[要领]子宫移植——圆后天性质宫阴道缺如患者的生养梦

[要领]子宫移植——圆后天性质宫阴道缺如患者的生养梦 子宫移植——圆先天性子宫阴道缺如患者的生育梦 子宫缺乏或功能障碍可以导致子宫性不孕。患该疾病的女性通常会选择代孕或收养，但又面临很多道德，法律，宗教等问题。 半世纪前，子宫移植妇女第一次成功分娩。目前，子宫移植已经帮助超过15000个孩子出生。胎儿畸形风险没有增加。这表明，子宫移植和免疫抑制剂可以作为治疗子宫性不孕的一种方法。 在过去的十年多中，瑞典哥德堡萨尔格学院妇产科Mats Brannstrom博士等人不断通过动物模型，调整检查，优化手术程序。2012，研究者在萨尔格林斯卡大学医院对九名女性采用亲属捐赠子宫的方式成功进行临床移植实验，并将研究成果发表在近期出版的Fertility and Sterility杂志上。 病人和术前检查 5位捐赠者是移植接受者的母亲，其中4位已绝经。接受移植者中8位是先天性子宫阴道缺如(MRKH)综合症。另外1位是子宫颈癌子宫切除术后的患者。手术前，所有子宫接受者和捐赠者都接受了详细的免疫学和微生物学检查，均符合移植要求。 麻醉和术后用药 捐赠者和接受者的麻醉相似。麻醉前，麻醉师在L3–4，L4–5水平注射10毫克布比卡因混合液和0.1毫克吗啡。之后，静脉输注瑞芬太尼、异丙酚、罗库溴铵等开始诱导麻醉。病人进行气管插管，瑞芬太尼和七氟醚维持麻醉。 麻醉过程中，不断监测和调整麻醉深度，同时监测脑电图和肌电图信号(保持在25%–35%水平)。羟乙基淀粉或白蛋白用于维持体液平衡，多巴胺用于维持平均动脉压(,65mmHg)。 手术结束时，麻醉师用4–8 毫克昂丹司琼、4 毫克倍他米松、0.5–1毫克氟哌利多减少术后恶心。对乙酰氨基酚，曲马多，吗啡用来缓解术后疼痛，达肝素或乙酰水杨酸用来预防血栓形成 捐赠者手术 捐赠者手术时，切口在从脐部到耻骨联合的腹部正中线上。外科医生首先要分离出子宫以及双侧子宫动静脉和部分髂内血管。圆韧带和骶子宫韧带主要部分等也被保留在移植子宫上，以保证移植接受者子宫的稳定。 然后，外科医生实施双侧输卵管切除术，保留了子宫卵巢静脉的子宫分支。盆腔部分包括从髂血管分叉上方的通道到膀胱入口的子宫剥离。当输尿管从宫颈和子宫血管中被完全剥离出来，然后从髂内、外侧血管分支点分离出髂内动脉、静脉的远端。子宫从骨盆移出前，主要的动脉和静脉都应被夹紧和切断。最终，子宫仅由2条动脉和2条静脉血管连接到捐赠者体内(图1a)。 图1:移植子宫横切面、结扎和吻合线 手术后期，髂内血管用聚丙烯缝线(6-0)缝合。腹部切口在分3层缝合。耻骨上膀胱穿刺可避免在膀胱广泛剥离后的尿潴留。在术后4-5天，残余尿量< 150毫升时，耻骨上导管可以除去，进入术后恢复阶段。 移植子宫的制备 首先，研究者通过每条动脉，用10毫升的肝素盐水溶液灌注移植子宫，然后用冷保存液灌注冲洗10–20分钟，直到子宫变白和静脉血流出。在移植入接受者体内之前，移植物被保存在冰里。部分患者需要用聚丙烯线(7-0)将卵巢静脉端和子宫静脉端(图1b)吻合，实现更大的静脉引流， 器官缺血分为三个特殊时期。第一热缺血时间从子宫横行钳闭到开始用冷保存液冲洗为止。冷缺血时间是从冷保存液灌注到从冷藏结束为止。第二次热缺血时间为从冰里取出移植子宫到血液再灌注。 移植接受者手术 为了避免移植子宫长期冷缺血，在第一外科团队取出移植器官时，第二外科团队在相邻的手术室内准备接受者的手术。这种手术在脐下正中切开皮肤，将阴道穹窿从膀胱、直肠剥离。对于8位MRKH患者，外科医生可以将移植子宫通过圆韧带，骶子宫韧带等通过聚丙烯线(1-0)固定与接受者体内。 在移植子宫准备好后，外科医生将移植子宫放在骨盆内，并将吻合血管放在正确位置，然后用聚丙烯线完成移植血管和髂外血管之间的吻合。 在某些情况下，单一缝合可能会使吻合泄漏。六例患者中，卵巢子宫静脉的子宫分支与同侧子宫静脉直接吻合或为髂外静脉吻合做准备(图1b)。当动脉夹去除后，静脉注射30克甘露醇。同时，监测和维持心脏收缩压> 100毫米汞柱。 在血管吻合手术完成后，外科医生在子宫动脉内放置血管多普勒探头，监测子宫动脉的血流。 然后，手术医生将移植接受者的阴道穹窿纵向切开40毫米，同时将移植子宫的阴道边缘吻合于接受者的阴道顶端。子宫通过子宫韧带附着于盆腔内。 免疫抑制方案 术前，每位移植接受者服用霉酚酸酯。在移植再灌注前，研究者给予患者500毫克甲泼松龙和抗胸腺细胞抗体，减少T淋巴细胞。之后，使用他克莫司(两次/天)维持免疫抑制治疗。在手术当天和术后4天内，服用糖皮质激素(强的松龙，1天/次)。同时，根据巨细胞病毒状态，口服缬更昔洛韦(450毫克/天)抗病毒。 随访 移植接受者术后第1个月每周两次临床检查，第2–3个月每周一次。此后每两周一次。研究者通常腹部和阴道二维超声、彩色多普勒超声、组织活检、肝、肾功能检测等方法检查患者的健康状况，观察患者是否有移植排斥现象(宫颈变色，阴道分泌物异常，子宫扩大，发烧，腹痛)。 手术结果 捐赠者和接受者手术时间分别为10-13小时、4-6小时。所有患者都没有直接出现围手术期并发症。术后2个月内，7位患者月经恢复，月经周期正常(间隔27–32天)。子宫内膜最大厚度平均14?3毫米。6个月后，子宫依然保持活力，月经规律。其中有4位患者出现轻度排斥反应。糖皮质激素治疗7–10天后有效逆转这些排斥反应。 另外，两位患者分别由于急性双侧子宫动脉血栓栓塞和持续的宫内感染导致子宫移植失败，取出移植物。 移植捐赠者术后并发症 移植捐赠者住院6天，不需要特别护理。由于输尿管阴道瘘，2为捐赠者在术后16天出现水样白带。术后134天，研究人员为患者插入肾盂造口术导管并进行输尿管再植。之后，所有捐赠者顺利恢复。 移植接受者术后并发症 2位移植接受者在术后1天出现恶心和呼吸困难，胸部X光片显示胸腔积液(I级并发症)。胸水在术后2-3天自行吸收，症状消失。其他人没有经历这些症状。另1位接受者在术后2天CT扫描显示腹膜后血肿，需要输血(二级并发症)。 2位患者出现严重并发症，需要切除移植物(IIIB级并发症)。术后33天，其中一位移植接受者因腹痛，发烧和阴道分泌物异常再次入院。在恢复过程中，该患者出现宫颈/子宫感染、肠道球菌素持续感染、宫内脓肿、败血症等症状。最后，在术后105天时，医生实施了子宫切除术。术后形态学检查发现广泛坏死，伴有嗜中性粒细胞偏高，而没有排斥迹象。 另一位移植接受者在术后3天多普勒信号显示子宫动脉突然停止，妇科检查发现宫颈充血。急性剖腹探查显示子宫充血和子宫动脉搏动消失。外科医生为患者取出整个移植物。术后形态学检查发现局灶性坏死和轻微缺血性肌损伤，但没有排斥的迹象。动、静脉内发现闭塞性血栓。病人在子宫切除术后5天出院接受心理医生指导。随访6个月后，患者继续原本的工作，没有身体后遗症。 结论 继2000年和2011年子宫移植病例报道之后，该研究是人类子宫移植第一次临床试验。与之前的独立案例相比，研究者重点研究了子宫移植抑制模式，免疫抑制以及子宫移植后的生育问题。 总之，这项研究表明活体子宫移植是一个长时间、低风险的手术。同时，在活体子宫移植技术中，低剂量的免疫抑制方案的是可行性。