间质性肺病临床路径

间质性肺病临床路径 (2016年版) 一、间质性肺病临床路径标准住院 ,一,适用对象 第一诊断为间质性肺病(ICD-10:J84.900)。 ,二,诊断依据 病变主要发生在肺间质～累及肺泡壁和肺泡周围组织的一组疾病。临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变类似～具有:,1,劳力性呼吸困难,,2,影像表现为双侧弥漫性间质性浸润,,3,限制性通气功能障碍及弥散功能下降,,4,组织病理特征为肺间质炎症和纤维化表现。 间质性肺病种类繁多～包括:,1,环境、职业相关的间质性肺病,,2,药物、治疗相关的间质性肺病,,3,肺感染相关的间质性肺病,,4,慢性心脏疾病相关的间质性肺病,,5,肺血管炎及结缔组织病相关的间质性肺病,,6,肝病、肠道相关的间质性肺病,,7,特发性间质性肺炎,,8,其他病因间质性肺病:如结节病、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉积症等。 根据《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》,中华医学会呼吸病分会间质病学组～中华结核和呼吸杂志 2016～39,06,:427-432,和《特发性肺纤维化国际指南》,Am J RespirCrit Care Med,2011,183;788-824,～特发性肺纤维化诊断标准如下 ,1,除外其他已知病因所致的间质性肺疾病～如职业接触、室内外环境暴露、结缔组织病和药物性肺损害等。 ,2,未行外科肺活检的患者～HRCT表现为UIP型。 ,3,行外科肺活检的患者～结合HRCT和外科肺活检符合特定的类型。 ,三,选择治疗的依据 根据《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》,中华医学会呼吸病分会间质病学组～中华结核和呼吸杂志2016～39,06,:427-432,和《特发性肺纤维化国际指南》,Am J RespirCrit Care Med,2011,183;788-824,～特发性肺纤维化诊断标准如下。 1. 非药物治疗 1,. 戒烟:对于吸烟者～应劝导和帮助患者戒烟。 2,. 氧疗:对于有低氧血症者～可以给予持续吸氧。 3,. 机械通气:IPF伴呼吸衰竭的患者大多数不采用气管插管机械通气治疗。无创正压通气可能改善部分IPF患者的缺氧～延长生存时间。医师综合IPF患者的病情和耐受情况～推荐部分患者选择性使用无创正压通气。 4,. 肺康复:肺康复的包括呼吸生理治疗～肌肉训练,全身性运动和呼吸肌锻炼,～营养支持～精神治疗和教育。 5,. 肺移植:IPF患者接受肺移植可以提高生存率～改善生活质量～5年生存率达50%-56%。 2. 药物治疗 1,.推荐酌情使用药物 ? 尼达尼布:能够显著地延缓用力呼气肺活量,FVC,年下降速度～一定程度上降低病死率和急性加重频率～主要副作用是腹泻和胃肠道反应。 ? 吡非尼酮:是一种多效性的吡啶化合物～具有抗炎、抗纤维化和抗氧化特性。吡非尼酮能够显著地延缓FVC下降速率～副作用包括光过敏、乏力、胃部不适和厌食。 ,四,标准住院日为7-14天。 ,五,进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD–10:J84.900间质性肺病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需要特殊处理～也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2, 肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血沉、C反应蛋白,CRP,、血气、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,、风湿全套、病毒全套筛查、血管紧张素转化酶、血清蛋白电泳等, ,3,胸部HRCT、胸部正侧位片、心电图, ,4,肺功能,病情允许时,:常规通气功能、弥散功能, ,5,支气管肺泡灌洗液检查,病情允许,, ,6,经支气管肺活检、外科开胸肺活检,必要时且病情允许,。 2.根据患者情况可选择:D–二聚体、肿瘤标志物、病原学检查、超声心动图等。 ,七,药物选择 由于间质性肺病病因复杂～疾病种类繁多～需要根据不同疾病选择相应的治疗措施。 ,八,出院标准 症状好转～生命体征平稳。 ,九,变异及原因分析 1.伴有影响本病治疗效果的合并症～需要进行相关诊断和治疗～导致住院时间延长。 2.病情较重～出现并发症,如气胸、呼吸衰竭、严重肺部感染等,～退出本路径～转入相应路径。 3.常规治疗无效或加重～退出本路径。 二、间质性肺病临床路径表单 适用对象:第一诊断为间质性肺病(ICD-10:J84.900) 患者姓名:性别:年龄:门诊号: 住院号: 住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:7–14日 时间 住院第1–3天 住院期间 主 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 要 ? 进行病情初步评估 ? 核查辅助检查的结果是否有异常 诊 ? 上级医师查房 ? 观察药物不良反应 疗 ? 开化验单，完成病历书写 ? 住院医师书写病程记录 工 作 长期医嘱: 长期医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 呼吸内科护理常规 ? 一/二/三级护理(根据病情) ? 一/二/三级护理(根据病情) ? 对症治疗 ? 对症治疗 ? 吸氧(必要时) ? 吸氧(必要时) ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 祛痰剂、支气管舒张剂 ? 祛痰剂、支气管舒张剂 ? 抗氧化药物 ? 抗氧化药物 ? 糖皮质激素 ? 糖皮质激素 ? 免疫抑制剂 ? 免疫抑制剂 重 ? 改善纤维化制剂 ? 改善纤维化制剂 点 ? 对症治疗药物 ? 对症治疗药物 医 临时医嘱: ? 根据病情调整药物 ? 血常规、尿常规、大便常规 临时医嘱: 嘱 ? 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感? 对症处理 染性疾病筛查、血凝试验、血脂 ? 复查血常规、肝肾功能 ? 风湿全套、病毒全套筛查、血管紧张素转化? 胸片检查(必要时) 酶、血清蛋白电泳 ? 异常指标复查 ? 胸正侧位片、心电图 ? 支气管肺泡灌洗液检查 ? 血气分析、胸部高分辨CT、血培养、B超 ? 肺活检 ? 根据患者情况进行:D–二聚体、肿瘤标志 物、病原学检查、超声心动图 ? 常规肺通气功能+弥散功能 ? 对症处理 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 观察患者一般情况及病情变化 ? 入院护理评估、护理 ? 观察治疗效果及药物反应 主要? 随时观察患者情况 ? 疾病相关健康教育 护理 ? 静脉取血、用药指导 ? 脱离过敏原及高危职业，替换疾病相关用药 工作 ? 进行戒烟、戒酒的建议和教育 ? 协助患者完成实验室检查及辅助检查 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前1–3天 出院日 主 ? 上级医师查房 ? 完成出院小结 要 ? 评估治疗效果 ? 向患者交待出院后注意事项 诊 ? 确定出院后治疗方案 ? 预约复诊日期 疗 ? 完成上级医师查房记录 工 作 长期医嘱 出院医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 出院带药 ? 一/二/三级护理(根据病情) ? 门诊随诊 ? 对症治疗 ? 吸氧(必要时) ? 抗菌药物 重 ? 祛痰剂、支气管舒张剂 点 ? 抗氧化药物 医 ? 糖皮质激素 嘱 ? 免疫抑制剂 ? 改善纤维化制剂 ? 对症治疗药物 临时医嘱: ? 复查血常规、肝肾功能 ? 复查胸片(必要时) ? 根据需要，复查有关检查 ? 观察患者一般情况 ? 帮助患者办理出院手续 主要 ? 观察疗效、各种药物作用和副作用 ? 出院指导 护理 ? 恢复期生活和心理护理 工作 ? 出院准备指导 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名