人控股股东填写) (三)公司的其他法人股东、控股子公司、参股公司、分公司、办事处，控股股东及实际控制人投资的其他公司的基本情况。各主体填写模版如下: 1、公司的其他法人股东 XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范围XX。目前的股权结构、主营业务如下: 股东名称(指法人股东 出资方式 出资额(万元) 出资比例(%) 的股东) „ „ „ „ 合计 100% 主营业务: 董事长或执行董事: 总经理: 财务负责人: 2、控股子公司 XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范围XX。目前股权结构、主营业务、管理层如下表: 股东名称(指子公司的 出资方式 出资额(万元) 出资比例(%) 所有股东) „ „ „ „ 合计 100% 主营业务: 子公司在公司整体业务中定位: 董事长或执行董事: 总经理: 财务负责人: 员工人数: 3、参股公司 XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所 XX，经营范围XX。目前股权结构、主营业务如下表: 股东名称(指参股公司 出资方式 出资额(万元) 出资比例(%) 的所有股东) „ „ „ „ 合计 100% 主营业务: 4、分公司 名称: 营业场所: 负责人: 经营范围: 成立日期: 主营业务: 分公司在公司整体业务中定位: 是否独立核算: 员工人数: 5、办事处 名称: 场所: 职能: 6、控股股东及实际控制人投资的其他公司(无论直接或间接) XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所 。目前股权结构、主营业务如下表: XX，经营范围XX 股东名称 出资方式 出资额(万元) 出资比例(%) „ „ „ „ 合计 100% 主营业务: 董事长或执行董事: 总经理: 该公司股东间的关系: (四)公司管理层及核心技术人员基本情况 任职 持有公司股权持股比例姓名 (万股) (%) 董事 监事 高管 核心技术人员 „ „ „ „ „ „ „ 合 计 100% 上述人员在公司法人股东(若有)中的任职情况: 备注3:“董事”栏下填:董事长(或执行董事)、董事、否、 “监事”栏下填:监事长、股东代表监事、职工监事、否 “高管”栏下填:总经理、副总经理、财务负责人、董秘、否 “核心技术人员”填:是、否 (七)公司、公司的子公司、公司控股股东及实际控制人三者的知识产权情况 1、商标权 商标图文 证号 类号 有效期 范围 所有权人 2、专利权(含正在申请的) 专利名称 专利号 类型 保护期至 所有权人 实用新型 发明专利 专利名称 申请号 类型 法律状态 申请人 (已受理或进入 实质审查段) 3、著作权(含计算机软件著作权) 所有权人 著作权名称 登记号 保护期至 4、软件产品登记证书 所有权人 软件产品名称 证书编号 保护期至 (六)其他法律事项情况 1、最近两年一期(最近两年一期指前2个完整会计年度及问卷填写日前最近月末)是否受到工商、税务、环保、质监、海关、行业监管机构的处罚，若有请 该等处罚一般不会构成挂牌新三板的障碍，仅需如实说明。 简要介绍情况, 2、上述公司管理层是否有违法违规行为受到处分或行政罚款、是否因涉嫌违法违规正在调查中，管理层是否对曾任职的其他公司因重大违法违规行为被处罚而负有责任、个人是否负有数额较大债务到期未清偿、是否被工商局列入工商黑名单,若有，未来一定期间内形式上不能再担任公司管理层。 3、公司是否存在未决重大诉讼、仲裁,若有，请简要介绍基本情况。该事项一般不会构成挂牌新三板的障碍，仅需如实说明。 4、最近两年一期公司董事、高级管理人员变化情况, 5、公司近期是否有增资、股权转让, 三、公司行业事项概况 (一)公司的主营业务及其发展趋势 (二)公司主要产品或服务介绍 (三)公司的核心竞争能力(包括但不限于公司在产品或服务、技术、人才等方面的优势) (四)公司商业模式 1、公司产品或服务的应用领域及主要客户类型: 2、公司满足了客户什么需求: 3、公司的营销方式及销售渠道: 4、公司拥有的核心资源: 5、公司缺乏的资源: 6、公司的合作伙伴: 7、公司采购产品或服务的渠道: 8、公司的收入来源及结构(最近两年一期收入来源于哪些产品或服务及其 占收入总额的比例): (五)公司资质、许可证书、获奖情况 (六)公司从事的业务若需要取得相关资质或许可证书，公司是否已经取得,若尚未取得，则实际通过何种变通方式开展业务, (七)公司产品开发研究人员的构成情况(按教育程度、岗位等的划分)。 (八)最近两年一期公司主营业务变化情况, 四、公司财务事项概况 (一)公司最近两年一期的主要财务数据(最近两年一期指前2个完整会计年度及问卷填写日前最近月末) 项目 最近一期末 前1会计年度末 前2会计年度末 总资产 应收账款 应付账款 其他应收款 其他应付款 预收账款 预付账款 负债总额 净资产 项目 最近一期 前1会计年度 前2会计年度 主营业务收入 主营业务利润 利润总额 净利润 扣除非经常性损益后 净利润 其中最近一期末其他应收款的明细账, (二)公司最近两年一期的主要财务指标 项目 最近一期 前1会计年度 前2会计年度 主营业务利润率(%) 资产负债率(%) 流动比率 速动比率 应收账款周转率 存货周转率 净资产收益率(%) 备注4:主要财务指标按照以下公式计算 (1)主营业务利润率=(主营业务收入-主营业务成本)?主营业务收入×100% (2)资产负债率=总负债?总资产×100% (3)流动比率=流动资产?流动负债 (4)速动比率=(流动资产-存货)?流动负债 (5)应收账款周转率=主营业务收入?[(期初应收账款净额+期末应收账款净值)?2] (6)存货周转率=主营业务成本?[(期初存货净值+期末存货净值)?2] (7)净资产收益率=净利润?期末净资产×100% (三)公司收入确认方法、坏账准备计提方法、无形资产摊销方式、固定资产折旧年限, (四)公司最近两年一期是否存在企业间拆借资金,有无,是否约定利息, (五)公司最近两年一期是否存在对外担保、委托理财,若有，请简要介绍基本情况。 (六)最近两年一期公司有无重大的资产、债务变化, (七)公司最近两年一期与公司的法人股东、参股公司、控股股东及实际控制人投资的其他公司的交易情况 交易对方 最近一期 前1年度 前2年度 交易性质 定价原则 „„ 金额 金额 金额 采购OR销售 成本加成or市场价等 (八)公司最近两年一期最大客户销售情况 期间 最大客户名称 向其销售额 公司当期销售总额 最近一期 前1年度 前2年底 (九)公司财务机构人员构成情况(按教育程度、岗位等划分), 其中财务负责人的基本情况如下 简历:姓名，性别，出生年月，国籍，住所(即身份证上的住址)，有无境外永久居留权。X年X月毕业于XX大学，XX学历，职称(若有)。X年X月至X年X月于XX公司担任XX职务(自参加工作之日起至今工作过的所有单位)。 业绩: 注:上述问题仅回复即可，无需提供书面材料。 五、请提供以下书面资料: 1、请到工商局打印公司、公司的子公司(若有)、公司的控股法人股东(若有)的全套工商档案材料及年度检验材料并加盖工商查询章，即只要工商里有存档的一页不落全打印。(提示:请向工商局特别说明年度检验材料也要打印) 2、公司、公司的子公司(若有)、公司的控股法人股东(若有)最近两年一期财务及附注(电子版也可)。 3、公司、公司的子公司(若有)、公司的控股法人股东(若有)拥有的知识产权证书、资质证书、产品许可证等 上述书面资料请邮寄给问卷发出人。