CT横突孔测量在颈前路手术中预防椎动脉损伤的应用_NoRestriction

CT横突孔测量在颈前路手术中预防椎动脉损伤的应用_NoRestriction 中国医科大学 硕士学位论文CT横突孔测量在颈前路手术中预防椎动脉损伤的应用 姓名:方斌 申请学位级别:硕士 专业:外科学 指导教师:路磊 20090301 博硕论文 ?中文论著摘要? ,,横突孔测量在颈前路手术中预防椎动脉 损伤的应用 目 的 了解国人横突孔变异的发生率，并通过测量,,上横突孔各径线数据，为颈椎前路手术提供参考，进一步强调术前常规,,检查对于术中预防椎动脉损伤的重要性。 方法 收集,,,,年,,,,,年中国医科大学附属第一医院、中国医大绍兴医院的门诊或住院患者,,影像资料，根据横突孔内缘与椎体外缘的关系将横突孔分为三种类型:椎体外型(,)、中间型(,)和椎体内型(,)，并测量其,,,,,,横突孔横径(,)、 博硕论文矢状径(,)、横突孔内缘间距(,)、横突孔内缘与椎体中线距离(,)、横突孔内缘与椎体外缘之间的距离(,)以及横突孔与椎管最短距离(,,个参数，对所收集数据利用,,,,,,(,软件进行统计学处理，分别比较横突孔两侧及各椎体之间有无区别，分析测量的意义。 结 果 ,、横突孔椎体外型、中间型及椎体内型分别占,,(,,,、,,(,,,、,(,,,，其中有,例横突孔明显突入椎体。 ,、横突孔孔径测量结果显示左侧横径为,(,,，,(,,;,、失状径为,(,,,:,(,,;,,、横突孔内缘与椎体外缘距离为,(,,,,,(,,;,、横突孔内缘与椎体中线距离为,(,,,,,(,,;,、横突孔与椎管最短距离为,(,,,,,(,,;,;右嗪峋段 埃 叮担矗 埃 保罚悖颍睢?ё淳段 埃 担常 埃 保罚悖怼横突孔内缘与椎体外缘距离为,(,,,,,(,,;,、横突孔内缘与椎体中线距离为,(,,,,,(,,;,、横突孔与椎管最短距离为,(,,,,,(,,;,;横突孔内缘间距为,(,,，,(,,,,,。其中横突孔内缘与椎体外缘之间的距离有部分椎体由于边缘不清晰无法测量，所测数据较少。 ,、统计分析结果显示同一椎体双侧横突孔对比示失状径,,左侧,右侧、,,左侧,右侧;同侧椎体横突孔相互比较示横径左侧,,,,,，右侧,,,,,、,,,,,，失状径双侧均为,,,,,、,,,,,、,,,,,、,,,,,，横突孔至中线距离、横突孔至椎管最短距离及横突孔内缘间距双侧均为,,,,,,,,、,,,,,,,,，其差别均具有显著性意义。 结论 ,、约,(,,,横突孔内缘可能越过椎体外缘至椎体内; ,、除,,、,,椎体之间差别不显著外，,,”,?,,椎体横突孑,间距及横突孔与椎管最短距离自上而下逐渐增大; ,、颈椎前路手术过程中术者应仔细做好术前检查，以避免术中的椎动脉损伤，并有助于指导手术。 关键词 颈椎;前路;横突孔;椎动脉损伤 博硕论文 , ?英文论著摘要? ,, ,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,, ，, ,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,, ，,, ,,, ，, ,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,, ,;,,,, ,, ,,,, ,,, ,,;,,,,;, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,，,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,;,,,, ,,, ,,,,,,,, ;,,,,;,, ,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,;, ,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,, ,, ,,,,,,，,, ,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,;, ,, ,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,( ,,,,,, ;,,,,;,,, ,, 博硕论文 ,,,,, ,,,,;,, ,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,，,,, ,,,,, ,,,,;,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,(，,,;;,,,,,;, ,,, ,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,, 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,,,,; ,(,,;,,, ,,, ,,，,, ,, ,,,,,,,,，,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,;, ,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,;, ,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,;,,,, ,, ,,——,, ,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,, ,,;,,,,,,; ,(,,,, ,,,—,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,, ;,,,,,,,, ;,,;,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ;,,,,;,, ,,,,, ,,,,,,,鹤,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,，,,,,,,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,( ,,, ,,,,, ;,,,,;,,;,,,,,,,,;,,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,?英文缩略语? 博硕论文 中国医科大学研究生学位论文独创性声明 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文作者签名:耋邀 日期:互竺,,～～笋 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书 博硕论文 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即:研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。 学校可以公布学位论文的全部或部分(保密内容除外)，以采用影印、缩印或其他手段保存论文。 论文作者签名: 指导教师签名: 日?论文? ,,横突孔测量在颈前路手术中预防椎动脉 损伤的应用 (址(～鱼 刖 昌 目前颈前路减压手术已经广泛应用于颈间盘突出、颈椎病、创伤、肿瘤以及感染的患者。虽然颈前路手术神经源性的并发症已经逐渐降低，但是术中一些致命结构的损伤仍然有相当大的风险，其并发症包括:构音障碍、吞咽困难、颈动脉损伤、,,,,,?,综合症、食管瘘以及急性出血或者血肿导致的呼吸困难。尽管如此，大多数的并发症能够被积极处理而获得满意的远期临床效果。 其中颈前路手术中的医源性椎动脉损伤可能是致命性的。这些损伤在文献中已经被认识到，但是具体发生率却很少有人提及，因为其控制出血相当困难，甚至 博硕论文有生命危险，椎动脉损伤的后果是非常严重的。 本课拟在普通人群中应用,,成像测量,,，,,,横突孔横径、矢状径、横突孔内缘间距、横突孔内缘与椎体中线距离、横突孔内缘与椎体外缘间距以及横突孔边缘与椎孔边缘最短距离等参数，并对统计结果进行分析，企图对于临床上颈椎前路手术中预防椎动脉损伤具有一定指导性的意义。 资料与方法一、病例资料 收集,,,,年,,,,,年中国医科大学附属第一医院、中国医大绍兴医院的门诊或住院患者，对其行颈椎,,”,,?,椎体平扫，获取影像学资料。二、扫描条件 患者头部后仰平卧于检查床上，两臂自然下垂，扫描线垂直于各椎体的长轴，层厚及间隔为,,,或,,,，横突孔在骨窗条件下(窗宽,,,,，窗位,,,)测量其各径线。 ,三、资料分类 对所收集的,,影像，根据横交孔内缘与椎体外缘的关系，将其分为推体外型、中间型及椎体内型三类(分类方法见图，)。 ??,一 一 椎体外型 中间型 椎体内型 图,，各椎体横突孔分型图示四、测量方法 分别在,,图像上测量横突孔各径线横突孔横径(,)、矢状径(,)、横突孔内缘与椎体外缘问距(;)、横突孔内缘与椎体中线距离(,)、横突孔内缘间距(,)、以及横 博硕论文突孔与椎管最短距离,,(测量方法见图,)。 图,，各横突孔径线测量示意图五、数据处理 应用,,,,,,(,统计软件，对同一椎体双侧横突孔各径线数据进行比较，各椎体之间数据相互比较，观察差异有无显著性，并统计各类型横突孔所占的比例。 钴 里 ,日,卜 ,、所有各类型横突孔分布及横突孔经线测量情况 (详见试验原始数据) ,、,,,,软件统计结果 表,，所有颈,,,椎体左右两侧横突孔统计表 表,(,，所有颈,”,,,椎体左右两侧横突孔统计表 博硕论文表,，颈,，,,(,椎体左右横突孔比较列表(,检验)表,(,，颈,椎体左右横突孔比较列表(单位;,)表,,,，颈,椎体左右横突孔比较列表(单位锄) 博硕论文表,—,，颈,椎体左右横突孔比较列表(单位;,) , 表,(,，颈,椎体左右横突孔比较列表(单位,,)表,，颈,,,椎体双侧横突孔相互比较列表(,检验)表,(,，颈,”,?,椎体左侧横突孔相互比较列表 博硕论文注:本表“,,,,,”意为,,横突孔与,,横突孔之间的径线比较，以下相同。表,(,，颈,”,?,椎体右侧横突孔相互比较列表 ,,表,,,，颈,,,椎体横突孔内缘间距测量结果,单位,,) 博硕论文 ,、部分颈椎,，”测量图像 图三，右侧横突孔测量实图(其左侧横突孔明显内移畸形)图四，左侧横突孔测量实图 博硕论文图五，右侧横交孔测量实幽 图六，右侧横突孔测量宴图 博硕论文目七，双侧横突孔与椎体外缘间距测量实图 博硕论文 图八，双侧横突孔与椎体外缘间距测量实图 讨论一、椎动脉损伤的原因 颈椎前路手术中，椎动脉的损伤的原 因可以概括为两个方面:一是解剖学上的异常，二是外科医师手术技术的影响。 ,、解剖学方面 一方面个别患者椎动脉存在走行异常，在问盘平面，椎动脉会扭曲到内侧„“，另外先天结构的异常，其椎动脉亦可能移行进入了椎体，致使手术中即便在安全范围内进行侧方减压，也可能导致致命性的结果。,项,,,例尸体标本的研究表明椎动脉畸形的发生率大约为,(,,哆在这些病例中，其术前,,和,,，的仔细研究有助于发现扩张或者扭曲的椎动脉(咀防止术中的损伤。另一方面(由于各种因素导致的局部解剖结构改变也是对术中椎动脉损伤造成影响。,,,,,等,,,认为由于肿瘤或感染因素使颈椎侧部骨质异常软化是医源性椎动脉损伤中三个主要原因之一，此时当前路减压术中试图扩大侧方减压范围时，更易发生椎动脉损伤。,,,,,,,等【,】亦指出颈部局部放疗患者会导致椎动脉外膜的瘢痕化，极易在软组织牵拉时引起损伤。 ,、手术技术方面 在颈前路手术操作过程中，磨钻偏离颈椎中区(指双侧颈长肌间区)、骨及间盘组织咬除范围太宽以及术中失去颈椎中区的骨性标志等是医源性椎动脉损伤的重要原因【,“】。这种损伤在左侧入路手术中似乎多于右侧入路。这些损伤可发生在导淇缀凸匙豆亟诘募跹骨谐 ?喾郊渑痰娜コ ?笸獠嘧堤宓那谐 ?诠潭ㄎ锏牟喾街萌氲鹊仁质豕 讨小?比如在颈间盘切除和钩锥关节增生切除后神经孔的侧方暴露中。尸体研究已经表明了椎动脉、椎体、椎间孔以及神经根之间的关系【,??，由于椎动脉第二段被大量的静脉丛所包围，在间盘水平的椎动脉通常位于椎体的侧方并由钩锥关节的骨质边缘所保护。当增生骨质的切除或者复杂的二次手术中，椎动脉或者静脉丛 博硕论文很容易被损伤。 而椎体切除术中大多数明显的椎动脉损伤是由于减压太过于侧方。损伤通常发生在不对称或过多的磨钻时，并且只要磨钻不穿透深部骨皮质，这种损伤可以被预防。然而椎体可能被磨钻掏空似蛋壳样，仅余少许薄的骨皮质以致于可能会被刮匙或者咬骨钳所损伤【刀。,,,,,掣,,通过椎管造影和,,扫描观察，测得颈脊髓的宽度在,,”,,?,,椎体平面分别为,,(,,,、,,(,,,和,,(,,,。因此建议，颈椎前路减压不应超过此宽度。这样既能充分减压，又可在骨窗两侧保留厚约, ,,,,,,的骨质安全界面。 在手术操作过程中，忽略中线位置及一些标志性的解剖学结构也是造成椎动脉损伤比较常见的主观因素。,,,,,等认为【,,维持中线位置似神经结构充分减压的关键，也有助于避免椎动脉的损伤。在切开颈长肌前用电刀或者记号笔标记中线，然后不时地通过记号确认中线位置通常是很有用的。切开颈长肌后，钩锥关节可以作为侧方探查的界限，不管是切除或者磨钻，侧方减压或者切除的最大限度不应超过钩锥关节的边缘。另外不少解剖学的标志也可以用来确定中线位置，比如椎体的弧线、硬膜外静脉和脂肪的位置、肉眼观察到的神经根、椎板触诊以及胸 ,,骨结节的位置等。所有这些都有助于我们手术过程中的定位。 在颈椎前路手术的各种手术器械中，高速磨钻是造成椎动脉损伤最常见的工具。,,,,,等【,,和,,,,,,,等【,】的,,例椎动脉损伤，全部由磨钻引起。,,,,,,,,掣,】报告的,例椎动脉损伤，,例是磨钻所致，,例是螺钉穿破所致，,例是软组织牵引造成。由于术中沿椎间隙向一侧过多地切除骨和椎问盘组织，易造成椎动脉撕裂。这也提示我们，在行侧方减压时，尤其是试图沿神经根扩大减压时，使用枪状钳、刮匙等可能较磨钻更为安全。二、横突孔解剖 横突孔位于颈椎横突上，是椎动脉,,段走行的通道。横突孔形态多样，有卵圆、圆形、逗点及三角形等，其中卵圆型， 约占,,,左右【,引。柏蕙英等【,,】通过尸体研究认为，横突孔横径多数以,,为最大，其上、下均小于,,，与本测量所示右侧椎体横径相符，失径;,为最大，,,为最小，这一点与本测量有所差异。可能跟测量手段所引起的误差有关;所有椎体中共观察至,,,,例横突孔出现双横突孔变异，其 博硕论文中,,横突孔,例，,,横突孔,,例，这一结果与柏蕙英四等所观察到的双横突孔较集中于,,,,(而以,,为最多相符。三、椎动脉损伤的预防 ,、术前准备 术前应熟悉椎动脉的解剖，了解椎动脉的状态。椎动脉第二段走行于横突孔内，在颈椎椎动脉间距靠头侧偏小，但个体间差异较大，而有些椎动脉走行异常或明显扭曲。椎动脉解剖方面的个体性应在术前有明确的估计。手术前应仔细阅读,,扫描结果，判断是否存在椎动脉异常而导致周围骨质的改变。同时应尽量详细了解椎动脉的状态和功能情况。目前影像学技术比较发达，可以充分满足临床的需求。要了解椎动脉的管径、扭曲、狭窄情况、发育异常，以及与周围结构的关系等等。有资料表明，若术侧椎动脉较对侧管径小，术中则可以安全结扎。这是应以全面了解椎动脉的状态为前提的。对术中可能出现的情况要估计充分，在预手术患者应注意椎基底动脉的情况。 ,、术中注意 ,, ?术中要避免推动脉损伤，这是最为理想的。绝大多数医源性推动脉损伤系手术医生在术中失去正确的解剖定位所致。首先，在颈椎前路手术中，双侧颈长肌是个标志，在分离颈长肌前应予以标记位置，术中要经常确认这个位置标记。其次，应采用钩椎关节内侧作为任何手术解剖和分离的外缘标志，但须注意在老年颈椎病患者中常存在钩椎关节的增生，这一解剖结构的改变可能也是造成椎动脉损伤的重要原因。姜恒、单建林等【,】等通过尸体标本的研究提出建议，对于对年轻患者和颈椎骨质增生轻微的患者，由于钩椎关节的骨性结构清晰，可以钩突作为定位标志，以钩突间作为减压范围，以颈长肌内缘定位为辅。在年老患者或颈椎增生较重者，主要采用颈长肌内缘作为定位标志，确定椎体的中线，以术前,,检查测量的横突孔间距作为减压的限度，以钩椎定位为辅。在椎体中线因椎体切除而消失的情况下，可根据作者测量的不同节段颈长肌内缘与椎动脉的横向距离估计安全操作范围(详见解剖学基础部分内容)。蒋富贵、瞿东滨、朱志刚等【,,】的研究对于如何定位钩突提出更好的建议，他们认为钩突内侧缘与横突孔之间有至少,,,的距离，可以保证不伤到椎动脉，并提出钩突前脚作为定位标志，其理 博硕论文由为:,)钩突前脚是椎体前缘与钩突相延续部分，在体时此部位为颈长肌内侧部所覆盖，书中可推开颈长肌，用到切开椎间盘即可确定，位置表浅;,)钩突前脚与横突孔之间有约,,,距离，可以保证有安全的空间;,)钩突前脚间距与椎管横径相近，可以满足颈椎管充分减压的，且在减压过程中骨性标志不容易破坏，可以术中经常核对骨性标志，防止手术偏离方向。再次，在存在病理性骨质软化时(如肿瘤或感染)分离更应小心应经常使用量角器确认方向，避免切除方向偏外侧或螺钉固定时偏向对侧。如出现椎动脉损伤(控制出血后则不能继续向外侧分离。术中还应注意因手术体位不当引起椎动脉医源性损害的可能避免头颈部过度旋转或过伸。 ,、辅助手段 术中在一些颈前路手术的病例中也可以考虑外科辅助手段。手术显微镜可以增强可视性并极大地减少椎动脉和神经结构损伤地发生。这种显微镜潜在地缺点就是术者高度集中于某一狭小区域而可能忽视了更大的范围。如果外科医生使用这种镜子时，应该不时的降低放大倍数来重新定位。荧光镜对于维持中线或许有 ,,用，在大多数的手术室中都拥有这一辅助手段。术中 ,,成像在颈前路手术中已经被用于外科减压范围的精确估计，而且当术者需要定位的时候这一手段可以被认为是一个合理的步骤【,,】。,,成像扫描或者图象引导技术的应用对于严重病理损伤骨质或者再次手术中是非常有用的，应该被当作是一种可行的外科辅助技术。四、颈椎前路手术中椎动脉损伤的处理 ,、一般处理 一般处理发生医源性椎动脉撕裂损伤后，应立即采用局部填塞、压迫等暂时控制出血。同时应将患者头部恢复到中立位，以免对侧椎动脉的血供亦受到影响。推动脉损伤后出血量较大，,,,,,,,,〔,】报告,例，平均出血量估计为,,,,,(,,,,,一,,,,,,)，,,,,,〔,,,报告,,例中平均出血量为,,,,,,，最大为,,,,,,，故应快速补充血容量。待患者全身情况稳定后视损伤情况及现实条件进行局部填塞、椎动脉结扎、直接修复或椎动脉重建等处理。医源性椎动脉损伤的处理原则包括:,、局部控制出血;,、防止椎基底动脉急性缺血,、防止脑血管栓塞并发型,,。 博硕论文 ,、直接修复 理论上讲，再吻合法最为理想，可以恢复正常的椎基底动脉血供，且并发症相对较少，要努力争取，但要在良好术野暴露的前提下进行。术中如果能顺利暴露损伤部上下各一平面，则应尝试进行椎动脉直接修复。在此时麻醉师应给患者补充丢失的血容量，患者在进行修复前血液动力学应保持稳定。用骨膜剥离子将颈长肌往外侧牵开达颈椎横突，或切断颈长肌，横突间肌覆盖在骨间的椎动脉，需一并切除，以利暴露。采用尖端为钻石状的高速气钻，去除横突孔的前环骨质，适当暴露椎动脉。椎动脉周围的骨膜鞘应予保留，以减少椎动脉局部静脉丛出血。直视下辨清动脉损伤部位，游离一段椎动脉，在损伤部位的上下各上一临时.