xx省中医院肿瘤内科常见病、重点病种诊疗方案

xx省中医院肿瘤内科常见病、重点病种诊疗 常见病种诊疗方案 肿瘤内科 xx省中医院 2010年9月 1 目 录 *肺癌诊疗………………………………………………………… 3 *食道癌诊疗方案……………………………………………………… 10 *乳腺癌诊疗方案……………………………………………………… 17 肝癌诊疗方案…………………………………………………………. 24 大肠癌诊疗方案………………………………………………………. 32 胃癌诊疗方案…………………………………………………………. 42 * 属于重点病种 2 肺 癌 概述: 肺癌，又称原发性支气管肺癌，指原发于支气管粘膜和肺泡的癌肿，临床以咳嗽、咯血、发热、胸痛、胸闷气急、喘鸣为主要表现，是常见的恶性肿瘤之一。属于中医“肺积”、“息贲”等病证的范畴，肺癌的形成多是由于正气内虚，邪毒外侵，气机不畅，宣降失职，痰浊瘀血阻结于肺所致。 一、诊断标准 (一)中医诊断、辨证标准: 1( 病名诊断:目前诊为“肺癌病”或“肺积”。古医籍中多在“肺积”、“息贲”、“痰饮”、“咳血”、“胸痛”、“喘证”等病症中有所记述。 2. 证候诊断 (1)肺脾气虚证:久嗽痰稀、胸闷气短、腹胀纳呆、浮肿便溏、四肢无力、脉沉细或濡，舌质淡苔薄，边有齿痕。 (2) 肺阴虚证:咳嗽气短、干咳痰少、食少纳差、神疲乏力、潮热盗汗、口干口渴、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄。 (3) 气滞血瘀证:气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、心烦口渴、大便秘结、失眠、唇暗、 脉弦或涩、舌紫或有瘀血斑、苔薄。 (4) 痰热内阻证:咳黄痰嗽重、纳呆、口干口渴、神疲乏力、胸闷发憋、舌质暗或红、 腻、脉细滑或滑数。 苔黄 (5) 气阴两虚证:咳嗽痰少、神疲无力、汗出气短、口干烦热、午后潮热、手足心热、 有时心悸、纳呆脘胀、尿少便干、舌质红苔薄或舌质胖有齿痕，脉细。 (二)西医诊断标准: 1. 诊断依据 (1)病因:肺癌的病因至今尚不完全明确，大量表明肺癌的危险因子包括: ?吸烟:长期吸烟可致支气管上皮细胞增生，鳞状上皮增生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。 ?大气污染 ?职业因素:长期接触放射性物质及其衍生物均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。 ?肺部慢性疾病:如肺结核，矽肺，尘肺等。 ?其他:家族遗传、内分泌失调，免疫功能降低等。 (2)症状和体征 肺癌的临床表现包括肺部和肺外两方面的症状和体征。肺部主要表现为六大症状: ?咳嗽:阵发性刺激性呛咳，无痰或仅有少量白色泡沫样粘痰。 ?咳血:间断性反复少量血痰，往往血多于痰，色泽鲜，痰血不相混，偶见大咳血。 ?发热:中、低度发热。 ?胸痛:持续性尖锐而剧烈地疼痛。 ?胸闷气急:或突然出现，数日后渐轻;或缓慢出现渐趋加重。 ?喘鸣:局限性、吸气性哮鸣，咳嗽后并不消失。 肺外表现主要是由于肿块压迫、侵犯临近的组织、器官，远处转移，副癌综合征(如上腔静脉综合征表现为头昏、眼花、头颈部浮肿，胸颈部浅静脉怒张;霍纳氏征 3 表现为患侧眼球凹陷，上眼睑下垂，瞳孔缩小，声音嘶哑，吞咽困难，胸闷，心悸，消瘦，杵状指、趾等)以及其他远处部位转移引起的相应症状和体征。 (3)相关检查 ?影像学诊断:包括胸透、平片以及CT检查。主要观察:肺部肿块特征，肺门是否增宽以及是否伴有肺不张、局限性肺气肿、阻塞性肺炎等。 ?细胞学诊断:痰液、胸水及纤维支气管镜获得细胞学标本，证实为肺癌细胞。 ?病理学诊断:活检取得病灶、转移灶组织，证实为原发性癌。主要有四种:?小细胞癌:淋巴细胞样(燕麦细胞)、中间型细胞(梭型、多角型和其他)。?鳞状细胞癌(表皮样癌):高分化、中分化、低分化。?腺癌:高分化、中分化、低分化，细支气管肺泡性/乳头状。?大细胞癌:伴有黏液分泌，伴有多层结构，巨细胞性和透明细胞性。 ?生化学诊断:癌胚抗原(CEA)测定>2(5ng,ml，肺癌患者有61,,77,阳性，其水平与病情轻重及预后有一定的关系。 2(分期参考UICC制定的TNM肺癌分期。 非小细胞肺癌 (包括鳞状细胞癌，腺癌和大细胞癌): 癌症的治疗和预后和癌症在哪一期密切相关。癌症的分期基于原发肿瘤的大小(用T来代表)，是否有淋巴结转移(用N来代表)和远处转移(用M来代表)。通常癌症分为四期(I, II, III, IV)，I期为最早期癌，IV期为晚期扩散癌。原发肿瘤(T)T1:肿瘤小于3厘米; T2:肿瘤大于3厘米，或有以下任何一项:肿瘤侵犯到 T3:不论肿瘤大小，只要有以下任何一项:肿瘤侵犯内脏胸膜，非全肺性肺不张; 到胸壁，纵隔胸膜，心包，隔膜，全肺性肺不张，肿瘤侵犯到气管杈隆凸2厘米以内; T4:不论肿瘤大小，只要有以下任何一项:肿瘤侵犯到纵隔，心脏，大血管，气管，食道，椎骨，气管杈隆凸，恶性胸腔或心包腔积液，原发肿瘤所在肺叶有其他肿瘤结节。 淋巴结(N)N0:无淋巴结转移; N1:同侧肺门和/或同侧枝气管旁淋巴结转移; N2:同侧纵隔和/或气管杈隆凸下淋巴结转移; N3:对侧纵隔或肺门淋巴结转移，或同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。 远处转移(M)M0:无远处转移; M1:有远处转移(包括转移至原发肿瘤以外的肺叶)。 最终分期IA期: T1N0M0; IB期: T2N0M0; IIA期: T1N1M0; IIB期: T2N1M0，T3N0M0; IIIA期:T3N1M0，T1,3N2M0; IIIB期:任何TN3M0，T4任何NM0; IV期: 任何T任何NM1。 小细胞肺癌:小细胞肺癌只分为两期:局限期和广泛期。局限期:肺癌局限于一侧胸腔;广泛期:肺癌扩散到一侧胸腔以外。3(分型:根据肿瘤发生的部位不同可分为中心型肺癌和周围型肺癌。中心型肺癌主要发生在段以上的支气管，而周围型肺癌多发生在段以下支气管。根据组织细胞学分类可分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、和大细胞癌。 二、诊治流程:(图附后) 三、鉴别诊断 (一)肺结核:多见30岁以下，病灶圆形，直径<4cm，多见上叶，边缘光整，无毛刺，很少有分叶，病程长，发展慢，抗结核治疗有效。 (二)肺脓疡:常有急性期伴高热，脓性痰量多，多见于下叶或上叶尖后段，有包膜边缘光整，无毛刺，抗炎治疗有效。 (三)肺部良性肿瘤:多无症状，病灶密度均匀，光整无毛刺，少见分叶，病程长增大慢。 四、入院指征 ?已明确诊断为肺癌的患者。 ?肺门或纵膈增宽，纵膈内占位、肺内占位、局灶性肺炎等可疑为肿瘤者。 4 ?转移灶经病理检查证实来自于肺脏者。 ?有大咯血、肺部感染等并发症者。 五、治疗 (一) 辨证论治 1. 肺脾气虚证 (1) 治法:补脾益肺 (2) 代表方药:四君子汤合桔梗汤加减。党参15g，白术15g，茯苓15g，清半夏9g，陈皮9g，桔梗9g，苇茎12g，生苡仁30g，草河车9g，生黄芪30g，甘草6g。 (3) 临证参考用药:太子参、西洋参、麦冬、胡黄连、龟板、山药、黄柏、藤梨根、沙参、百部、白茅根，桑白皮，仙鹤草等。 (4) 辨证使用中成药 消瘤保肺丸:院内制剂80克每瓶。适应于肺癌，证属气阴两虚，毒热内结型，瘀血内蕴型。用法一次6克，一日三次。 (5) 辨证调护:戒烟酒，远房事，怡情宜性。 (6) 辨证施膳:常服润肺清热之品如百合，木耳、梨、燕窝等或食药膳如猪肺粥。 2. 肺阴虚证: (1)治法:滋阴润肺 (2)代表方药:麦味地黄汤加减。麦冬9g，生地黄9g，牡丹皮9g，山萸肉9g，五味子6g，山药12g，泽泻9g，全瓜蒌15g，夏枯草9g，白英9g，白花蛇舌草15g。 (3)临证参考用药:党参、太子参、浙贝母、枸杞子、女贞子、紫河车、白术等。 (4)辨证使用中成药: ?消瘤保肺丸 院内制剂80克/瓶，清热解毒，活血化瘀 。适应于肺癌，证属气阴两虚，毒热内结型，瘀血内蕴型。用法一次6克，一日3次。 ?康莱特注射液:功能:益气养阴，消瘤散结。适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型的肺癌。配合放化疗有一定的增效作用。对中晚期肺癌患者具有一定的抗恶病质和止痛作用。100-200ml/日，21天为一周期。 (5) 辨证调护:适寒温，调喜怒、饮食有节，不妄作劳。 (6) 辨证施膳:可多食蔬菜水果，补充蛋白质，清淡饮食，少食油腻。 3. 气滞血瘀证: (1)治法:行气活血，化瘀解毒 (2)代表方药:柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。 柴胡10g，枳壳6g，白芍12g，陈皮9g，香附6g，甘草6g，桃仁9g，红花6g，当归6g，赤芍9g，生地9g，川芎9g，仙鹤草15g。 (3) 临证参考用药:陈皮、苡仁、金银花、夏枯草、龙葵、元胡、贝母、半枝莲、苏梗、郁金、茜草、鸡血藤、玫瑰花、佛手、绿萼梅等。 (4) 辨证使用中成药 ? 十二味抑瘤胶囊 院内制剂，0.5×60粒。通络止痛。于肿瘤证属气血亏虚， 瘀血内结型者。 用法一次3-5粒，一日三次 ? 复方斑蝥胶囊:清热解毒，活血化瘀，软坚散结，用于由气滞血瘀、热毒内阻而致的中晚期肺癌。 ? 艾迪注射液:功能:清热解毒，消瘀散结。适用于肺癌瘀毒蕴结者，6-10支/次，每日1次，14天为一周期。 (5)辨证调护:调畅性情，适量运动。 (6)辨证施膳:饮食清淡，以蔬菜和富含维生素食物为主，禁酒及油腻食物。 5 4. 痰热内阻证: (1)治法:化痰利湿、清热散结 (2)代表方药:千金苇茎汤合二陈汤加减。 苇茎30g，桃仁9g，冬瓜仁30g，陈皮9g，半夏12g，茯苓12g，白术12g，党参12g，生苡仁30g，杏仁6g，瓜蒌10g，黄芩10g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g。 (3)临证参考用药:金荞麦、黄连、苍术、厚朴、鱼腥草、合欢皮、桑白皮等。 (4) 辨证使用中成药; ? 痰热清注射液 用法:一次20-30ml，一日1次，加液体250-500ml静滴。 ? 苦参注射液:功能:清热解毒，消瘤散结。15-30ml/次，一日1次，加液体250-500ml静滴。适用于不宜手术的肺癌。对中晚期肺癌患者具有一定的抗肿瘤和止血、止痛作用。 (5)辨证调护:居处保持干燥，避免过多涉水淋雨。 (6)辨证施膳:饮食清淡，禁酒及油腻食物，注意调护脾胃 5. 气阴两虚证: (1)治法:益气养阴 (2)代表方药:沙参麦门冬汤加减。沙参20g，麦门冬15g，玉竹12g，桑叶10g，天花粉24g，扁豆30g，生甘草6g，浙贝6g，生黄芪30g，杏仁6g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g。 (3) 临证参考用药:百合、天门冬、枸杞、女贞子、紫河车等。 (4)辨证使用中成药 ?生脉饮口服液:一次10-20ml，一日3次。 ?六味地黄丸:一次8克，一日3次。 ?注射针剂:参芪扶正注射液、参麦注射液等。 (5) 辨证调护:避风寒、适寒暑，慎起居，远房事。 (6)辨证施膳:日常可煲汤服用，以食补为主，增强体质。 (二)非药物治疗 1. 特色治疗项目: (1)艾灸治疗:选取大椎穴、双脾俞、胃俞、膈俞、肾俞9个穴位艾灸治疗9~15天1疗程，对各种原因导致的白细胞低下及贫血的患者疗效明显。 (2)气功治疗 我科自1993年引进“自控气功快速疗法”，针对性的用于恶性肿瘤的康复和治疗。该功法的基本特点是以中、西医理论为指导，有补有泄，辨证施功，术后、放化疗后均可练功。 2. 其他治疗: (1)药液蒸洗治疗:金银花、白茅根、仙鹤草、夏枯草各15克，野菊花、桑叶、板蓝根、山豆根、半枝莲、紫草、胖大海、桔梗各10克，薄荷7克，冰片3克煮沸后令患者吸入。 (2) 心理治疗 由具有高级职称的医务人员对病人进行“话疗”，与其谈心、交朋友，是施行依从性教育的重要手段。 (3) 音乐治疗 采用我国古典音乐和现代轻音乐为主要内容，使患者身心轻松，情绪平稳。 (4) 深部热疗 是目前肿瘤治疗中疗效较肯定的一种物理疗法。通过高频电磁波使组织加热达到能够杀灭癌细胞的温度。 (5)免疫治疗仪治疗 通过极高频声电波对人的免疫器官、免疫细胞、免疫分子实行群体水平调节，全方位、多层次协同刺激免疫系统，以及与免疫相关的神经、内分 6 泌、经络等系统的免疫调控点，强化人体的免疫功能。 125(6) 体内伽玛刀治疗 放射性粒子(I)植入(体内伽玛刀)治疗是一种近距离放疗方法，适用于各期肺癌患者。 (7) 气管镜下微波治疗 气管镜下可以清除气管、支气管内的痰液、肿块，局部止血。 另外，还有加味如意金黄散外敷止痛，消瘤止痛散外贴止痛、消瘤，中药灌肠降低血尿素氮等常用方法。 (三)西医治疗 肺癌的综合治疗是肺癌临床研究领域的热门课，临床中通常选用以下几种模式:a(术后放、化疗。b(术前化疗。c(通过化疗使不能手术的病人变为可手术。d(放、化疗同时进行。e(放、化疗与生物反应调节剂联合应用。 1(手术 手术治疗是肺癌常用的治疗方法。临床根据病情不同选择不同手术方式，常见术式有肺叶切除术、全肺切除术、袖状肺叶切除术、肺癌局部切除术、隆突切除和重建术、扩大肺切除术等。非小细胞肺癌首选手术治疗，一般?期应做肺叶切除;?期应做肺叶及淋巴结清扫，术后可行放疗或(及)化疗。 2(放射 放疗是治疗局限性肿瘤的一种重要手段。只有少数病灶局限的病人能单独用放疗治愈，大部分病人只能缩小肿块，解除或缓解症状。 3(化疗 在大多数非小细胞肺癌的治疗中，化疗不是首选的治疗方法。化疗主要是对小细胞肺癌及不能手术治疗的非小细胞肺癌的治疗，手术及放射治疗的辅助治疗以及局部并发症的缓解治疗。 (1)小细胞肺癌常用方案: ?EP方案: 2 DDP 60,120mg,m 静滴 第1日 2VP-16 100mg,m 静滴 第1,3日 3周为1周期，3周期为1疗程。 ?CE方案: 2 CBP 300mg,m 静注 第1日 VP-16 100mg 静滴 第1,5日 3周为1周期，3周期为l疗程。 (2)非小细胞肺癌常用方案: ?NP方案: 2 NVB 30mg,m 静注 第1、第8日 DDP 120mg 静滴 第1日 3周为1周期，3周期为1疗程。 ?GP方案 2 吉西他滨(Gemcitabine)1000 mg/m，静滴，第1，8，15天; 2 顺铂(Cisplatin，DDP)100 mg/m，静滴，第1天; 28天后重复治疗。 ?TC方案: 2TPX 175mg,m 静滴 第1、8日 2 CBP 300mg,m 静滴 第1日或1-5日分割 3周为1周期，3周期为1疗程 7 六、疗效标准:按《实体瘤疗效评定标准》执行 七、转归与预后: 肺癌预后相对较差，其与病理、生长部位、发展速度、病期早晚、治疗方法、精神、饮食等因素有关，一般高分化者预后较好，低分化者预后差。约有80,的肺癌于诊断明确后一年内死亡，小病灶、周围型术后5年生存率30,,39,，放疗平均生存时间长至1年，5年生存率1,,2,，I期患者术后生存率达91,。 八、出院指导: 预防措施应积极治疗肺部慢性疾病，减少或戒除吸烟，加强劳动保护，改善环境卫生，畅达情志，调节饮食，积极锻炼身体，增强防病抗病能力，定期开展肺癌的预防性检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 肺癌患者应注意心理、饮食、生活习惯等方面的护理与调摄，首先要调畅情志，增强信心，更多地关心他人，保持乐观向上的心理，有利于疾病的治疗和抗病能力的增强。饮食宜进丰富而易消化的高营养品，多食新鲜蔬菜，避免辛辣、肥腻之品。生活习惯应劳逸结合，加强锻炼，戒掉烟酒，适当练习各种气功，如五禽戏、八段锦、郭林新气功等功法。 8 9 食 管 癌 概述: 食管癌中医病名为“噎膈”，是由于食道狭窄、食管干涩而造成的以吞咽食物哽噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。 一、诊断标准 (一)中医诊断、辨证标准 1. 痰气交阻:吞咽梗阻，胸膈痞满或疼痛，嗳气或呃逆，或呕吐痰涎及食物，口肝咽燥，大便艰涩，形体日渐消瘦，舌质偏红，苔黄腻，脉沉细而滑。此证型多见于早、中期食管癌。 2. 津亏热结:吞咽梗塞而痛，饮水不下，食物难进，食后大部分吐出，夹有粘液，形体消瘦，肌肤枯燥，胸背灼痛，口干咽燥，脘中灼热，五心烦热，或潮热盗汗，大便干结，舌红而干，或有裂纹脉弦细而数。此证型多见于中晚期食管癌，病情较重。 3. 痰瘀互结:吞咽梗阻，胸背后或剑突部疼痛，泛吐粘痰，面色晦暗，形体消瘦，肌肤甲错，舌质暗，舌面上有瘀点或瘀斑，苔腻，脉沉涩。此证型多见于晚期食管癌，病情较重。 4. 气虚阳微:吞咽梗阻，饮食不下，面色苍白，精神疲惫，形寒气短，泛吐涎沫，面浮足肿，腹胀，舌体胖大，色淡白，脉细弱或沉细。此证型见于晚期食管癌临终阶段，多合并其他证型，病情复杂、危重。 (二)西医诊断标准 1. 临床症状及体征:主要为进行性吞咽困难，咽食梗阻，疼痛,进行性消瘦;病情进入中晚期还可出现声音嘶哑、呼吸困难、锁骨上淋巴结肿大、严重消瘦等症状。体征:早期无明显阳性体征，中晚期可见消瘦、淋巴结肿大、恶病质等。 2. 相关检查: (1)胃镜:可直视病变的大小、部位、形态，要配合刷片和活检; (2)食道脱落细胞学检查:此方法简便、安全，病人痛苦小，便于普及应用。但临床应用逐渐减少，多在普查时使用。 (3)钡餐检查:可以确定病变部位、长度和侵犯的程度。 (4)CT和B超检查:对了解食道和周围组织的关系、有无外侵和转移有一定指导意义，并有助于手术方案的制定。 3. 病理分类 食管癌大多数为鳞状细胞癌，少数为腺癌、未分化癌、癌肉瘤。 4. 分期 (1)临床病理分期: 10 分期 病变长度 病变范围 转移情况 早期0 不定 局限于粘膜 无淋巴结转移 I <3cm 侵及粘膜下层 无淋巴结转移 中期? 3-5cm 侵及部分肌层 无淋巴结转移 ? >5cm 侵及全肌层或有外侵 有局部淋巴结转移 晚期? >5cm 病变明显外侵 有远处淋巴结转移或其他转移 (2)TNM分期:依照UICC于1987年制定的分期标准: T-原发肿瘤 T 原发肿瘤不能确定 X T0 未发现原发肿瘤 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯固有膜或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤侵犯外膜 T4 肿瘤侵犯临近组织 N-区域淋巴结 N 对区域淋巴结转移不能确定 X N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 M-远处转移 M 对远处转移不能确定 X M0 无远处转移 M1 有远处转移 食管下段:M1a 腹腔淋巴结转移 M1b 其他远处转移 食管上段:M1a 颈淋巴结转移 M1b 其他远处转移 食管中段:M1a 不适用 M1b 非区域淋巴结转移或其他远处转移 临床分期: 0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 ?a期 T2 N0 M0 T3 N0 M0 11 ?b期 T1 N1 M0 T2 Nl M0 ?期 T3 N1 M0 T4 任何N M0 ?期 任何T 任何N M1 ?a期 任何T 任何N M1a ?b期 任何T 任何N M1b 二、诊治流程(图附后) 三、鉴别诊断: 1. 食管贲门失迟缓症:患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂可使之扩张。 2. 食管良性狭窄:可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的疤痕狭窄。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。 3. 反流性食管炎:是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症，表现为反酸、胃灼热、吞咽性疼痛及吞咽困难。内镜检查可有粘膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤证据。 4. 食管周围器官病变:如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。如纵隔肿瘤侵入食管，X现钡餐检查可显示食管有光滑大压迹，粘膜纹正常。 四、治疗 (一)辨证论治 1. 痰气交阻 治法:开郁润燥，化痰畅膈。 方药:旋覆代赭汤合四逆散加减。旋复花15g，代赭石30g，党参10g，半夏10g，生姜6g，柴胡10g，枳实9g，白芍12g，甘草6g，丹参9g。 可加用荷叶蒂、杵头糠，无荷叶蒂、杵头糠则加二陈汤。若胸膈满闷较重者，加全栝蒌、陈皮;口干咽燥者，加麦冬、玄参、天花粉、白蜜。 2. 津亏热结 治法:滋养阴液，清热散结。 方药:沙参麦门冬汤为主方。沙参20g，麦门冬15g，玉竹12g，桑叶10g，天花粉24g，扁豆30g，生甘草6g，地骨皮12g，浙贝6g，生黄芪30g，杏仁6g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g。大便干结如羊粪者，加当归15g，黑芝麻5g，生首乌9g;胃火盛，饮食格拒不入者，加黄连、栀子、竹茹等。 3. 痰瘀互结 12 治法:化痰软坚，活血化瘀。 方药:二陈汤合血府逐瘀汤加减。陈皮10g，茯苓12g，柴胡10g，当归15g，桃仁6g，红花6g，川贝母12g，牛膝12g，枳壳9g，郁金15g,昆布15g，海藻15g，丹参9g，急性子15g。呕吐痰涎者，加莱菔子15g，生姜汁2ml;气虚者，加党参、黄芪;血瘀甚者，可酌加水蛭、虻虫、土鳖虫等。 4. 气虚阳微 治法:温补脾肾，益气回阳。 方药:桂枝人参汤合当归补血汤加减。党参12g，白芍10g，桂枝9g，黄芪15g，白术15g，茯苓18g，陈皮15g，半夏15g，砂仁6g，甘草6g,大枣5枚，生姜3片。呕吐痰涎，嗳气不止者，加旋复花、代赭石、韭汁;肢体浮肿，便溏者加附子、肉桂、干姜。 辨证加减: (1)胸膈满闷较重者，加全瓜蒌、陈皮。 (2)口干咽燥甚者，加麦冬、玄参、天花粉、白蜜等。 (3)大便干结如羊粪者，加油当归、黑芝麻、生首乌。 (4)呕吐痰涎较甚者，加菜籽、生姜汁，伴嗳气不止者，加旋复花、代赭石。 (5)气虚甚者，加大党参、黄芪用量。 (6)症状、舌脉反应血瘀甚者，酌加水蛭、虻虫、土鳖虫。 中成药及院内制剂治疗: (1)管食通丸(院内制剂) 主要组成:山豆根、天南星、急性子、黄药子、半夏、沉香、三七、郁金。功能:化痰散结，理气活瘀。主治:中晚期食管癌证属痰气交阻、痰瘀互结者。每丸9克，口服，每次1,2丸，每日3次。 (2)通道化噎丸(院内制剂) 主要组成:熟地黄、山药、茯苓、山茱萸、泽泻、牡丹皮、山豆根、天南星、半夏、沉香、三七、郁金。功能:养阴润燥，化痰散结，理气活瘀。主治:中晚期食管癌、贲门癌证属津亏热结、痰气瘀互结者。每丸9克，口服，每次1,2丸，每日3次。 (3)华蟾素注射液 每天10-20ml，加入生理盐水500ml中静脉点滴，10-14日为一疗程。 ,4,十二味抑瘤胶囊 院内制剂，功能:益气养血，活血化瘀，通络止痛。适用于肿瘤证属气血亏虚，瘀血内结型者。可作为食管癌放化疗的辅助治疗。 主要并发症治疗: (1)食管癌梗阻的治疗:? 我科特色药物为晴天丸，其药物组成:麝香、硇砂等,蜜调为丸，噙咽。开关散:牛黄1.5g，麝香1.5g，海南沉香9g，礞石9g，硇砂9g，火硝20g，硼砂20，冰片6g等，共研细粉，装瓶密封备用。每次1g含服，每日5, 13 10次。? 胃镜下球囊扩张。?胃镜下微波治疗。加强营养支持治疗。 (2)食管癌穿孔的治疗:? 中药补瘘散:黄芪30g，白及30g，生乌贼骨30g，象皮15g，煅珍珠6g，枯矾10g，马勃30g，麝香1g。? 内镜下食管支架留置堵瘘术。? 全身加强营养支持及抗炎等对症处理。 (二)非药物疗法 1. 气功治疗 我科自1993年引进“自控气功快速疗法”，针对性的用于恶性肿瘤的康复和治疗。该功法的基本特点是以中、西医理论为指导，有补有泄，辨证施功。 2. 心理治疗 由具有高级职称的医务人员对病人进行“话疗”，与其谈心、交朋友，是施行依从性教育的重要手段。 3. 音乐治疗 针对患者的症状开出音乐处方，可缓解患者的焦虑及抑郁状态，改善一般状况，增加生活勇气及治疗信心。 4. 艾灸治疗 选取大椎穴、双脾俞、胃俞、膈俞、肾俞9个穴位艾灸治疗9,15天一疗程，对各种原因导致的白细胞低下及贫血的患者疗效明显。 (三)西医治疗 1. 手术治疗 (1)适应症 病人年龄:男性在65岁以上，女性在60岁以上。心、肺、肝等主要脏器功能正常，常规检查未见远处转移的病人。 (2)禁忌症 病人年龄大，主要脏器功能差，有明确的远处转移。 2. 放射治疗 (1)适应症 适用于各期食管癌的治疗。 (2)禁忌症 病人患有严重慢性支气管肺炎、肺气肿，其他无绝对禁忌症。 3. 化学治疗 (1)适应症 不适宜手术和放疗的各期病人;晚期及广泛转移者骨髓及肝、肾、心、肺功能正常，能进半流质以上饮食;手术和放疗后的巩固治疗，或手术及放疗后复发转移者。 (2)禁忌症 伴有严重并发症者，如食管出血、穿孔、严重感染等;主要脏器功能障碍;年老体弱或恶液质者;骨髓功能低下，不符合化疗标准者;KS,60，ZS?3 者。 (3)全身化疗方案选择:FD、FD+T、FD+HCPT。 (4)局部化疗 通过介入手段将化疗药物从动脉送入肿瘤病变部位，提高了病变部位化疗药物的浓度，对部分食管癌患者可取得较显著的疗效。 (5)不良反应的处理 化疗后出现的不良反应主要是指消化道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤、脱发等，参照《肺癌》一病处理。 14 4. 内镜下治疗:包括球囊括张术、激光治疗、微波治疗、局部注射抗癌药物、腔内热疗等，可以减轻或缓解食管癌梗阻的症状，对突入管腔内的肿瘤有治疗作用。 5. 深部热疗 是目前肿瘤治疗中疗效较肯定的一种物理疗法。通过高频电磁波使组织加热达到能够杀灭癌细胞的温度。适用于各期食管癌。 6. 免疫治疗仪治疗 通过极高频声电波对人的免疫器官、免疫细胞、免疫分子实行群体水平调节，全方位、多层次协同刺激免疫系统，以及与免疫相关的神经、内分泌、经络等系统的免疫调控点，强化人体的免疫功能。 1257. 体内伽玛刀治疗 放射性粒子(I)植入(体内伽玛刀)治疗是一种近距离放疗方法，适用于食管癌多发转移者。 (四)精神调养和饮食宜忌 饮食宜清淡，禁食辛辣食物，，如洒、辣椒、胡椒、羊肉等，积极做好病人的心理疏导工作，解除心理障碍，保持良好的精神状态，积极配合治疗。 五、疗效评定标准 按《实体瘤疗效评定标准》执行。 六、转归与预后 ,以上，而晚期患者术后5年生 我国早期食管癌患者的术后5年生存率已达到90 存率仅10,，因此，食管癌的预后虽与患者的一般情况、病理分型分期及综合治疗情况密切相关，但关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。少数早期食管癌患者可达到完全缓解，生存期较长，但大多数食管癌患者发现时已属中、晚期，虽经治疗大多数仍将死于肿瘤的转移、浸润及并发症。症状出现后未经治疗的患者多在一年内死亡。 七、出院指导: 应保持心情舒畅，避免精神紧张及过分焦虑。术后第一年应每隔3个月复查胃镜或钡透、彩超等一次，此后每半年复查1次，如发现情况，则随时复查治疗。 15 16 乳 腺 癌 概述: 乳腺癌是发生于乳腺小叶和导管上皮的恶性肿瘤，是女性常见的恶性肿瘤之一。本病属中医“乳岩”、“乳疳”等病的范畴。其主要病因病机为七情太过，肝气郁结;肝郁脾虚失运，气滞痰凝;年高体虚，冲任失调，日久致气滞血瘀，经络阻塞，结于乳房而成。临床表现为乳房肿块，疼痛，乳头溢液或为血性，乳头缩陷，皮肤粘连以及腋下或锁骨上淋巴结因转移而肿大等。 一、诊断标准 (一)中医诊断、辨证标准 1. 病名诊断:本病属中医“乳岩”、“乳疳”等病的范畴。 2. 证候诊断: (1) 肝郁气滞 主症:乳房结块，皮色如常，质地坚硬，精神抑郁，胸闷不适，舌苔薄白，脉弦缓或弦滑。 (2)痰瘀互结 主症:乳房结块，皮色青紫，形体多肥，面色晦暗，舌质紫黯或淡暗，有瘀斑，苔厚而白，脉弦而滑。 (3)冲任不调 主症:乳房肿块坚硬，伴有月经不调，婚后未生育或生育过多，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 (4)热毒蕴结 主症:岩肿溃烂，血水淋漓，臭秽不堪，色紫剧痛，舌质红，苔黄，脉弦数。 (5)气血两虚 主症:晚期乳岩，破溃外翻如菜花，不断渗流血水，疼痛难忍，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。 (二)西医诊断标准 1. 诊断依据 临床症状或体征 ? 肿块:乳癌多为单个，极为少见同一乳房内多个病灶者，肿块形态差异较大，一 般为形态不规则，边缘不清晰，质地较硬，固定或活动度较小。 ? 乳头溢液:乳头溢液有多种原因，其中乳癌约占1,7%,乳头溢液为乳癌唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。溢液的性质可为血性、浆血性、黄色水样、乳汁样。 ? 乳头改变:可见双侧乳头不在同一水平面上，乳头扁平、回缩、凹陷、乳头糜烂等。 ?乳房皮肤改变:乳癌表面皮肤改变与肿块部位深浅和侵犯程度有关，肿瘤小、部位 17 深，皮肤多无变化，肿瘤大、部位浅、较早与皮肤粘连，使皮肤呈现凹陷，成“酒窝征”。若癌细胞堵塞皮下淋巴管引起皮肤水肿，形成橘皮样变，已属晚期表现。 ?区域淋巴结肿大:同侧腋窝淋巴结肿大可为单个或多个，初期活动，其后可融合或与周围组织粘连，病情发展，同侧锁骨上淋巴结肿大，也有极少数乳腺癌患者仅表现腋窝淋巴结肿大而摸不到乳腺肿块。 检查项目 ? 全面的体格检查 ? 可疑肿块且难以临床定性者作乳腺钼靶照片 ? 肿块经皮细针或粗针抽吸活检 ? 穿刺活检不能定性或虽为阳性但临床有怀疑者作区段切除活检(或术中快速冰冻切片检查) ? 肿瘤标记物检测:CA15-3、CEA ? 三大常规:血常规(包括血型、出凝血时间)、尿常规、大便常规 ? 血清学检查:肝肾功能、AKP、脂糖三项、电解质三项、Anti-HIV ? 影像学检查:胸、腹部CT、脑CT、骨扫描等 ? 心电图 ? 标本作ER、PR及CerbB-2检测 参考检查项目 ? 乳腺CT扫描:适用于“隐匿型乳腺癌” ? MRI:适用于晚期患者 二、诊治流程:(图附后) 三、鉴别诊断:本病需要与乳腺增生、乳腺纤维瘤鉴别。 四、入院指征:具有典型的临床症状，经影像学检查高度可疑或经细胞病理学检查确诊者。 五、治疗 (一)辨证论治 1. 分型论治 (1) 肝郁气滞 治法:疏肝解郁，化痰散结。 方药:逍遥散加减。柴胡10g，白术10g，薄荷10g，陈皮10g，当归10g白芍20g，、茯苓20g，制香附15g，金铃子15g，甘草10g，瓜蒌30g，夏枯草30g，山慈菇30g。 (2) 痰瘀互结 治法:化痰散瘀，消肿散结。 方药:二陈汤合血府逐瘀汤加减。陈皮10g，茯苓12g，柴胡10g，当归15g，桃 18 仁6g，红花6g，川贝母12g，牛膝12g，枳壳9g，郁金15g, 穿山甲10g，桃仁15g ，乳香10g，没药10g，白花蛇舌草30g，山慈菇10g。 (3) 冲任不调 治法:调摄冲任，软坚散结。 方药:二至丸和二仙汤加减。女贞子30g，旱莲草20g，仙茅10g ，仙灵脾10g， 当归10g，菟丝子20g，黄柏15g，知母15g ，生地20g，鹿角胶15g，甘草10g，夏枯草30g，山慈菇15g。 (4) 热毒蕴结 治法:清热解毒，化淤消肿。 方药:仙方活命饮加减。金银花30g，当归20g，贝母10g，白芷9g，皂刺15g，山甲6g，天花粉20g，乳香10g，没药10g， 桃仁10g，生甘草10g，夏枯草30g。 (5) 气血两虚 治法:调补气血。 方药:八珍汤加减。党参15g，白术15g ，茯苓15g，当归20g，川芎9g，熟地15g，白芍20g，仙鹤草30g，生甘草15g，黄芪20g，陈皮6g。 2. 分期论治 (1) 术前 治疗方法:顾护正气，益肾健脾，疏肝解郁。 方药:六味地黄丸合逍遥散加减。 (2) 术后 治疗方法:补益气血。 方药:十全大补汤加减。 (3) 放疗期间 治疗方法:滋阴潜阳，清心养肝。 方药:大补阴丸合黄连阿胶堂加减，天王补心丹加减，生脉饮加减。 (4) 化疗期间 热毒甚者:清血热，解毒邪。 清营汤加沙参麦冬汤。 血象下降明显者:补气血，益肝肾。四物汤加二至丸或当归补血汤加二仙汤。 恶逆呕吐明显者:降逆止呕。 温胆汤、旋覆代赭汤。 3. 兼症论治选药 (1)乳房疼痛甚者加王不留行、路路通。 (2)烦躁易怒，口苦者加丹皮、栀子、龙胆草。 (3)心烦不眠者加茯神、远志、珍珠母。 (4) 流脓恶臭者加薏苡仁、仙鹤草。 19 (5)红肿溃烂者加草河车、凤尾草、鹿衔草、蒲公英、紫草、醒消丸。 (6)阴虚者加天麦冬、沙参、鳖甲。 (7)出血不止者加阿胶、地榆炭、参三七。 (8)脾虚纳差者加党参、白术、怀山药。 (9)肾虚较甚者加熟地、山萸肉。 4. 中成药及院内制剂 凋瘤丸，十二味抑瘤胶囊，参芪扶正注射液、生脉注射液，艾迪注射液，康莱特注射液，鸦胆子乳注射液等。 5. 外治法 消瘤止痛膏(院内制剂)外敷局部肿块;鲜蟾皮外敷局部肿块。溃破后用海浮散干掺，外敷藤黄膏。 6. 单验方 (1)当归、夏枯草各45g，橘核12g，白芷、僵蚕各6g，丹参15g，每日1剂，煎2次分服。 (2)鲜天门冬30,90g，榨汁内服，每日3剂。 (3)山慈菇、露蜂房各15g，雄黄6g，现分别研末，和匀共研，每服1.5g，1日2次(装胶囊内服)。 7. 针灸疗法 乳腺癌常取:乳根、肩井、檀中、三阴交，根据具体病症，可增补穴位和采用补泻手法，每日1次。 六、疗效标准:按《实体瘤疗效评定标准》执行 七、出院指征 (一)达临床治愈或好转标准者。 (二)完成中药抗癌治疗者，或用药化疗一周期，且不良反应已纠正者。 八、出院指导:术后化疗后定期复查上腹部彩超、胸部CT、骨扫描、等指标;调畅情志，避免过度肥胖，注意中医调摄。 20 21 22 23 肝 癌 概述: 肝癌是指原发于肝脏细胞和胆管细胞的恶性肿瘤，又称原发性肝癌。中医古代文献中无系统论述，但多种病证如“症瘕”、“积聚”、“痞满”、“肥气”、“臌胀”、“黄疸”、“癖黄”、“伏梁”等都有类似于肝癌的描述，目前我们多以“肝积”名之。 一、 诊断依据: (一)症状表现及病史: 1. 症状表现: 肝癌早期症状颇不典型，主要为消化道表现，如上腹部不适、腹胀、纳呆、乏力，时有腹痛胁痛等，如进行性肝肿大，应考虑有肝癌的可能。晚期症状则多种多样，其中以肝区疼痛为主，可伴有腹胀、纳差、呃逆、腹泻、发热、消瘦、乏力、鼻衄、齿衄、皮下瘀斑等。 2. 病史: 长期慢性乙肝、丙肝，肝硬化病史或长期大量饮酒史。 (二)合理检查: 1. 体征: 肝肿大、质地坚硬、伴或不伴结节、压痛明显，腹水，黄疸，脾肿大及肝硬化表现为肝癌的5大体征。其中黄疸、腹水、恶病质、锁骨上淋巴结肿大及其他远处转移灶的出现是肝癌晚期的表现。 2. 实验室检查: ?免疫学检查:a.甲种胎儿球蛋白(AFP)对肝癌的诊断特异性较强，AFP>400ug,L，持续4周，在除外妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝炎的情况下或AFP在200,400ug,L之间，持续8周，结合肝脏定位检查，即可做出肝癌的诊断。b(癌胚抗原(CEA)肝癌病人可轻度增高，但无特异性。 ?酶学检查:总的来看特异性不强，但对诊断有参考价值，并可作疗效和预后的观察指标。a(血清γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)约90,的原发性或转移性肝癌患者中，呈中度或高度升高。b(碱性磷酸酶(AKP)约半数病人可升高。c(γ-脱羧凝血酶原(DCP)约67,的病人为阳性。d(α-L-岩藻糖苷酶(AFU)对肝细胞癌的特异性为90(9,，敏感性为76,。 ?肝功能:不是特异性诊断指标，为疗效观察、预后及手术指标。 3. 影像学检查: ?B超:为首选检查手段，准确率达82.8,,87.5,，可确定肿块部位、性质及播散转移情况。其表现多为肿物回声减低，且相对均匀，周围可见低回声晕环，如肿瘤内部出现脂肪病变、出血、坏死、间质纤维病变等，均可导致回声不均匀。另外由于肝癌主要由肝动脉供血，故彩色多普勒超声扫描有一定的特征性表现，约79,可探测到输入及输出血管。 ?CT检查:平扫多为低密度影，少数肝实质等密度，边界欠锐利，偶见周围低密度晕环;对诊断不清者，可做增强扫描，增强后早期(动脉期)，肿瘤呈高密度，20,30秒后，即静脉期则呈低密度表现。 ?放射性核素检查:表现为放射性缺损，因其空间分辨率差，多用于肝癌与肝血管瘤的鉴别诊断。 ?磁共振成像技术(MRI):作为以上3种检查的一种补充手段。 ?选择性肝动脉造影:为有创伤性检查，目前仅在一些AFP，阳性的病人，且B 24 超和CT又未能清楚显示肝内病灶时才考虑用。 4. 细胞学检查:可通过细针穿刺或腹水脱落细胞学检查取得。 5. 病理诊断:可通过肝穿、剖腹探查、转移灶活检等手段，取得病理组织做出诊断。其病理组织学分型有3种:即肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合性(肝细胞、胆管细胞)癌，其中最多见肝细胞肝癌，占70,,95,。 大体分型:?巨块型;?结节型;?弥漫型;?小癌型:单个癌结节直径?3cm，或相邻2个癌结节直径之和直径?3cm者均属此型，小癌边界清楚，常有明显包膜。 6. 分期诊断: 国内肝癌临床分为“三期”、“三型”。 ?期:无明确肝癌症状和体征。 ?期:超过?期标准而无?期证据。 ?期:有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一者。 单纯型:临床和化验无明显肝硬化表现。 硬化型:有明显肝硬化的临床表现和化验指标支持。 炎症型:病情发展快，伴持续性癌性高热或ALT持续升高1倍以上。 二、诊治流程(图附后) 三、鉴别诊断: 1( 肝血管瘤:临床多见，为肝脏的良性肿瘤，发展缓慢，无明显临床表现，多在体检时发现，不影响肝功能，AFP正常，必要时可行核素血池扫描与肝癌鉴别。 2( 肝囊肿:为先天性肝脏良性瘤，多与肾囊肿伴发，可单发亦可多发，发展缓慢，患者一般情况良好，多于体检时发现。肝功及AFP正常，B超检查多可明确诊断。 3( 肝转移癌:患者常有胃、肠、胰腺、乳腺、肺等部位的原发癌或恶性黑色素瘤病史，一般情况较差，B超见肝内多个大小不等的结节，AFP可轻度增高。 四、辨证论治: 1. 辨证要点: (1) 辨清标本，缓急有度:一般而言病因为本，证候为标，但在肝癌的发生、发展过程中，在疾病的不同阶段，表现出不同的病症，因而标本可以互相转化。治疗时多为标本兼顾，但要注意主次有序，缓急分明。 (2) 辨证候:证候辨析，对肝癌患者尤为重要。其证候大致可以分成以下几类:a(表现为消化道的症状，如上腹饱胀、胃纳减退、恶心、呕吐、便秘、腹泻等。b(与肝癌肿块发展相关的症状，如上腹肿块、肝脏肿大、黄疸等。c(疼痛的症状，包括肝区疼痛，腰背疼痛，右肩部疼痛等。d(全身性的症状，如消瘦乏力、恶寒、发热等。第一类消化方面的症状和第四类某些全身症状，每与脾胃虚弱、运化失常有关。 (3) 辨腹胀:腹胀之症是肝癌的常见症状，临床中要注意分清是气胀、水胀或为臌胀，一般气胀时消时长，呃逆，腹部叩之如鼓，治当健脾理气;水胀则缓慢增长，持续难消，腹如舟状，治以通利二便为主兼温阳益气;臌胀则多伴疼痛，固定不移，影响进食，治以软坚散结。 (4) 辨清血瘀与出血的关系:瘀血是肝癌发病的病理基础，而出血是晚期肝癌病变过程的临床证候，因此临床中应分清血瘀与出血的关系，才能灵活用药。一般而言，早期无出血倾向时可选活血化瘀之品。晚期多在瘀重的同时有出血倾向，此时应以止血化瘀为则。 2. 临证思路: (1) 健脾开胃应贯穿始终:“见肝实脾”乃中医古训，在肝癌治疗中尤其重要，不可仅见邪实之象而过于攻伐。脾气虚轻则加炒白术、茯苓、生薏苡仁，重则加人参、党 25 参、黄芪、太子参、山药等。胃纳差以消导为主，加山楂、神曲、麦芽、鸡内金、砂仁等。 (2) 调理气机为先:肝主疏泄，具有调节人体气机的作用，脾乃中土，为气机升降之枢纽，故治肝癌以调理气机为先，气行则血行瘀化，气行则水行湿化，用药当选香附、柴胡、川芎、郁金、陈皮、木香、枳实、厚朴、沉香、大腹皮等。 (3) 清热解毒用之适量:肝癌中期，多见化热之象，且病情发展较速，加之“癌”及“毒”的认识，故清热解毒法为多数医家所采用，选药栀子、半边莲、墓头回、鸦胆子、半支莲、龙葵、白花蛇舌草、苦参、大黄、石见穿、黄柏、八角莲、杠板归、茵陈、蟾皮等。但用之要适时适量。不可过于苦寒，反败其胃，加速病情。 (4) 注重佐以消导:临床中肝癌患者往往表现出脾虚食滞的病理变化，配合消食导滞，胃口得开，乃进一步治疗的前提。 (5) 晚期慎用活血逐瘀药:多数医家均主张晚期肝癌不宜用活血重剂，如三棱、水蛭、穿山甲、皂角刺等，用之则易造成消化道出血或肿瘤破裂出血。 3. 治疗大法: 针对肝癌的临床特点，常以健脾疏肝，祛湿化瘀，清热解毒，消导为治疗大法。 4. 分型论治: (1) 气滞血瘀证: 症状:两胁胀满作痛，或胁下有症块，脘腹胀满、暖气泛酸、恶心纳呆，大便失调，舌质黯，或舌质红有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。 治法:疏肝理气，活血化瘀。 方药:逍遥散合膈下逐瘀汤加减。 柴胡9g，当归12g，赤芍、白芍各30g，桃仁10g，郁金15g，香附10g，夏枯草30g，焦白术15g，猪苓、茯苓各20g，干蟾皮8g。 (2) 湿热瘀毒证: 症状:胁下症块，痛如锥刺，脘腹胀满或腹大如鼓，肌肤黄疸，口苦咽干，大便不调，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑而数。 治法:清热利湿，活血解毒。 方药:龙胆泻肝汤合膈下逐瘀汤加减。 龙胆草10g，栀子6g，当归15g，生地黄15g，车前子10g，泽泻15g，柴胡10g，赤芍、白芍各30g，郁金15g，五灵脂9g，元胡12g，土鳖虫10g，半支莲30g，地龙15g。 (3) 脾虚肝郁证: 症状:形体消瘦，腹大如鼓，腹胀纳差，大便溏泻，神疲乏力，胁下症块，疼痛，舌淡黯，边有齿痕，苔薄白，脉濡。 治法:健脾益气、舒肝解郁。 方药:参苓白术散合逍遥散加减。 党参10g，焦白术15g，猪苓、茯苓各30g，山药15g，生薏苡仁30g，砂仁6g，柴胡9g，当归9g，莪术30g，夏枯草30g，炙甘草6g。 (4) 肝肾阴亏证: 症状:症块膨隆，形体赢瘦，腹大如鼓，潮热盗汗或高热烦渴，鼻衄头晕耳鸣，纳差呃逆，舌红少津，苔花剥或光亮无苔，脉弦细数。 治法:滋阴清热解毒。 方药:知柏地黄汤合一贯煎加减。 知母15g，盐黄柏10g，生、熟地黄各15g，山茱萸12g，茯苓30g，牡丹皮15g， 26 泽泻10g，沙参30g，当归15g，川楝子6g，女贞子30g，旱莲草15g，赤芍、白芍各30g，半支莲30g，炙鳖甲30g，夏枯草30go (5) 手术前后及化疗期间的中医辨证治疗: ?术前治疗以健脾柔肝为则，选药如炒白术、生薏苡仁、茯苓、黄芪、当归、柴胡、白芍、郁金、炙甘草、鸡内金、焦三仙等。 ?术后治疗主要为防复发，一方面以增强机体免疫功能为目的，采用健脾益肾之法，选药如党参、白术、女贞子、枸杞子、菟丝子、生地、生黄芪、茯苓、猪苓等;另一方面从改善肝脏内环境人手，理气化瘀，健脾导滞，选药香附、莪术、生黄芪、生薏苡仁、柴胡、枳壳、女贞子、猪苓、茯苓、当归、鸡内金、焦三仙等。 ?化疗期间人体气阴受损，血热盛，治当益气养阴，凉血活血，选药沙参、生地、黄精、生黄芪、女贞子、太子参、天门冬、麦门冬、紫草、牡丹皮、赤芍等。呕吐重者加和胃降逆之品，如茅根、芦根、竹茹、代赭石等。骨髓抑制，血象降低，则以补肾、养血、活血为则，选药补骨脂、女贞子、丹参、夏枯草、地龙、当归、蜂房、何首乌、仙鹤草、熟地黄等。 5.对证用药: 肝区疼痛较重者，加元胡、制乳香、制没药;腹胀纳差重者，加枳实、焦山楂、乌药;黄疸甚者，阳黄加茵陈、垂盆草、田基黄;阴黄加熟附片、黄芪;腹水甚者，合用五苓散加商陆、赤小豆等;发热较重者，加地骨皮、银柴胡、水牛角、生石膏;有出血症状时，加仙鹤草、三七、茜草、侧柏叶等;肝癌并发上消化道出血时，服大黄粉、白及粉、三七粉等;脾虚腹泻较重时，用补中益气汤或真人养脏汤加减。 6. 其他疗法: (1) 单方、验方: ?院内制剂十二味抑瘤胶囊:组成主要为红参、黄芪、桂枝、当归、丹参、赤芍、川芎、延胡索、水蛭、壁虎、鳖甲、山楂。口服，一次3,5粒，一次3次。具有益气养血、活血化瘀，通络止痛之功。适用于肝癌等实体肿瘤辅助治疗。 ?华蟾素注射液 15-30ml，加液静滴，14日为一疗程。 ?龙葵120g，去根首煎煮，取汁100ml，复煎1次，二煎混合，分早、晚服，适于肝癌腹水者。 ?藤梨根60g，虎杖30g，共煮水100ml，分2次内服。 ?抗肝癌方:当归、赤芍、白芍、桃仁、漏芦、丹参、八月札、郁金、川楝子、香附各9g，夏枯草、海藻、海带各15g，白花蛇舌草30g，水煎服，每日1剂，分早、晚服。 (2) 外治疗法: ?以缩瘤为主要目的者，可选阳和解凝膏或阿魏化坚膏掺黑退消贴敷。 ?以止癌痛为主要目的者，可选宝珍膏经烘热软化后，以白酒1份，冰片2份调匀涂膏中，外敷肝区。亦可选活血解毒镇痛之品，如蟾酥、冰片、生半夏、生南星、全蝎、蜈蚣、水红花子、土鳖虫、木鳖子、地龙、大蒜等研末调膏外敷。 (3)针灸疗法:一般取肝俞、内关、外关、足三里、公孙、三阴交、肾俞、大椎等穴，可针刺，手法多用抑制法，亦可穴位注射。 (4)气功疗法:肝癌患者多为太阳、少阳体质，情绪易波动、易焦虑，练功旨在稳定情绪，减轻焦虑，舒畅气机，缓解疼痛，宜选坐功、卧功。对肝癌术后，体质恢复的可选站功、十二段锦、太极拳及郭林气功等。 7( 物理治疗 (1)原发性肝癌的介入治疗 27 适用人群 ? 不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者; ? 能手术切除，但由于其他原因(例如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手 术的患者。 对于上述患者，放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。 国内临床经验表明，放射介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌比较有效。对于可切除肝癌，优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括:?血清甲胎蛋白(AFP)水平;?肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚;?门静脉有无癌栓。 随访和治疗间隔 随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上自患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定:若介入术后一个月影 像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤 不进展的情况下延长治疗间隔，以保证肝脏功能的恢复。在治疗间隔期，可利用磁共振成像(MRI)动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次 进行介入治疗。 (2) 原发性肝癌的消融治疗 消融治疗是指在影像技术引导下进行的局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频和微波消融及无水酒精注射最为常见。 适应证 对于直径?5cm的单发肿瘤或最大直径?3cm的多发结节(3个以内)，无 Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频消血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child- 融是外科手术以外的最好选择。对于单发肿瘤直径?3cm的小肝癌多可获得根治性消融，酒精消融也可能达到同样的目的。对于无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手术切除后复发或中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌，肝脏转移性肿瘤化疗后、等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等患者均可采取消融治疗。 由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对>5cm的病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞(TACE或TAE)，射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。对位于肝表 面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射。此外，射频术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。 禁忌证 ?位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤;?肝功能Child-Pugh C级，TNM ?期或肿瘤呈浸润状;?肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者;?近期有食管(胃底)静脉曲张破裂出血;?弥漫性肝癌，合并门脉主干至二 级分支癌栓或肝静脉癌栓;?主要脏器严重的功能衰竭;?活动性感染尤其是胆系炎症等;?不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病;?顽固性大量腹 水;?意识障碍或恶液质。 五、疗效标准: 1. 完全缓解(complete remission,CR):所有可测病灶完全消失，而且病灶完全消失至少维持4周后复测证实者(以下简称至少4周后复测证实或至少维持4周以上)，才能评定为CR。 2. 部分缓解(partial remission，PR):双径可测病灶，各病灶最大两垂直径之乘积总和减少50,以上，并在至少4周后复测证实。单径可测病灶，各病灶最大径之和减少50,以上，并在至少4周后复测证实。在多病灶时，:PR的标准以上述“总和” 28 的消退为标准，并不要求所有病灶均缩小50,。然而任何病灶不得增大，也不得出现新病灶，否则不能评为PR。一系列测量所依据的影像学记录或照片，必须保留以备复核。 3. 无变化(no change，NC)或稳定(stable disease，SD):双径可测病灶，各病灶最大两垂直径之乘积总和增大<25,，或减少<50,，并在至少4周后复测证实;单径可测病灶，各病灶直径的总和增大<25,，或减少<50,，并在至少4周后复测证实。然而必须无新病灶出现，并至少经2周期(6周)治疗，才能评定为NC。 4. 进展(progressiong，PD):至少有1个病灶，双径乘积或在单径可测病灶时单径增大25,以上，或出现新病灶。新出现胸、腹水，且癌细胞阳性，也评定为PD。新出现病理性骨折或骨质压缩，不一定评为PD。必须经6周以上治疗才能评为PD，如在6周内出现病情进展，则称为早期进展(early progression)。脑转移的出现，如新出现脑转移，即使其他部位病灶有所消失，也应认为系肿瘤进展，但医生也可根据其他病灶有效而继续用药。 六、转归与预后: 肝癌恶性程度较高，预后较差，临床分期中病期越早预后越好。 七、出院指导: 应保持心情舒畅，避免精神紧张及过分焦虑。术后第一年应每隔3个月复查一次，同时积极配合中医药治疗，如发现情况，则随时复查治疗。 29 30 31 大肠癌 概述: 大肠癌是指原发于大肠粘膜上皮的恶性肿瘤。其临床表现以腹痛，腹部包块，血便或粘液脓血便，大便习惯及性状改变，进行性肠梗阻等为主。中医最早载于《内经》，散见在“肠蕈”、“伏梁”、“积聚”、“脏毒”、“肠瘤”等篇章中，目前多以“肠蕈”名之。根据大肠癌的病理形态可分为肿块型、溃疡型与浸润型。组织学分型为腺癌、粘液癌、未分化癌和鳞状上皮细胞癌，其中以腺癌最多，约占80,。其好发部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。大肠癌的形成多为素体脾肾阳虚，运化不足，痰湿内生，气化不足，大肠传导失司，糟粕内停，蕴久化毒;加之饮食所伤，情志不遂，外受寒邪等因素，使局部气血凝滞，湿热蕴结，聚而成块，发为本病。 一、诊断标准: (一)中医诊断、辨证标准 1. 病名诊断:古医籍多以“肠蕈”、“伏梁”、“积聚”、“脏毒”、“肠瘤”记述。 (1) 病因 ?饮食失节:饮食不节，恣食肥甘、燥热或生冷之物，或多饮醇酒，渐成久痢久泻，导致脾不健运，湿热蕴毒下迫大肠。热伤肠络，毒邪成痈而发为大肠癌。 ?情志内伤:忧思抑郁，情志失调，脾胃失和，湿浊内生，郁而化火，湿热蕴毒下注，浸注肠道，气滞血瘀，日久蕴结成瘤，发为本病。 ’ ?正气虚损:久病、年老而导致五脏虚衰(尤以脾肾虚弱为主)，正气内虚，复受湿热之邪，邪毒留滞肠道，渐成本病。 (2) 病机 ?发病:以缓慢发病为多。 ?病位:认为本病病位在肠，与脾、胃、肝、肾密切相关。 ?病性:本病的性质是本虚标实，脾肾虚弱为本，湿聚、气滞、热蕴、血瘀为标。 ?病势:初起多以湿热、瘀毒为主，中期虚实夹杂，晚期则以脾肾阳虚、肝肾阴虚主。 ?病机转化:本病病机重点在于“虚”、“毒”、“湿”、“瘀”、“痰”5个方面，临床中上述病机因素往往相互交叉，互为因果，相互联系。其主要病机为脾胃虚弱，湿热瘀毒互结，使大肠络脉瘀阻，久而成积。湿热、气滞、血瘀日久可导致脾肾亏虚、肝肾阴虚等证，而正气不足，又易致湿热邪毒内生，胶结不化，而出现湿热、瘀毒、气滞之象。 2. 症候诊断: (1)中心证候特征 排便习惯及性状、腹部肿块、腹胀、腹痛、脓血便为本病的中心证候。大肠癌的临床证侯表现与部位有关:如右半结肠癌主要表现是右侧腹痛，腹部包块和贫血，消瘦，乏力，纳差等;若肿瘤发生在左半结肠，主要症状为大便习惯改变，粘液血便和不完全性肠梗阻，大便习惯改变，包括大便次数及形状的改变。直肠癌表现大便次数多，大便量少，或仅少量血便，有明显里急后重感觉。 (2) 证类特征 本病大体可分为湿热内蕴、瘀毒内阻、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血双亏等5类证候。(具体表现及舌脉见后) (3) 证候转化与演变特征 一般而言，早期而癌瘤未有明显转移，临床以湿热内蕴型为主:中、晚期患者以 32 瘀毒内阻多见;晚期病人临床多表现为脾肾亏虚型。在病变过程中，证候间可相互转化、互相兼见，如脾肾亏虚证可兼有血瘀之象，亦可兼有痰湿之征，而湿热内蕴和瘀毒内阻证常兼有脾虚之象。 (二)西医诊断标准 1( 诊断依据: (1) 病史:对有大肠腺瘤、大肠息肉、大肠憩室及溃疡性结肠炎等病史者，要想到有继发本病的可能;对嗜食肥甘，长期便秘者及生活在血吸虫病流行区的人群，本病亦相对高发。 (2) 症状与体征:本病由于发病部位的不同，其临床表现亦各有侧重。肿瘤发生在右半结肠时，主要表现是腹痛并伴有消化不良症状，如上腹部不适感，纳差，恶心呕吐，便秘与腹泻交替等;中、晚期病人可触到腹部包块，并伴有消瘦，乏力，贫血等全身表现。若肿瘤发生在左半结肠，主要症状为大便习惯改变及不完全性肠梗阻，大便习惯改变包括大便次数及形状的改变，当肿瘤坏死继发出血时，可出现粘液血便，但量一般较少。因左半部结肠癌早期即可出现肠梗阻及大便改变，因此诊断较右半结肠癌为早。有资料报道，肠梗阻中22,,55,的原因是结肠癌所致。 (3) 实验室检查: ?大便隐血:素食3天后查，大便潜血阳性者，应考虑有本病的可能。 ?血红蛋白:肿瘤出血可引起贫血，对原因不明的贫血，应建议做肠道检查。 ?血清癌胚抗原(CEA):超过2(5ug,L为阳，有一定意义，但不具有特异性诊断价值，多用于估计预后，监察疗效和复发。结肠癌患者约70,为阳性。 ?内窥镜检查:包括乙状结肠镜、纤维结肠镜两种，可在直视下发现病变的部位、形态大小，并可取病变组织做病理学检查。 ?直肠指检诊断:为诊断直肠癌的首选检查方法，其检出率可达90,。表现为触及包块或溃疡，表面不平，质硬，肠腔常有狭窄感，指套上可染有血、脓或粘液。 ,以 ?影像学检查:a(双重对比造影:用气钡双重对比灌肠检查，准确率达90上，肿块型多表现为不规则的充盈缺损;溃疡型表现为不规则龛影，受累肠管是局限性僵硬，浸润型表现为肠壁增厚、僵硬、局限性狭窄。病变多数局限，与正常部分分界清楚。b(CT检查:表现为局部肠壁增厚，呈环状或半环状，或肿块向腔内生长，边界锐利，肿块表面常有溃疡形成，肠腔狭窄。如与周围脏器间脂肪层消失，则提示癌瘤可能已侵犯邻近器官。CT检查对结肠癌分期有重要意义，一般用于手术前后的检查。c(B超检查:对腹部能触及的包块，可行B超检查，其影像图特征是内含强回声核心的低回声肿块，也可表现为“假肾征”。另外超声检查还能发现其淋巴结转移、肝转移等情况。 2. 分期 (1)TNM临床分期 T一原发肿瘤 T 原发肿瘤不能确定。 X T 在切除标本中未发现原发肿瘤。 0 T 原位癌。 iS T 癌灶侵犯至粘膜下层。 1 T 癌灶侵犯肌层。 2 T 穿透肌层进入浆膜下，进入浆膜但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织，3 但在肠系膜范围之内。 T 穿透浆膜进入腹腔或进入邻近器官。 4 33 N一区域淋巴结 N 区域淋巴结转移不能确定(例如仅行肿瘤局部切除)。 X N 无区域性淋巴结转移。 0 N 有1—3个淋巴结转移。 1 N 4个或4个以上淋巴结转移。 2 N 沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移。 3 M一远处转移 M 远处转移不能确定。 X M 无远处转移征象。 0 M 有远处转移。 1 (2) 期别分组 0期 T N MiS 00 I期 T N M 100 T N M 2 0 0 ?期 T N M3 0 0 T N M 4 00 ?期 任何T N M 1 0 任何T N,N M23 0 ?期 任何T 任何N M1 Dukes分期 A期 癌灶未穿出肌层，无淋巴结转移。TN MTNMTNM iS 00 100 2 00 B期 癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。 TNM TNM 300 400 C期 癌灶伴有淋巴结转移。又分为: C期 癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结); 1 C期 癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。TN M 21-41-30 D期 癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。TN M1-41-31 3. 分型 根据1991年中华人民共和国卫生部医政司所编写的“中国常见恶性肿瘤诊治规范”中大肠癌的病理分型为: (1)早期大肠癌的大体分型?息肉隆起型。?扁平隆起型。?扁平隆起伴溃疡型。 (2)进展期大肠癌的大体分型?隆起型。?溃疡型。?浸润型。?胶样型。 (3)大肠癌的组织学分型 以管状腺癌及乳头状腺癌多见，其他如未分化癌、鳞腺癌等均罕见。 二、诊治流程(附后) 三、诊断鉴别: (一) 大肠腺瘤:好发于直肠和乙状结肠，常见症状为大便带血，低位腺瘤可随大便脱出肛外，乳头状腺瘤发生癌变的可能性颇大，一般认为腺瘤直径>1(5cm，不规则，基底有紧缩凹陷表现则有恶变可能。 (二) 血吸虫病结肠炎:好发于直肠、乙状结肠和降结肠，临床症见腹痛、腹泻、便血、肠梗阻等。本病产生的肠粘膜增厚、肉芽、息肉及肠腔狭窄，有时难于与结肠癌相鉴别，且两者可并存，故诊断还需经活检病理明确。 (三) 肠结核:患者多为青年人，主要表现为全腹隐痛，而以右下腹和脐周较重，腹 34 泻与便秘交替，偶有粘液便和血便，全身症状明显，如低热、消瘦、乏力等，多伴有肺结核，结核菌素试验阳性，有些可于腹部触及包块，必要时通过纤维结肠镜活检以明确诊断。 (四) 阿米巴肠炎:慢性阿米巴肠炎形成肉芽肿时，可出现局部包块，肠梗阻，钡灌肠可见充盈缺损，易与癌肿误诊。如有阿米巴痢疾病史，或粪便中发现阿米巴滋养体或包囊，对诊断有一定帮助，但要明确诊断还需内窥镜取活检。 (五)肉芽肿性肠炎:又称克隆氏病，急性期以腹痛、腹泻、便血、发热为主要表现，慢性期表现为肠梗阻和营养不良。本病好发于青年(初次发病平均年龄约25岁)，X线检查见病变为多发，呈节段性分布，溃疡深浅不一，伴假性憩室、息肉、“碎石路”样粘膜面及内瘘等，一般不难鉴别。 四、入院指征 1. 疑似大肠癌或已诊断为大肠癌患者。 2. 术后或术后化疗、放疗治疗复发患者。 五、治疗 (一) 辨证论治 1( 辨证要点 (1) 辨病位:不同部位的大肠癌，临床表现各有特点，一般而言，右半结肠病变以腹痛、腹部包块为特征，左半结肠以排便习惯改变、肠梗阻为特征，直肠病变以里急后重、大便习惯及性状改变、便血为特征。 (2) 辨虚实:大肠癌早期偏气滞、湿热、血瘀，多表现为邪实为主;晚期病人临床多偏脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血亏虚，多表现以虚为主。 2( 临证思路 (1) 大肠癌患者多为脾肾亏虚之体，故治疗健脾温肾应贯穿始终，尤以健脾为要。用药可选党参、焦白术、茯苓、生薏苡仁、女贞子、补骨脂、熟地黄、山茱萸、黄芪、附子等。 (2) “大肠者，传导之官”，以通为用，一般情况下，特别在早期和有肠梗阻时，均可加行气通腑之品，如枳实、厚朴、木香、大黄、玄明粉、皂荚、肉苁蓉、何首乌等，以保持大便通畅，导邪毒从大便而走。对脾虚泻泄者，亦慎用收涩之品，多取升清以降浊法，药用柴胡、葛根、升麻等。亦可用宣肺肃肺之药，以助气机畅通，如杏仁、薄荷、桔梗等药。 (3) 对结肠癌有一定作用的药物有:生薏苡仁、椿根皮、刀豆子、水杨梅根、半边莲、白头翁、莪术、大黄、水红花子、石见穿、菝葜、白屈菜、鬼箭羽、穿山甲、葛根、茯苓、莱菔子、藤梨根、八月札等。 (4) 对有手术指征的患者应及早手术。 3( 治疗大法 在病之早期，治法多偏重于清化湿热，调理气血，解毒抗癌;后期因病程日久、气血渐衰，治以健脾理气，滋补肝肾，补益气血，收敛固涩为主。 4( 分型论治 (1) 湿热内蕴证: 症状:腹痛隐隐，便溏腹泻或大便不爽，便带粘液，脓血便，纳差恶心，乏力倦怠，溲黄，舌质红，苔黄而腻，脉滑数。 治法:清热利湿，健脾解毒。 方药:葛根芩连汤合白头翁汤加减。 葛根15g，黄芩10g，黄连6g，黄柏10g，白头翁10g，炒白术15g，猪苓、茯苓 35 各20g，生薏苡仁30g，败酱草20g，半支莲30g，椿根皮30g，炙甘草10g，厚朴10g。 临证参考用药:水红花子、鬼箭羽、大黄、藤梨根、石见穿、墓头回等。 辨证使用中成药:四妙丸、槐角丸、黄连解毒丸等，参照说明书口服应用。 辨证调护:远离湿热环境，住处宜清爽干燥。 辨证施膳:饮食宜清淡，禁酒戒烟，禁食油腻食物。 (2) 瘀毒内阻证: 症状:腹痛较重，固定不移，甚则绞痛，大便困难伴脓血，气味恶臭，心烦口渴，纳差恶心，面色晦暗，腹部可触及包块，舌质黯红，有瘀斑或瘀点，苔黄，脉弦滑或弦细。 治法:活血化瘀，解毒通腑。 方药:膈下逐瘀汤合大柴胡汤加减。 当归15g，赤芍、白芍各15g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，枳实10g，柴胡9g，黄芩10g，半夏10g，大黄10g，生薏苡仁30g，莪术15g，半支莲30g，白屈菜30g。 临证参考用药:椿根皮、葛根、虎杖、墓头回、皂荚等。 ? 辨证使用中成药:十二味抑瘤胶囊 院内制剂，0.5×60粒。通络止痛。于 肿瘤证属气血亏虚，瘀血内结型者。 用法一次3-5粒，一日三次。 ? 复方斑蝥胶囊:清热解毒，活血化瘀，软坚散结，用于由气滞血瘀、热毒 内阻而致的中晚期肺癌。 15-30ml，加液静滴，14日为一疗程。 ? 华蟾素注射液 辨证调护:适量运动，呼吸新鲜空气。 辨证施膳:饮食清淡，以蔬菜和富含维生素食物为主，禁酒及油腻食物。 (3) 脾肾阳虚证: 症状:倦怠乏力，形寒肢冷，纳差腹胀，腹痛绵绵，便溏或粘液血便，舌淡而胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细 治法:温补脾肾，解毒化湿。 方药:参苓白术散合四神丸加减。 党参15g，焦白术15g，茯苓30g，生薏苡仁30g，白扁豆15g，山药10g，半支莲30g，葛根30g，补骨脂15g，五味子10g，吴茱萸6g，肉豆蔻4g，菝葜30g。 临证参考用药: 荔枝核、山茱萸、生地、熟地、泽泻、椿根皮、黄芪、益智仁、肉苁蓉、鹿茸、人参、陈皮等。 辨证使用中成药:健脾补肾丸、归脾丸、金匮肾气丸等，参照说明书口服。 参附注射液:20-40ml，加液体500ml中，静滴，14日为一疗程。 辨证调护:避风寒、适寒暑，慎起居，远房事。 辨证施膳:日常服用煲汤，以食补为主，增强体质。 (4) 肝肾阴虚证: 症状:头晕耳鸣，口苦咽干，烦热盗汗，腰背酸痛，失眠多梦，腹部疼痛，大便不爽，时有脓血及粘液便，舌质红或红绛，苔花剥或无苔，脉细弦。 治法:滋补肝肾，泻火解毒。 方药:大补阴丸和六味地黄汤加减。 黄柏10g，知母15g，生、熟地黄各15g，龟版15g，山茱萸12g，牡丹皮15g，茯苓20g，泽泻5g，刀豆子10g，半支莲30g，椿根皮30g，红藤30g，女贞子15g。 临证参考用药:砂仁、阿胶、当归、枸杞子、赤白芍、川楝子、鹿角胶、龟板、鳖甲等。 36 辨证使用中成药:六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸等，参照说明书口服。 辨证调护:日常注意远房事、适情宜性。 辨证施膳:日常注意服用滋补肝肾类食品，如煲汤等。 (5) 气血双亏证: 症状:面色胱白，消瘦乏力，心悸气短，口淡无味，纳呆腹胀，便下脓血腐臭，舌质淡，苔白或无苔，脉沉细无力。 治法:益气养血，厚肠解毒。 方药:十全大补汤加减。 党参15g，焦白术20g，生黄芪30g，茯苓30g，肉桂6g，当归10g，赤芍、白芍各15g，熟地黄10g，葛根30g，半支莲30g，藤梨根30g，莱菔子15g，仙鹤草30g，生薏苡仁30g。 临证参考用药:砂仁、补骨脂、阿胶、鹿角胶、龟板等。 辨证使用中成药:归脾丸、九圣升血胶囊等。 参芪扶正注射液，250ml/次，15-21日为一疗程。 辨证调护:避风寒、适寒暑。 辨证施膳:日常注意服用补气养血类食品。 5( 对证用药 腹痛重者，重用芍药、甘草或加土木鳖;大便不爽者，加厚朴、枳壳、木香;肠梗阻者，加生大黄、枳实、甘遂、大戟;便血者，加地槐、荷叶炭、芍药炭、仙鹤草、血余炭等;气虚发热者，用补中益气汤;阴虚发热者，加青蒿鳖甲汤。 (二) 非药物疗法 1. 特色治疗项目 ?针灸疗法:大肠癌术后，可选脾腧、肾腧、足三里采用隔姜灸法，每日或隔日一次，尤其适于脾肾阳虚者。 2. 其他疗法 ?外治法:可用如意金黄散外敷。 ?饮食疗法:对结肠癌有肠梗阻及出血的患者，饮食应以细粮为主，如苡米粥、莲藕粥、山药粥等;对气虚血瘀、便下脓血者，可常服赤小豆鲤鱼汤、马齿苋槐花粥;对术后恢复良好的患者，一等要多吃含纤维素多的食物，保持大便通畅，如芹菜、苦瓜、菠菜、核桃、香蕉等。 ?气功疗法:大肠癌患者可选择郭林气功、太极拳、十二段锦、香功等功法，就个人体质适当锻炼，以不过分增加负压为原则。 (三) 西医治疗 1. 手术治疗 为大肠癌首选治疗方法。Dukes’A期，可单独手术治疗，术式可选择局部切除术或根治术。对Dukes’B期、C期及部分D期患者，据肿瘤位置可选择右半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠切除术、全结肠或次全结肠切除术以及直肠、肛管完全切除并行永久性人工肛门或保留肛门括约肌功能的直肠部分切除术。术中应注意几个问题:a手术切除缘应有足够的无肿瘤侵犯的安全范围。b应注意周围淋巴结的广泛切除，以减少复发机会。C注意探查肝脏，如有转移灶应一并切除。 2. 放射治疗 放疗多用于直肠癌患者。a术前放疗:可提高手术切除率，减少局部术后复发率，剂量一般DT20~40Gy/2~4周。B术后放疗:除早期患者外，术后均应行局部放疗，总剂量可达50~60 Gy/5~6周。C姑息性放疗:适于不能手术的晚期患者或术后复发者，可明显改善便血、疼痛、便闭等症状。D根治性放疗:应严格筛选病例，肿瘤在距肛门12cm以内，直径?3cm，外生型，高、分化肿瘤，无淋巴结转移 37 者，照射剂量50~60 Gy/5~6周。 3. 化疗 化疗用于大肠癌术后的辅助治疗及晚期大肠癌、大肠癌术后复发转移患者的治疗。结肠癌术后辅助化疗，一般手术后2~4周开始，每疗程间隔3个月，共3个疗程。目前常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶(5-Fu)、呋喃氟尿嘧啶(FT-207)、优福定(UFT)、卡莫氟(HCFU)、希罗达(Xeloda)、亚硝脲类包括卡氮芥(BCNU)、甲环亚硝尿(Me-CCNU)等、丝裂霉素(MMC)、铂类包括草酸铂(L-OHP)、顺铂(DDP)等。常用化疗方案有: ?单药方案:a.左旋咪唑+UFT:左旋咪唑50mg,每日3次，服3天，每半月重复(即间隔12天服3天)共1年;UFT3~4天，每日3次共2月，休息2月，再重复， 2共1年。b.希罗达:2.5g/(m.日)分2次饭后半小时口服，连服14天，休7天，每3周重复。 ?CF+5-Fu方案 2CF 200—300mg/m 静滴(先用)第1~5日; 25-Fu 500—700mg/m 静滴(6~8h)第1~5日; 每4周重复。此方案可用于治疗性化疗，如用于术后辅助化疗，则用6周期。 ?L-OHP+5-Fu+ CF方案 2L-OHP 20~25mg/m静滴 第1~5日; 2 CF 300mg/m静滴 第1~5日; 25-Fu 600mg/m 静滴 第1~5日。 每3周为1周期，3周期为1疗程。 六、疗效标准: 按《实体瘤疗效评定标准》执行。 七、转归与预后: 由于人们对大肠肿瘤的认识逐步加深，通过各类检查，对大肠癌及癌前病变的检出率较高，从而达到早期发现、早期诊断，并通过手术切除取得满意的疗效。然而，大肠癌5年生存率仍在50,左右，影响预后的因素有年龄、病理分型、肿瘤部位、临床分期、CEA含量、治疗情况等。一般年龄越小，肿瘤恶性程度越高，预后越差，病理分型中印戒细胞癌、未分化癌、小细胞癌恶性程度较高，预后较差，而乳头状腺癌、管状腺癌预后较好;临床分期中病期越早预后越好，?期和?期术后5年生存率为60,,90,，而?期仅30,,40,，有症状者较无症状者预后差。大肠癌肝转移极为常见，60,,70,的大肠癌患者死于肝转移。 七、出院指导: 应保持心情舒畅，避免精神紧张及过分焦虑。术后第一年应每隔3个月复查一次，需做化疗的就做化疗，术后第2年应每半年复查一次，并做化疗，此后每年复查1次，如发现情况，则随时复查治疗。 38 39 40 41 胃 癌 概述: 胃癌指原发于胃粘膜上皮的恶性肿瘤，古以“胃脘痛”、“伏梁”、“反胃”、“心下痞”、“心腹痞”等名代之，汉代张仲景《金匮要略》言“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治”。后代医家多从之以“反胃”、“翻胃”论治。情志不舒，饮食不节，胃失和降，运化失司，痰凝气滞，热毒血瘀，交阻于胃，积聚成块，是胃积发生的主要病因，而正气亏虚，脏腑功能失调时发病的内在因素。胃癌属本虚标实之证，病位以脾胃为主，涉及肝、肾，总以食积、气结、热蕴、痰凝、血瘀、脏虚为患。临床表现为消化不良、胃脘疼痛及包块、呕吐、黑便为主。 一、诊断标准: (一)中医诊断、辨证标准 1. 病名诊断:古医籍多以“胃脘痛”、“反胃”、“伏梁”、“心下痞”名之。 2. 证候诊断: (1)肝胃不和证:胃脘胀满，疼痛时作，牵及两胁，纳食减少，呃逆频频、嗳气吞酸，甚则呕吐，舌质淡暗，苔薄白，脉弦细或沉。 (2)胃热阴伤证:胃内灼热，嘈杂不舒，食后疼痛，纳食不香，口干欲饮，便干溲黄，五心烦热，舌质红或有裂纹、苔薄黄或花剥，脉弦细。 (3)痰湿凝结证:胃脘痞满，隐隐作痛，呕吐痰涎，食少纳呆，腹胀便溏，面色苍黄，喜卧懒言，舌质淡，苔厚腻，脉沉缓或濡。 (4)瘀毒内阻证:胃脘刺痛，心下痞硬，恶心纳呆，大便色黑，甚则呕血，肌肤甲错，面色晦黯，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉细涩。 (5)气血双亏证:腹痛绵绵，纳差恶心乏力懒言，心悸气短，头晕目眩，自汗盗汗，虚烦不寐，舌质淡，苔薄或光剥，脉沉细无力。 (6)脾胃虚寒证:胃脘疼痛，喜温喜按，呕吐频频，或朝食暮吐，神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，面色晄白，便溏浮肿，舌淡而胖，苔白而滑，脉沉细缓。 (二)西医诊断标准 1( 诊断依据: (1)病史:对有大肠腺瘤、大肠息肉、大肠憩室及溃疡性结肠炎等病史者，要想到有继发本病的可能;对嗜食肥甘，长期便秘者及生活在血吸虫病流行区的人群，本病亦相对高发。 (2)症状与体征:本病由于发病部位的不同，其临床表现亦各有侧重。肿瘤发生在右半结肠时，主要表现是腹痛并伴有消化不良症状，如上腹部不适感，纳差，恶心呕吐，便秘与腹泻交替等;中、晚期病人可触到腹部包块，并伴有消瘦，乏力，贫血等全身表现。若肿瘤发生在左半结肠，主要症状为大便习惯改变及不完全性肠梗阻，大便习惯改变包括大便次数及形状的改变，当肿瘤坏死继发出血时，可出现粘液血便，但量一般较少。因左半部结肠癌早期即可出现肠梗阻及大便改变，因此诊断较右半结肠癌为早。有资料报道，肠梗阻中22,,55,的原因是结肠癌所致。 (3)实验室检查:无特异性，但对胃癌的论断及估计预后有一定帮助。 ?癌胚抗原(CEA):阳性率为21(15,。 ?消化道癌相关抗原CA199、CAl25、CA242。 ?血红蛋血:肿瘤出血及消化吸收障碍，均可引起贫血。 ?大便隐血:阳性者，应考虑到本病的可能。 ?气钡双重造影:主要表现为粘膜面粗糙不平，充盈缺损或龛影边缘不整，胃壁 42 局部僵硬，蠕动扩张受限，边界一般比较清楚。早期胃癌病变表浅，对胃蠕动影响不大，隆起或凹陷均不超过0.5cm，缺乏特征性，诊断有一定难度。 ?CT检查:可见局限性或弥漫性胃壁增厚，常超过10mm，胃腔内有突出的肿块影或有溃疡形成。当胃癌部位与周围脏器之间的脂肪间隙模糊不清或消失，或有软组织肿块影直接延伸到周围脏器，提示肿瘤已侵及浆膜外或侵犯邻近器官，另外CT还用来观察胃癌淋巴结转移的范围和程度。 ?超声多普勒:为辅助检查手段，主要表现为病变区域的胃壁层次模糊、增厚、局限性隆起呈不规则肿块回声，另外可用于显示淋巴结转移及肝转移等情况。 ?光导纤维胃镜:对胃癌的诊断有重大意义，可发现早期胃癌，鉴别良、恶性溃疡。早期症状为粘膜粗糙、凹凸不平或有糜烂，边缘不规则。进展期胃癌，隆起型呈结节或分叶状，浅表糜烂或溃疡污秽，组织脆易出血;溃疡局限型，边缘有不规则堤岸状增生，底部凹凸不平，有灰白色苔，易出血;溃疡浸润型则一部分为不规则堤岸状增生，另一部分边缘与周围粘膜分界不清，有结节、糜烂、出血等浸润感:弥漫浸润型，表现为胃腔扩张性差，胃粘膜粗糙僵硬有浸润感，表面有糜烂、出血、溃疡等。 2. 分期 (1)TNM临床分期(UICC，1997) T-原发肿瘤 TX 对原发肿瘤不能确定 T0 未发现原发肿瘤 TiS 原位癌，肿瘤侵犯粘膜层，但未侵犯固有膜 T1 侵犯固有膜或粘膜下层 T2 侵犯肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜(脏层浆膜)，但未侵犯邻近组织 T4 肿瘤侵犯邻近组织 N-区域淋巴结(组织学检查应查淋巴结15个以上) NX 对区域淋巴结转移不能确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 有l,6个区域淋巴结转移 N2 有7,15个区域淋巴结转移 N3 有15个以上区域淋巴结转移 M-远处转移 MX 对远处转移不能确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 (2)临床分期(AJCC，2010) 0 期 Tis N0 M0 I A期 Tl N0 M0 I B期 Tl Nl M0 T2 N0 M0 ?A期 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 ?B期 T4a N0 M0 T3 Nl M0 43 T2 N2 M0 T1 N3 M0 ?A期 T4a N2 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0 ?B期 T4b N0 M0 T4b N1 M0 T4a N0 M0 T3 N3 M0 ?B期 T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N3 M0 ? 期 任何T 任何N M1 (3)分型: ?大体分型:分为早期、中晚期胃癌。早期胃癌包括隆起型、平坦型和溃疡型。中晚期胃癌包括息肉样癌、溃疡型癌、溃疡浸润型癌、弥漫浸润型癌。 ?组织学分型:腺癌、粘液腺癌、低分化腺癌、未分化癌、粘液细胞癌，其他还有腺鳞癌、鳞状细胞癌和类癌。 二、诊断流程:(图附后) 三、鉴别诊断: (1)胃溃疡:胃癌极易诊为胃溃疡，尤其对于年轻人。二者在症状及体征上相似，其鉴别主要靠x线及胃镜，胃溃疡其x线表现一般为2cm以内的龛影，口部光滑整齐，周围粘膜呈辐射状，胃壁柔软等。但胼胝性溃疡，由于炎性组织增生使其表面凹凸不平易与进展期溃疡型胃癌相混淆，需胃镜活检明确诊断。 )胃息肉:为良性肿瘤，可发生于任何年龄，其中以60,70岁多见。小的息(2 肉可无任何临床表现，较大的息肉常引起上腹部饱胀、隐痛、恶心等症状，带蒂的腺瘤还可脱垂入十二指肠引起间歇发作性幽门梗阻，腺瘤粘膜糜烂溃疡还可引起黑便，类似胃癌的临床表现。x线下腺瘤多为直径1cm的圆形充盈缺损，推之可移动，当息肉直径>2cm，基底宽大，表面不光整时，应考虑有恶变的可能，需活检病理明确。 (3)胃平滑肌瘤:好发于胃窦及胃体部，多为单发，圆形或椭圆形，按肿瘤的部位及形态分为粘膜下型、浆膜下型及哑铃型，粘膜下型x线表现为圆形或椭圆形充盈缺损，周围粘膜及胃蠕动正常。表现有溃疡时可见龛影，浆膜下型仅见胃受压或推移现象。 (4)胃巨皱襞症:好发于胃大弯，X线下胃粘膜呈环状或迂曲弯形，似浸润型胃癌的改变，但胃壁无僵硬，胃腔仍具伸展性，患者一般状况好。 四、入院指征 (一)已明确诊断为胃癌的患者。 (二)胃部占位、或钡餐X线示粗糙不平，充盈缺损或龛影等可疑为肿瘤者。 (三)转移灶经病理检查证实来自于胃。 (四)消化道出血、上腹部不适及饮食习惯改变等并发症者。 五、治疗 (一) 辨证论治 1. 肝胃不和证: (1)治法:疏肝和胃，降逆止痛。 44 (2)代表方药:逍遥散合参赭培气汤加减。柴胡12g，当归12g，赤芍、白芍各15g，焦白术15g，茯苓20g，炙甘草15g，生姜6g，党参12g，天门冬15g，代赭石30g，清半夏10g，半枝莲30g，。 (3)临证参考用药:知母，川楝子，郁金，黄药子，焦三仙等。 (4)辨证使用中成药: ? 十二味抑瘤胶囊:60粒，5粒/次，3次/日。 (5)辨证调护:畅情志，饮食有节，不妄作劳。 (6)辨证施膳:清淡饮食，多食水果，少食油腻食物。 2. 胃热阴伤证: (1)治法:清热解毒，益阴生津。 (2)代表方药:麦门冬汤合玉女煎加减。麦门冬20g，半夏10g，党参10g，炙甘草15g，海螵蛸10g，煅瓦楞15g，刺猥皮15g，元胡10g，菝葜30g，白屈菜30g，半枝莲30g，干蟾皮8g。 (3)临证参考用药:石斛，知母，五味子，黄连等。 (4)辨证使用中成药: ? 十二味抑瘤胶囊:60粒，5粒/次，3次/日。 ? 参麦/生脉注射液，40-60ml，加液体中静滴，14日为一疗程。 (5)辨证调护:适寒温，饮食有节。 (6)辨证施膳:清淡饮食，忌食辛辣、油腻食物，多饮水。 3. 痰湿凝结证: (1)治法:健脾燥湿，化痰散结。 (2)代表方药:平胃散合苓桂术甘汤加减。苍术15g，厚朴10g，陈皮12g，甘草10g，茯苓20g，桂枝10g，白术15g，半夏10g，生薏苡仁30g，龙葵14g，野葡萄藤30g，急性子15g，莱菔子15g，黄药子15g，硇砂0.6g，藿香15g，砂仁6g。 (3)临证参考用药:白豆蔻，佩兰，泽泻，猪苓，礞石等。 (4)辨证使用中成药: ? 十二味抑瘤胶囊:60粒，5粒/次，3次/日。 (5)辨证调护:饮食有节，少量运动。 (6)辨证施膳:忌食肥甘厚腻食物，多食蔬菜。 4. 瘀毒内阻证: (1)治法:活血化瘀，解毒止痛。 (2)代表方药:失笑散合膈下逐瘀汤加减。五灵脂10g，蒲黄6g，当归15g，桃仁10g，红花15g，元胡12g，香附12g，甘草10g，枳壳10g，莪术15g，水蛭3g，陈皮12g，香橼10g，夏枯草30g，八月札15g，干蟾皮8g，鸡内金10g。 (3)临证参考用药:三棱，牛膝，虎杖，守宫等。 (4)辨证使用中成药: ?十二味抑瘤胶囊:60粒，5粒/次，3次/日。 (5)辨证调护:饮食有节，少量运动。 (6)辨证施膳:少食油腻食物，多吃蔬菜，缓慢进食。 5. 气血双亏证: (1)治法:补气养血。 (2)代表方药:十全大补汤加减。 人参6g，茯苓20g，焦白术15g，炙甘草10g，当归12g，白芍15g，熟地黄12g，川芎10g，黄芪15g，肉桂6g，生姜3g，鸡血藤30g，生薏苡仁30g，菝葜30g，白花 45 蛇舌草30g，焦三仙各10g。 (3)临证参考用药:女贞子，墨旱莲，枸杞子，山药等。 (4)辨证使用中成药: ?十二味抑瘤胶囊:60粒，5粒/次，3次/日。 ?九圣生血胶囊:90粒，5粒/次，3次/日。 ?参芪扶正注射液，250ml，静滴，每日1次，14-21日为一疗程。 (5)辨证调护:避风寒，饮食有节。 (6)辨证施膳:少食油腻、辛辣食物，富营养易消化饮食，适食粥汤。 6. 脾胃虚寒证: (1)治法:健脾和胃，温中散寒。 (2)代表方药:附子理中汤合旋覆代赭汤加减。附子6g，干姜9g，焦白术15g，党参15g，甘草10g，旋覆花10g，代赭石30g，茯苓20g，半夏10g，陈皮12g，补骨脂15g，生薏苡仁30g，土贝母30g，菝葜30g，藤梨根30g，半枝莲30g。 (3)临证参考用药:肉桂，仙灵脾，升麻，肉豆蔻等。 (4)辨证使用中成药: ?十二味抑瘤胶囊:60粒，5粒/次，3次/日。 ?九圣生血胶囊:90粒，5粒/次，3次/日。 ?参附注射液40-60ml，加液体中静滴，每日1次，14-21日为一疗程。 (5)辨证调护:避风寒，饮食有节，不宜多食，多饮温开水。 )辨证施膳:少食油腻食物，富营养易消化饮食，适食粥汤。 (6 (二) 非药物疗法 1. 特色治疗项目 ?艾灸疗法:取中脘、梁门、关元、气海等穴，以助温中健脾，鼓舞胃气。取背腧穴如胃腧、脾腧及足三里等以强身健体，益气扶正。每穴给予艾灸6,8壮。 ?针刺疗法:呕吐者，膈腧配内关，脾腧配足三里;胃脘疼痛者，合谷配内关;幽门梗阻者，针刺脾腧、胃腧、关元、足三里、中魁、中脘等;胃癌疼痛者，取中脘、下脘、章门、脾腧、胃腧、三阴交、足三里，配丰隆、公孙、肾腧。 ?穴位封闭:用胃复安20mg或维生素B1、B6各2ml，取双侧足三里作穴位封闭，用于恶心、呃逆等。 2. 其他疗法 ?外治法:可用丁香开胃贴外贴脐部，可行气和胃，或用栀黄止痛散外敷，可缓解疼痛。 ?饮食疗法:许多日常食用的肉禽类、粮食类都具有一定的防癌、抗癌作用，如动物的内脏、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡萝卜等。在诸多防癌、抗癌营养物中，尤以维生素A、C为重要，因此，病人要多吃新鲜蔬菜、水果等。 ?气功疗法:可选择郭林气功、太极拳、十二段锦、香功等功法，就个人体质适当锻炼，以不过分增加负压为原则。 (三) 西医治疗 1(手术 目前胃癌治疗仍以手术为主，I、?期胃癌以根治性手术切除为主，?期患者视情况可做术后化疗。?期行根治性手术后应做化疗及中药治疗，?期患者应争取做姑息性切除或捷径手术。术后辅以中药及化疗。 胃癌早期以手术切除为主，中晚期病例采用手术、化疗、免疫、放疗和中医中药的综合治疗是提高疗效的较好方法。晚期病例的中位生存时间为6—9个月，全身化 46 疗可改善病人的生活质量或生存时间，但术后2年内有50,,60,病人可出现转移，因此术后辅助化疗被广泛应用，也有用术前化疗，以提高手术切除率和生存率。对低分化腺癌、肿瘤侵犯浆膜或有局部淋巴结转移者给予术后辅助化疗，一般于手术后4周开始，1,2年内给予3—4疗程化疗。化疗还用于术后复发转移及晚期不能切除的病人。放疗因对正常胃粘膜较敏感，不易达到根治剂量，故目前仅用于术前和术中放疗，或局部减症姑息放疗，一些新类型药物多具有放射增敏性，与放疗合并使用可进一步研究。 2(化疗 有下述情况之一者，可给予术后辅助化疗1,2年:a(低分化癌(不包括0期和?期)。b(局部淋巴结转移。c(肿瘤侵及胃壁的深肌层或浆膜层以下。d(脉管有瘤栓。对?期患者及术后复发患者应以化疗为主。常用药物有:5-氟脲嘧啶(5-Fu)、顺铂(DDP)、紫杉醇(TAX)、表柔比星(EPI)等。 常用的联合化疗方案: ?ECF方案: 2表柔比星 50mg/m 静推 q3w，最多8周期; 2顺铂 60mg/m 静推 q3w，最多8周期; 25-氟尿嘧啶 200mg/m/d CIV 24h，最多24w。 ?EFP方案: VP-16 120mg,m2 静滴 第1,3日 ,4日 5-Fu 500mg,m2 静滴 第1 DDP 30rng,m2 静滴 第5,7日 4周为1周期，3周期为1疗程。 ?L-OHP+5-Fu+ CF方案 2L-OHP 20~25mg/m静滴 第1~5日; 2 CF 300mg/m静滴 第1~5日; 25-Fu 600mg/m 静滴 第1~5日。 每3周为1周期，3周期为1疗程。 六、疗效标准: 按《实体瘤疗效评定标准》执行。 七、转归与预后: 胃癌预后差，在我国占恶性肿瘤死亡的第2位。其术后5年生存率20,,30,。早期胃癌由于缺乏特异性症状和体征，故容易误诊，发现时90,左右的患者均为进展期胃癌，进展期胃癌其自然病程一般不到1年，其发展快慢主要取决于癌瘤的生物学行为和患者的免疫状态。未分化癌、低分化癌一般进展快，而乳头状腺癌、管状腺癌则相对进展慢;肿瘤呈膨胀性生长者较浸润性生长者预后为好;胃癌术后5年生存率与胃癌的浸润深度密切相关，浸润至粘膜层者为87(5,，粘膜下层者为72(7,，浅肌层为49(7,，深肌层为30(1,，浆膜层19(2,，浆膜外为10(8,。另外淋巴结转移情况也对预后有重要影响。大量临床资料证明，术后长期服用中药(以健脾补肾为主)可延长生存期，提高5年生存率。晚期胃癌患者多死于本病造成的衰竭，也可死于本病造成的出血、穿孔、梗阻、内瘘等并发症。 八、出院指导: 应适量饮食，忌进食过快、过寒、过热，少食辛辣刺激及油腻食物。胃癌手术后1年内，每隔3个月门诊复查胃镜或影像学检查，第2年每隔半年1次，以后每年1次。化疗患者定期检查血常规，定期治疗。不适随诊。 47 48 49 50