护理查房范文93328

护理查房93328 脑 梗 塞 神 经 内 科 护 理 查 房 2 0 0 5 年 7 月 2 5 日基 本 资 料患 者 女 性 ,76 岁 , 文 盲 , 家 庭 主 妇 , 已 婚 , 育 有3 子3 女 。主 诉 突 发 言 语 不 清 , 左 侧 肌 体 乏 力3 天 。现 病 史患者于9日晨醒后出现口齿不清,左侧肢体活动障碍,上肢不能活 动,下肢能平移,无四肢抽搐。有大小便失禁,无神志不清。于12 日拟“ 右颞叶脑梗塞” 平车送入科室。神志嗜睡,两侧瞳孔对 称,光反应灵敏,左上肢肌力0 级,左下肢肌力?级。带入鼻饲管 和留置导尿管,大便秘结,尾骶部皮肤完整。T :37.0 ?、P :90 次/ 分、R ;22次/ 分、BP :165/105mmHg 。入院后医嘱予 ?级护理,鼻饲流质,3升/ 分鼻塞给氧,甘露醇脱 水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12 日晚21:00示氧分压低加用50% 面罩给氧,并于21号停止。生命体征稳定于21 日改内护? 级。22日神志转清,但是反应迟钝。既 往 史患者7年前及今年3月曾 有两次口角歪斜史,近3 年出现行动迟缓,转身 困难,小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功 能 性 健 康 型 态健康感知? 健康管理型态:无饮酒、吸烟病史。 无吸毒史。现神志嗜睡。营养?代谢型态:平时食欲欠佳,以米食为主, 住院来以鼻饲流质,以至进食量少。排泄型态:平时小便正常,大便两天一次。住 院后以留置导尿,大便秘结。功 能 性 健 康 型 态活动?运动型态:平时体力下降,无参加体育 锻炼,予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠?休息型态:患者一般晚上10 点入睡,早 上5:30 起床,无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知?感知型态:患者听力,视力正常,无感 自我概念型态:目前自我感觉差, 知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知? 神志嗜睡,肢体活动障碍。功 能 性 健 康 型 态角色?关系型态:沟通有障碍,言语不清。家 庭主要成员,子女均体健,家庭关系和睦,邻 里关系、病友关系良好。性?生殖型态:丈夫已故11 年,育3子3女。应对?应激耐受型态:遇较大问时多与子女 商量,此次住院医疗费用的经济压力不重,尚 可应付。价值?信仰型态:患者信仰佛教。家 属 健 康 史父母均故,1姐1妹均 体健,育有3子3女, 体健。心 理 社 会 史家庭关系和睦,丈夫 已故,子女孝顺,邻 里关系、病友关系良 好。客 观 资 料头颅+ 胸部CT (7-头颅CT (7-22 ) : 10 ):皮层下动脉硬 皮层下动脉硬化性脑 化性脑病,右顶梗塞 病,右颞顶脑梗塞。 灶,升主动脉跟部增痰培养两次(7-19 ): 粗,心脏增大。 铜绿假单胞菌;副流心电图(18号):窦 感嗜血杆菌?;干燥 性心律,T 波改变, 棒杆菌。 房性早搏。客 观 资 料电解质(12号):钾:3.34mmol/L , 氯:111mmol/L 。 电解质(13号):钾:3.53mmol/L , 氯:108mmol/L 。血气(12 号):PO2 :69.2mmHg,PCO2 : 36.1mmHg ,PH :7.396。血气分析(13 ): PO2 :89.5mmHg,PCO2 : 42.4mmHg ,PH :7.379。血气分析(14 ): PO2 :102mmHg,PCO2 : 41.3mmHg ,PH :7.368。血气分析(18 ): PO2 :96.8mmHg,PCO2 : 46.0mmHg ,PH :7.355。血气分析(19 ): PO2 :76.9mmHg,PCO2 : 46.2mmHg ,PH :7.362。主 要 的 护 理 诊 断调节颅内压能力下降低效型 呼吸型态营养失调:低于机体 需要量排尿异常- 留置导尿皮肤完整性受损的危 险便秘躯体移动障碍调 节 颅 内 压 能 力 下 降 :与水肿压迫脑组织有 关 预期目标:生 命 体征正常,无颅内高压症状出现1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2)安置舒适的体位,保持病房安静舒适。3)根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗 效和副作用。4)如果出现颅高压征象时及时通知医生,并 做好各准备工作。5)有出现呕吐时及时将头转向一边,注意保 持呼吸道通畅。现患者生命体征正常,无颅内高压出现。低效型呼吸型态:与肺部感染有关 预期目标: 病人的呼吸型 态 改善1)保持病室空气清新,温湿度适宜。2)加强翻身拍背q2h ,口腔护理每天两次。3)及时监测生命体征的变化,注意SaO2的变 化。4)有效氧气吸入,并及时复查血气分析。5)遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰,听诊肺部无明显湿罗音。营 养 失 调 : 低 于 机 体 需 要 量 与 摄 入 困 难 鼻 饲 流 质 有 关 预 期 目 标 : 病 人 保 持 良 好 的 营 养 状 态1 ) 妥 善 固 定 留 置 鼻 饲 管 , 保 证 其 有 效 进 食 。2 ) 定 时 鼻 饲 高 蛋 白 高 维 生 素 高 热 量 的 流 质 。3 ) 保 证 每 日 的 输 液 量 。4 ) 意 识 清 楚 后 鼓 励 自 己 进 食 , 少 量 多 餐 , 循 序 渐 进 。患 者 现 神 志 清 , 仍 于 鼻 饲 流 质排尿异常- 留置导尿:与神经病变膀胱扩约肌麻痹 有关 预期目标:置管期间无尿路感染;拔除导尿管后 小便控制能力改善。1)妥善固定留置导尿管,保证其有效引流。2)在无菌操作下更换引流管QD ,会阴消毒 QD 。3)指导家属做好个人卫生,勤换裤子。4)注意观察小便的性质,颜色,量等的变化。5)每周做好尿培养。6)定时开放导尿管,训练膀胱括约肌的控制 力。患者仍于留置导尿,定时开放导尿管,尿色清, 无尿路感染皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 : 与 长 期 卧 床 有 关 预 期 目 标 : 皮 肤 完 整 无 破 损1)睡气垫床,保持床单位干燥整洁。2)加强翻身拍背q2h, 适当按摩骨隆突处。3)进高蛋白高维生素富热量食物。4) 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品。5) 护。患者皮肤完整无破损便 秘 : 与 长 期 卧 床 , 食 物 缺 乏 粗 纤 维 有 关 预 期 目 标 : 病 人 至 少2-3 天 排 出 成 形 的 软 便 一 次1 ) 行 顺 时 针 腹 部 按 摩 。2 ) 定 时 鼻 饲 温 开 水 。3 ) 指 导 用 开 塞 露 塞 肛 , 必 要 时 按 医 嘱 使 用 缓 泻 剂 。4 ) 鼓 励 病 人 养 成 定 时 排 便 习 惯 。现 患 者 在 开 塞 露 辅 助 下 每 天 排 便 一 次 。躯 体 移 动 障 碍 : 与 脑 血 栓 损 伤 神 经 引 起 偏 瘫 有 关 预 期 目 标 : 病 人 躯 体 活 动 能 力 增 强1)安置舒适的体位,患肢保持功能位。2)向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系, 指导进行患肢被动功能锻炼。3)肢体被动运动是从小到大,循序渐进。4)意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善脑 梗 塞脑血管疾病是目前人类三大死因之一,全球每 年有460万人死于脑中风 又称脑卒中 ,中国每 年死于脑中风者有160 万之众脑中风包括缺血性中风 和出血性中风,二者的 比例为6:1缺血性中风又包括短暂脑缺血发作 T I A 、 脑 血栓和脑栓塞,后两者在临床上有时不易区分, 故统称为脑梗塞? 随 着 医 学 科 学 的 进 步 , 脑 梗 塞 的 治 疗 也 获 得 了 飞 速 发 展 , 医 学 理 论 和 临 床 实 践 都 认 为 , 超 早 期 溶 栓 治 疗 是 本 病 治 疗 的 关 键溶 栓 疗 法 是 当 今 急 性 脑 梗 死 最 有 前 途 、 最 有 希 望 的 根 本 性 治 疗 方 法 之 一