急性腹主动脉末端栓塞围手术期的处理

急性腹主动脉末端栓塞围手术期的处理 急性腹主动脉末端栓塞围手术期的处理 第l5卷第1期 2006年1月 中国普通外科杂志 ChineseJoumalofGeneralSurgery V01.15No.1 Jan.2006 文章编号:1005—6947(2006)01—0072—02 急性腹主动脉末端栓塞围手术期的处理 李大勇.,谭鸿雁.,吕延伟.,张强 (1.辽宁中医学院附属医院血管外科,辽宁沈阳110032;2.中国医科大学附属第一医院血管外科,辽宁 沈阳110001) 摘要:回顾性2年间6例急性腹主动脉末端栓塞患者的临床资料.结果示1例治愈;2例死亡, 与术前,术中处理不当有关;1例高位截肢为就诊较晚所致;另2例下肢缺血改变或坏死.提示诊治及时 与否,围手术期的处理恰当与否,与急性腹主动脉栓塞临床疗效密切相关. 关键词:栓塞;腹主动脉 中图分类号:R543.13;R322.121文献标识码:B 急性动脉栓塞是血管外科的常见急症,90%以上的动 脉栓塞来源于心腔的栓子['?.当栓子较大时,可阻塞于 腹主动脉末端;进展迅速,预后严重,需紧急处理.本病的 病死率较高.近2年,笔者遇到6例此类患者,现将治疗中 的教训和经验如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组男3例,女3例;年龄20,65(平均52.4)岁.其 中4例原有风心病,房颤病史3,l3年.5例入院时动脉 栓塞时间为6—38h,另l例为l周.均为突然发病,无明 显诱因.患者均有腹股沟部及双下肢皮肤花斑样改变,伴 肢体冷,感觉,运动功能减退;心率l20,l60次/min.血 生化检验:血钾5.53,7.45mmol/L,二氧化碳l7, 2lmmol/L,乳酸脱氢酶756,l2l4U/L,肌酸激酶6547 , l2342U/L.患者入院后行彩色多普勒超声检查,均提 示双下肢动脉内未见血流,l例动脉壁可见粥样硬化斑块. 1.2治疗及结果 3例患者单纯行双股动脉Fogarty导管取栓术.3例中 第l例术后第2天再次出现左下肢急性动脉栓塞,于全身 麻醉下又行导管取栓,手术过程顺利,二次取栓后肢体血 运恢复良好,但一直未能恢复正常呼吸,依赖呼吸机维持 2d后,出现呼吸,循环衰竭而死亡.第2例术前未应用对 收稿日期:2005—02—06;修订日期:2005—11—06. 作者简介:李大勇,男,辽宁丹东人,辽宁中医学院附属医院副主任 医师,博士,主要从事血管外科疾病的中西医结合方面的研究. 通讯作者:李大勇电话:024—86909114—2128(0),1319424107 2(手机);E-mail:dyli212@sina.corn.cn. ? 临床报道? 抗高血钾措施,仅在术中用葡萄糖酸钙20mL静脉注射,取 栓过程顺利,恢复动脉血流5min后突然出现心跳骤停,立 即给予心肺复苏,但未能恢复.第3例术前用速尿40mg 静脉注射,5%碳酸氢钠200mL静脉滴注;术中经过顺利; 术后4h出现肌红蛋白尿及右下肢严重肿胀,多普勒超声 未发现深静脉血栓,给予甘露醇l25mL每132次快速静脉 滴注;术后第5天患者尿液转为清亮;术后l5d右下肢肿 胀完全消退,乳酸脱氢酶和肌酸激酶均已接近正常水平;术 后患者下肢运动功能恢复较慢,经用较大量的B族维生素 及维生素c,至术后15d已能扶拐走动;心脏超声未见心房 内残留有附壁血栓,出院后嘱其长期口服氯吡格雷和阿司 匹林,3个月后随访无并发症发生.第4例无房颤史,考虑 系由非血栓栓子脱落所致,于全身麻醉下行腹主动脉末端 切开取栓术,证实栓子为心脏黏液瘤,术中同时行双股动脉 导管取栓l;术后第2天出现左下肢缺血性坏死,行左膝 上截肢;病情稳定后做心脏超声检查提示左房内仍有残留 肿物,于心脏外科行残余黏液瘤切除,术后恢复顺利,3个 月后来院复查未见并发症发生.第5例为一20岁女性,因 家属坚决不同意手术,故给予溶栓,抗凝治疗,于治疗后第 2天家属要求出院;其时患者双下肢已呈紫黑色,感觉,运 动功能完全丧失,意识模糊.第6例为一老年男性,心电图 显示为窦性心率,有双下肢间歇性跛行病史,突然加重已1 周,考虑为动脉粥样硬化合并急性动脉闭塞;入院后予溶栓 抗凝治疗,下肢缺血症状稍有缓解,但家属强烈要求手术; 术中先行双股动脉Fogarty导管取栓,取出少量陈旧血栓,但 有一侧肢体缺血症状明显加重,考虑取栓时破坏了已形成 的侧支循环,不得已全麻下开腹进行手术;术中显露出腹主 第1期李大勇,等:急性腹主动膣查壅里?塑望73 动脉末端,见该处充满了动脉粥样硬化斑块;切开后清除部 分斑块,行腹主一股动脉人工血管移植;术后患者双下肢肌 张力明显增强,且呈明显的缺血改变,神志不清,术后第2 天家属放弃进一步治疗,回当地医院. 2讨论 急性腹主动脉末端栓塞可导致严重的下腹部及双下肢 缺血,并产生严重的全身性反应,病死率较高,韩延民等lJ 报道一组病例病死率为35.3%.本病在治疗中应重视围 手术期的管理,以降低病死率,提高临床效果. 2.1术前准备 适当的和必要的术前准备后尽快手术可以提高疗效, 降低病死率.术前必须详细了解患者身体状况,如合并有 高血钾,酸中毒,低氧血症等,应予利尿,输注碱性药物以 纠正酸中毒.充分估计患者的心脏功能.早期使用肝素, 可防止血栓繁衍滋长.本组第2例术中心跳骤停,考虑因 未重视术前用药,高血钾刺激心脏停搏而引起.第4例发 病38h才采取有效的治疗措施,最终仍发生一条肢体坏 死,被迫高位截肢.第5例拒绝手术而最终出现严重的双 下肢坏死,危及生命. 2.2术中处理 因患者一般状态较差,难以耐受全身麻醉,手术应尽可 能采用硬膜外麻醉或局部浸润麻醉,本组第1例的死亡考 虑可能与麻醉方式的选择不当有关.术中依然要注意防止 取栓后恢复血流时毒性代谢产物对心脏的刺激作用.为 此,可于手术开始后立即使用碳酸氢钠,钙剂等进行拮抗血 钾的突然增高,同时用速尿加速毒性代谢产物的排出;缓慢 开放阻断钳使血流缓慢恢复灌注,也可同时行患侧股静脉 切开放血2OO,300mL,减少对毒性物质的吸收.本组第3 例手术时吸取了前2例的教训,顺利度过了手术期.当栓 塞时间较长,肢体侧支循环已形成时则应尽可能采用非手 术治疗方法.本组第6例取栓过程中破坏了已建立的侧支 循环,且因动脉硬化严重,行腹主一股动脉血管移植后血流 明显灌注不足,所以肢体缺血未能有效改善,义n1能由于术 中腹主动脉阻断时间较长导致脊髓缺血出现了肢体痉挛性 瘫痪,预后不良. 2.3术后治疗 肌一肾代谢性综合征是血流再灌注后最常见的并发 症,也是取栓术后死亡的主要原因.术后3,5d内根据血 气分析和尿液常规检验应用碱性药物,使尿液"宁碱勿 酸",并保证每日尿量在3000mL以上,这样可以很好地减 轻毒性代谢产物对肾脏的损伤.甘露醇可以减轻肾间质水 肿,改善肾脏缺血,增加肾小管液量及尿流速度,冲刷肾小 管,以免凝胶状蛋白堵塞小管,造成急性肾衰竭;其对肢体 的再灌注损伤亦有很好的治疗作用.本组第3例术后出现 严重的肌红蛋白尿和肢体肿胀,给予甘露醇治疗后,上述症 状很快缓解,术后2周时临床症状和生化检验指标已基本 恢复正常.大量利尿的同时也要注意防止产生严重的电解 质紊乱.术后短期的溶栓治疗和长期的抗凝治疗是防 止血流再灌注后引发的弥散性血管内凝血(DIC),改善血 液高凝状态的有效措施.另外不应忽视原发病的处理,术 后常规行心脏超声检查,如发现有残余栓子则应与心脏外 科共同采取适当措施,防止再次发生栓塞. 总之,对急性腹主动脉末端栓塞的病理生理特点应有 充分认识,重视围手术期的治疗,可望明显减少本病围手术 期的各种并发症. 参考文献: [1]孙建民,刘长建.急性动脉栓塞[A].见:兰锡纯,冯卓 荣.心脏血管外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002.1l74一ll91. [2]BahuSC,ShahPM,NitaharaJ.et?z.Acuteaorticocclusion— factorsthatinfluenceoutcome[J].JVascSurg,1995,21 (4):567—572. [3]张健,辛世杰,宋清斌,等.心脏黏液瘤脱落并发腹主动 脉骑跨栓塞一例[J].中华医学杂志,2003,83(22): l979. [4]韩延民,吴庆华,杨宝钟等.急性肾下腹主动脉闭塞的 临床治疗[J].中华普通外科杂志,2004,19(9):517 — 519.