肺血栓栓塞症与心血管检测结果相关因素分析

肺血栓栓塞症与心血管结果相关因素分析 肺血栓栓塞症与心血管检测结果相关因素 分析 广西医科大学学 R 报 SI 2006Oct;23(5) JOURNAL0FGUANGXIMEDICALUNIVERSITY 肺血栓栓塞症与心血管检测结果相关因素分析 黎莉黄从新秦志强吕劲龙胜泽王武 (武汉大学人民医院心内科武汉430060) 2002,2006年2月我科共收治肺血栓栓塞症(PTE)24 例,现从心血管疾息相关关系和辅助检查结果分析如下. 1临床资料 1.1一般资料:PTE患者24例.男21例,女3例,平均年 龄(56.54?18.11)岁,6O岁以上15例(62.5).经CT肺动 脉造影(CTPA)诊断16例,肺动脉造影(PA)及核磁共振成 像确诊各1例,临床诊断6例. 1.2方法:发病后检测血浆I)I二聚体,血气分析,心电图,心 肌酶谱五项,血肌红蛋白及肌钙蛋白,心脏二维超声心动图, 双下肢彩色B超.依据中华医学会呼吸病学分会制定的肺 血栓栓塞症的诊断与治疗指南,分为大面积肺栓塞者(血压 <1Z/8kPa,持续超过15min或缺损?7个肺段)和非大面积 者(次大面积者和非大面积者). 1.3统计学处理:统计软件用SPSS1.30,数据分析方法用 相关分析,相关系数用r示. 2结果 21例血浆I)I二聚体大于500t~g/L,3例少于500”g/L. 动脉血气分析示氧分压降低和低二氧化碳血症,或呼吸性碱 中毒,pH(7.42?0.043),PaC02(4.98?0.56)kPa,Pa0, (10.36?3.55)kPa,2例Pa02>11.97kPa以上.心电图检 查12例有一过性特征性的SIQ?T?改变,3例窦速,完全性 右束支传导阻滞,窦速并房早,窦速并室早,左束支传导阻 滞,窦律肢导低电压各2例,异位心律房颤1例,右室肥厚并 陈旧下壁心梗1例.3例心电图大致正常.心脏二维超声心 动图示肺动脉高压4例,肥厚性心肌病,先心房缺,陈旧下壁 心梗,主动脉瓣退行性变各1例,2O例心脏形态瓣膜结构及 左心功能正常.双下肢彩色B超示深静脉血栓栓塞7例,动 脉硬化斑块形成5例.16例心肌酶谱5项检查,谷草转氨酶 (AST)增高5例,乳酸脱氢酶(LDH)增高7例,a羟丁酸脱氢 酶(HBDH)增高5例,肌酸激酶(CK)增高4例,肌酸激酶一 MB(CK—MB)增高4例.13例血肌红蛋白(MYo),肌钙蛋白 (cTnI)测定结果6例MY0升高,且5例大于1O0”g/L以 上,4例cTnI增高.检测结果与临床表现相关分析见表1. 表1血清检测结果与临床表现相关分析 1现为武汉大学医学院在职研究生,工作单位为广西壮族自治区人民医 院呼吸内科 2广西壮族自治区人民医院呼吸内科 收稿日期:2006—03—02 3讨论 3.1肺血栓栓塞是常见的肺血管性疾病,与心血管疾病密 切相关,在美国其发病率仅次于心血管病中的冠心病和脑卒 中,死亡率达2O,3O_】j.心脏病是发生PTE的主要危 险因素?.本组有6例(25)有高血压,冠心病,先心房缺 及肥厚性心肌病等心脏基础病,12例(50)有下肢静脉曲 张,静脉炎,深静脉血栓形成.近来研究认为[2PTE主要起 因于深静脉血栓(DVT)形成,因此深静脉血栓形成被认为是 肺栓塞的标志. 3.2实验室I)I二聚体检测是PTE目前最有希望的筛选方 法,研究发现I)I二聚体含量大于500t~g/I时,对诊断肺栓塞 的敏感性达92,100,小于500t~g/I时,基本上可除外 急性肺栓塞l】].但非特异性,我们发现本组I)I二聚体测值与 大面积栓塞呈正相关(r=0.661,P<0.01),随着治疗的好 转,血浆I)I二聚体水平下降,3例I)I二聚体阴性,不除外检验 误差或抽血时间差所致.我们认为I)I二聚体可作为诊断,疗 效判定参考指标. 3.3PTE发生后,通过栓子机械阻塞,心脏和肺的反射效应 以及神经一体液因素(包括栓塞后的炎症反应)等导致多种功 能和代谢紊乱.在呼吸方面通气血流比例失衡,氧合不充 分,过度通气.而心血管方面主要为肺动脉高压和右心功能 不全.临床表现为呼吸困难,晕厥休克,心律失常等.血气 分析为PaOz下降和低PaCO,或呼吸性碱中毒.本组92 有心电图异常,且呈动态变化,有特征的SIQ?T?改变12 例,其变化可能与肺动脉压和右室舒张终末压突然升高,右 心房室扩张,低氧血症及心肌缺血等因素有关.因此血气分 析和心电图改变,结合病情对诊断颇有帮助.经心脏二维超 声心动图(UCG)可发现肺动脉高压及其引起的右心阻力负 荷增加的间接征象,或直接探及右心血栓,提示肺栓塞的存 在.本组2O例患者左室功能正常,这是肺栓塞与冠心病,心 功能不全所致呼吸困难区别点,前者一般左心功能正常,后 者必须具有足以引起充血性心力衰竭的病变基础.所以左 心功能不全与呼吸困难不相匹配时,应考虑肺栓塞_3]. 3.4PTE导致的肺动脉高压和右心功能不全程度,是评估 PTE预后的关键因素.而心脏缺血性损伤的敏感指标是心 肌酶谱及MYo,cTnI,对心肌梗死有诊断价值.但它们在 PTE中评估报道很少.近来有研究表明],急性肺栓塞4O , 5O患者AST,LDH,HBDH高于正常值上线,2O, 3O患者CK,CK—MB升高,37患者cTn1增高.急性PTE 并发右心功能不全时,血浆cTnI显着升高,AsT,IDH,CK— MB,cTnI值与肺栓塞面积呈显着正相关[4],对PTE危险分 层和预后评估有一定的临床价值.本组结果显示有相当部 分患者心肌细胞变性坏死,血浆心肌酶升高,且cTnI值与肺 动脉高压显着正相关(r一0.980,P<0.01),AST,CK—MB, Myo与死亡呈正相关.因此,多项血清酶的变化规律与PTE 的缓急,梗死面积,治疗愈后的关系值得进一步探讨研究. 本研究结果显示,PTE与心血管疾患关系密切,心血管 疾患与下肢深静脉血栓形成一样,同为PTE的高危因素. 伴有低氧血症,低二氧化碳血症应高度重视,心电图动态改 变以及心脏二维超声检查有助于诊断及鉴别诊断.D二聚 体与大面积栓塞呈正相关,可作为筛选诊断及治疗监测指 标.PTE引起心肌损伤,部分患者出现心肌酶谱升高及血肌 ?822?广西医科大学学报2006Oct;23(5) 红蛋白,肌钙蛋白增加,肌钙蛋白与肺动脉高压呈正相关, AST,CK—MB,My~与死亡呈正相关,因此,心肌酶及肌钙蛋 白对PTE危险分层和预后评估有一定的临床价值. 参考文献 1王辰主编.肺栓塞.北京:人民卫生出版社,2003 270,369. 广西医科大学学报2006Oct;23(5) 2翟振国,王辰.肺血栓栓塞症的研究进展.中华结核和 呼吸杂志,2004,27(1):14—18. 3徐定修,李嘉,陈鹏,等.4例肺栓塞的诊治观察报 告.浙江临床医学,2005,7(4):395—396. 4张向峰,梁瑛,高明哲,等.急性肺栓塞患者多项血清酶 的变化及其临床意义.中华结核和呼吸杂志,2001,24 (12):745—746. 16例嗅沟脑膜瘤的显微手术治疗 罗红伟甘渭河陆伟水汤树洪冼克聪梁敏李国平覃重桥 (广西医科大学第八附属医院神经外科贵港537100) 自2000年1月到2006年2月,我院共收治16例嗅沟脑 膜瘤,选用不同的手术入路,显微手术切除肿瘤,取得满意疗 效,现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料:男10例,女6例.年龄3O,65岁,病程为1 , 6年.头痛16例,嗅觉障碍14例,视力障碍5例,精神异 常4例,癫痫3例,肢体无力6例,眼底水肿6例. 1.2影像学和病理:头颅CT和MRI显示颅前窝一侧或双 侧中线处圆形肿瘤影像,边界清楚.本组全部病例行头颅 CT检查,平扫CT见稍高密度影,周围存在不同程度的脑水 肿,增强扫描明显强化.10例行头颅MRI检查,呈等T,稍 长T信号影,内部信号较均匀,增强呈明显均一强化.肿瘤 直径3,7cm,直径<4cm2例,4,6cm6例,>6cm8例. 双侧生长10例,单侧生长6例.术后病理:内皮型6例,纤维 型4例,血管型3例,沙砾型1例,混合型2例. 1.3方法:嗅沟脑膜瘤的手术入路主要根据肿瘤大小及生 长部位选择.本组采用3种入路:?单侧额下入路:单侧生 长者;双侧生长不对称的肿瘤,肿瘤的对侧部分小于整个肿 瘤体积的1/3者;?双侧额下入路:双侧对称性生长的大型 肿瘤;?翼点入路:肿瘤较小且生长位置靠后或累及鞍结者. 手术方法一般为开颅显露肿瘤前极后,先分离肿瘤底部,用 双极电凝分离肿瘤与颅底硬脑膜的粘连,分离约3cm区域 后,作肿瘤瘤内分块切除,吸引器与双极电凝交替使用,切除 一 部分肿瘤后,再分离瘤与颅底的粘连,直到嗅沟区出血充 分控制,然后剥离肿瘤与脑组织的粘连,分离肿瘤后极时,注 意保留大脑前动脉及分支,视神经和视交叉,全切肿瘤后电 灼肿瘤基底. 2结果 本组16例中采用一侧额下入路8例,双侧额下入路6 例,经翼点入路2例;按Simpson分级n],I级切除1o例,? 级切除5例,?级切除1例,术后1例复查CT示额叶梗死, 考虑大脑前动脉供血障碍;1例术后出现尿崩和中枢性高热 5d,考虑视丘下部损伤,无死亡.存在视力下降,精神异常病 例,术后均有明显恢复,4例术后保留嗅觉功能.13例术后 随访5年,1例复发,再次手术. 3讨论 3.1诊断和治疗:嗅沟脑膜瘤相对少见,发病率约占颅内脑 膜瘤的5.2[2].嗅沟脑膜瘤诊断主要依靠头颅CT和 收稿日期:2006—04—30 MRI,结合临床表现,诊断不难.但其早期常得不到诊断. 肿瘤位于单侧时,单侧性嗅觉丧失对定位诊断有意义,但病 人不易察觉,嗅觉丧失时,常被误诊为鼻炎.同时,由于额叶 属于哑区,肿瘤生长缓慢,症状多不明显,中晚期常有慢性头 痛与精神症状,有时可被误诊为精神病.术前最好做头颅 MRI检查,MRI可以显示肿瘤的范围,脑组织水肿的情况,肿 瘤与视神经和大脑前动脉的关系,以及肿瘤是否突入筛窦, 额窦.嗅沟脑膜瘤一旦诊断主要靠手术治疗. 3.2术后并发症及防治:2例术后出现并发症,1例术后复 查CT示额叶梗死,考虑大脑前动脉供血障碍,可能术中损伤 大脑前动脉或其主要分支.1例术后出现尿崩和中枢性高热 5d,经治疗后恢复.对于并发症我们采取如下的防治: ?脑脊液鼻漏:可因额窦或筛窦损伤所致,应仔细检查和处 理这两处损伤,特别是筛窦损伤.如开颅时额窦开放,应彻 底切除窦内黏膜,填塞庆大霉索浸泡过的明胶海棉,用骨蜡 封闭,然后游离骨膜,将其翻转并缝合在骨窗前缘的硬脑膜 上.如颅底骨质受侵犯,不可过分搔刮,以防硬脑膜和筛板 被破坏.颅前窝底的颅骨缺损较大时用钛网修补,分离翻转 帽状筋膜覆盖在硬脑膜上缝合,并用生物胶粘合,防止术后 脑脊液漏;?大脑前动脉供血障碍:分离肿瘤后界时须特别 仔细,容易损伤大脑前动脉,术后出现额叶梗死.术中应在 手术显微镜下操作,注意保护其主干及主要分支;?视丘下 部损伤:术后病人可有尿崩和中枢性高热.应强调术中在直 视下采用显微外科技术分离肿瘤壁与脑组织的粘连,仔细分 离肿瘤后极,尤其注意不宜过多牵拉肿瘤,引起视丘下部损 伤;?视力障碍:切除肿瘤时,牵拉肿瘤可能直接损伤视神 经,视交叉,或视交叉的供血.视交叉的供血来自颈内动脉, 大脑前动脉分支,这些动脉黏附在肿瘤后壁上.手术处理肿 瘤的后下部分是手术最关键的步骤.这部分肿瘤压迫视神 经,视交叉,包绕颈内动脉和前交通动脉.这时的任何操作 应在手术野内,直视下,将肿瘤向前牵拉,看清其后方,侧方 的正常解剖结构,并把前一前交通动脉向后方推.此处肿瘤 壁与前动脉及其分支有粘连,分离时需要小心,同时还须注 意保留视神经和视交叉的供血血管;?重要结构的保护:肿 瘤较小时保护视神经,下丘脑,穿通动脉较容易,肿瘤较大时 常十分困难.此时应先行分块肿瘤切除,缩小肿瘤体积后再 分离,保护周围重要结构,切忌整块肿瘤摘取.当肿瘤与周 围结构粘连紧密时,不强求剥离.必要时可残留少许肿瘤, 以后再行7刀治疗. 参考文献 1周良辅.神经外科手术图解.上海:上海医科大学出版 社,1998.34. 2王忠诚.神经外科手术学.北京:科学出版社,2000.144.