几种HA义眼座植入方法的比较及义眼片安装效果分析

几种HA义眼座植入方法的比较及义眼片安装效果 几种HA义眼座植入方法的比较及义眼片安 装效果分析 临床眼科杂志2005年第13卷第2期 Journalofclinicalophthalmology,2005,Vo113,No.2 几种HA义眼座植入方法的比较及义眼片安装效果分析 田艳明李昀熹任兵高晓唯林茂昌孙静雯冯金华陈永勤 【摘要】目的对3种活动羟基磷灰石义眼座植入术进行对比,临床经验及眼 片制作安装的注意事项. 方法回顾89例活动羟基磷灰石义眼座植入术患者,对其手术效果,并发症,手术及 眼片制作安装注意事项进行 总结.结果84例最终手术效果让医生及患者满意,并发症包括义眼座暴露14例, 球结膜变薄5例,结膜囊瘢痕肉 芽肿1例,义眼座移位4例,义眼座下垂下睑外翻1例.结论羟基磷灰石义眼座植入 及义眼片的安装应该注意 个体化,手术操作细致能够减少各种并发症的发生 【关键词】HA义眼台;义眼 Comparisonofthewaysinhydroxypatiteorbitalimplantandclinicalexperienceofreadyfor ocularprosthesisTianYanming,LinManchang,RenBing,eta1.DepartmentofOphthalmology,273rdHos- pitalof尸LA,KuerleXinjiang841000.China [Abstract]ObjectiveTocomparethreewaysofhydroxypatiteorbitalimplantforconcludingtheiradvan— tagesandshortages,summarizetheclinicalexperienceofhydroxypatiteorbitalimplantandattentionsreadyforOC— ularprosthesis.MethodsAtotalofcasesreceivingtheHAorbitalimplantswerereviewedandfollowupfrom threemonthestOtWOyears.Theresults,complicationqfhydroxypatiteorbitalimplantandat tentionsreadyforOC— ularprosthesiswereobserved.ResultsTheresultof84wassatisfiedbybothdoctorandpatient, 14of89hadim— plantexposure,4casesofimplantmaIposition,5casesofconjunctivalthinning,1caseimplan tmalpositionassoci— atedwithectropion,1casesofkeloidinconjunctivalsac.ConclusionIndividuationshouldbe obevdastheopera— tionbecarriedandocularprosthesisbemade.CarefuloperatingandexplainattentionstOpatie ntscanreduceall kindsofcomplication. [Keywords]Hydroxypatiteimplant;Ocularprosthesis 羟基磷灰石义眼座因其有良好的组织相容性, 手术后眼球运动比较灵活,为越来越多的患者所接 受.我们自2000年开展此项手术,用3种手术方法 为89例患者施行了此项手术,多数都取得了满意的 效果.现就3种手术的优缺点,注意事项,术后及术 后并发症的处理及义眼片的定制安装注意点等方面 进行总结. 资料和方法 一 ,对象 2000年7月,2004年5月在本院眼科共植人 HA义眼台93例,其中4例为I期栓钉植人,因随 访时间短,未记人.另外89例,男性74例,女性15 例,15岁以下儿童14例.眼球摘除术后I期植人33 例,?期植人56例.其中视网膜母细胞瘤13例,脉 络膜恶性肿瘤7例,眼内其他肿瘤6例,病程2个月 作者单位:841000新疆库尔勒,解放军273医院眼科(田艳明, 李昀熹,陈永勤);解放军474医院眼科(任兵,蒋国安,高晓唯);第四 军医大学西京医院眼科(林茂昌) 至两年,外伤性眼球萎缩,继发于眼底出血,青光眼 和角膜葡萄肿等原因63例.其中因前一次植人物脱 出而取出后植人HA义眼台5例.36例行常规的义 眼台植人手术[1],3O例行巩膜花瓣成形手术,23例 使用带线义眼台植人,随诊期间3月,2年. 二,义眼台来源 美国进口珊瑚型HA义眼台48例,国产带线 HA义眼台18例,中山医科大学中山眼科中心制带 线义眼台23例.义眼安装在义眼台植人半年后定 制. 三,手术方式 36例异体巩膜包裹,3O例自体巩膜包裹,23例 带线义眼台植人.带线义眼台植人手术将义眼台植 人后,四条直肌分别与预置于义眼台内的相应部位 缝线结扎.筋膜分层缝合,结膜连续缝合.结膜囊无 狭窄者,直接涂眼膏放人眼片,加压包扎.结膜囊狭 窄者,根据筋膜的多少,决定是否同期或?期行成形 术.巩膜花瓣成形手术于局麻及强化下行眼内容剜 除,自体巩膜壳自前向后放射状剪开巩膜全层超过 赤道部,使巩膜壳前大半部张开成花瓣状,从巩膜壳 临床眼科杂志2005年第13卷第2期 Journalofclinicalophthalmology,2005,Vol13,No.2 内面,视乳头周边用尖刀穿刺并剪开后巩膜,钳夹持 视神经,剪断视神经,用止血钳稍做眶尖肌锥部组织 分离,义眼胎模型钢球放至呈花瓣状敞开的巩膜壳 中,观察其前方是否可以被巩膜重叠包盖,将一准备 好的塑料薄膜中央呈"十"字剪开,眼座置人薄膜,拇 指向腔内压,义眼座借助薄膜的滑润顺利植人肌锥 腔内,调整位置至与健眼突出度一致,内外,上下巩 膜交替缝合,分层缝合Tenon囊与结膜,单眼加压 包扎.1个月后球结膜水肿消退,配制薄型义眼. 结果 常规手术方式的患者术后1周眼球运动灵活, 初期结膜缝线区有小的裂口,经换药治疗后愈合.1 月复诊,前极软组织自然弧度形成良好,半年后以甲 基丙烯酸甲酯取模时,义眼片后方弧度好,打磨后成 形好,厚度较薄,与结膜囊结合紧密. 1.36例行常规的义眼台植入患者有8例未装 栓钉,但外观及运动良好,9例义眼座暴露,球结膜 变薄3例,结膜囊瘢痕肉芽肿1例,义眼座移位1 例. 2.3O例行巩膜花瓣成形手术,术后义眼座前方 筋膜肥厚,结膜愈合良好,半年后取模时,义眼片后 方弧度欠佳,打磨成型后,义眼较厚,向侧方转动时, 部分眼片的颞侧边缘显露,3例因运动良好,患者满 意未装栓钉,此组患者3例义眼座暴露,义眼座移位 1例,球结膜变薄1例. 3.23例使用带线义眼台植入,术后义眼座前方 筋膜及结膜愈合良好,结膜囊宽大半年后取模时, 义眼片后方弧度欠佳,打磨成型后,义眼厚,此组患 者均行栓钉植入,球结膜变薄1例,2例义眼座暴 露,义眼座移位2例,义眼座下垂,睑外翻1例. 对于无并发症的患者,2月后配戴临时义眼,半 年后,临时义眼没有出现眼睑下垂,义眼脱出,而且 运动灵活者不需要义眼台打孔,直接取模定制义眼, 其余的患者义眼台打孔后取模定制义眼,这些患者 对义眼的运动灵活性,对称性及颜色都比较满意. 附三种手术方法义眼座暴露发生率 结果以X检验,三种手术义眼座暴露率有差 别,常规的手术方式>巩膜花瓣成形手术>带线义 眼台植人术(X=6.60,Pd0.05) 术后及并发症的处理:所有手术,手术后均加压 48小时.部分病例因疼痛或其他原因患者自行拆除 包扎后,眼眶肿胀明显,伴有结膜水肿突出于睑裂, 但肿胀,水肿可渐消退.手术中肌肉分离及固定良好 者,48小时后拆除包扎,义眼台均能够活动,1周左 右达到比较良好的运动效果.部分患者拆除包扎后, 因结膜水肿,切口有局部裂开,注意换药局部热敷, 均能愈合.4例严重眼球破裂伤患者,清创缝合后无 光感,一周后眼球开始萎缩,行自体巩膜包裹植人 HA义眼台后,结膜切口1/3裂开,始终不能完全闭 合,嘱患者注意热敷,局部点用易贝眼液(成纤维细 胞生长因子),1月后结膜切口愈合.8例因手术前已 有结膜囊狭窄,I期行结膜囊成形术后定制义眼.有 7例外伤性眼球萎缩,断离肌肉后因眼眶内瘢痕牵 引,无法完整分离肌肉,手术中将缝线固定于相应部 位的眶筋膜,术后义眼台运动良好.对于无并发症的 患者,2月后配戴临时义眼,半年后,临时义眼没有 出现眼睑下垂,义眼脱出,而且运动灵活者不需要义 眼台打孔,直接取模定制义眼,其余的患者义眼台打 孔后取模定制义眼,15例手术后结膜切口有局部裂 开,换药后有好转,出院后1月复诊,义眼台出现裂 隙状暴露约lcm,观察5月不能愈合,行异体巩膜义 眼台暴露部位包裹后治愈.2例手术后义眼台出现 暴露范围逐渐加大,1年后义眼台的1/3暴露,义眼 台取出后自体巩膜完好,前极及后极巩膜花瓣状开 窗后,将义眼台植入肌锥内后愈合良好.2例球结膜 变薄者未予处理,3例球结膜变薄者义眼台钻孔后 装配义眼,因螺栓松动,义眼摩擦出现义眼台暴露, 重新行异体巩膜包裹后治愈.1例术后切口术愈合 良好,并佩戴无螺栓钉义眼,18个月后术眼被碰伤, 2年后结膜囊内长出瘢痕肉芽肿约lcm×lcm大 小,且继续增大,行瘢痕肉芽肿切除3月后再次生 长,建议行同位素治疗.义眼座移位4例,义眼座下 垂,下睑外翻1例转他院治疗. 讨论 羟基磷灰石义眼座是一种较理想的眼窝重建眶 内植入性材料,生物相容性好,无毒性,无致敏性.微 孔结构有利于眼眶纤维血管生长,不易发生移位脱 出[2],有良好美容效果,为医患所欢迎.然而,常规的 手术方式需要异体巩膜包裹,同时会出现义眼座暴 露这一比较常见并发症,近年来不断有改进的手术 I声2Oo5年第13卷第2期Journalofclinicalophthalmology.2005,Vo113,No.2 方法出现,我们先后采用常规的手术方式,带线义眼 座植入及巩膜花瓣成形的方法,发现在不同的阶段 对不同的患者,这几种手术方法各有其优缺点,比较 如下: 1.常规的手术方式:因为有单层自体或异体巩 膜包裹,手术后在义眼座前极形成了比较好的弧度, 相应的以甲基丙烯酸甲酯取模时,容易在义眼后形 成比较自然的弧度,这种义眼装配后与结膜囊衔接 更紧密,由于结膜囊与打磨光滑的义眼后表面的吸 附及摩擦,大多数患者不再需要打孔安放栓钉就能 达到理想的运动效果,减轻了再次打孔的痛苦.本组 的缺点是有9例发生了义眼座暴露,异体巩膜包裹 者6例,自体巩膜者3例.手术操作仔细,注意钢球 充分扩张肌锥及仔细缝合筋膜囊,结膜多能避免该 并发症发生. 2.带线义眼座植入:该方法不需要异体巩膜, 尤其适合于?期义眼座植入,而且手术时间短,患者 痛苦小,术后形成的义眼座前极的筋膜囊肥厚,义眼 座血管化时间短,本组未发生义眼座暴露.该组的缺 点是由于筋膜囊肥厚给义眼座打孔造成一定困难. 以甲基丙烯酸酸甲酯取模时,义眼后方不能形成自 然的弧度,必须再打孔安放栓钉才能达到理想的运 动效果.注意选择义眼座时要比相应的眼球大 2mmL3],否则结膜囊宽大,制作的义眼厚度增加,眼 球运动增加了栓钉的承载,从而增加栓钉脱落和术 后下眼睑外翻的发生几率. 3.巩膜花瓣成形+义眼胎植入术:该手术方法 保留自体巩膜,同时使义眼座前方可以被巩膜重叠 包盖,巩膜结膜的血供良好,眼胎获得最大范围的覆 盖,避免术后羟基磷灰石义眼胎的脱出.后极部及巩 膜表面多处条形暴露,义眼座有较大的与眶内组织 接触面积,血液循环较为丰富,义眼座血管化进展 快,并发症少[4].对于萎缩严重的眼球,巩膜成形后 仍不能包裹HA前方时,可将前方各巩膜部分或全 部适当板层剖开,翻转成瓣,以扩大面积,无需再用 异体巩膜,该组30例患者未发生义眼座暴露.本手 术的缺点与带线义眼座植人手术相似,义眼后形成 的弧度小于自然弧度,部分患者必须再打孔安放栓 钉才能达到理想的运动效果.由于巩膜重叠较厚,相 对缩小了结膜囊的体积,义眼运动幅度太大时义眼 的边缘,特别是颞侧睑裂区会暴露出睑裂外,影响美 容效果. 比较3种手术方法,常规的手术方式适用于眼 球萎缩或外伤后时间短,巩膜瘢痕化轻的病例或对 再次打孔有顾虑的患者,但要注意根据健眼的眼轴 长短,选用合适大小的义眼座;带线义眼座植入适用 于严重眼球萎缩,全身状况差,手术耐受不良,局部 瘢痕化比较明显或?期植入的病例;而巩膜花瓣成 形术选择范围相对较宽,适用于I期植入或I期为 眼内容物摘除的?期植入的病例. 综上所述,根据不同的病例特点及患者的个性 化要求选用个体化的手术方式,不仅能达到患者满 意的效果,而且能最大限度的减少术后并发症. 参考文献 易敬林,廖红斐,等.国产羟基磷灰石义眼座的研制和应 1陈蔷娟, 用.中华眼科杂志,1996,32:187—183. 2冯耀,李光玲.羟基磷灰石眼座一期手术植入的临床探讨.临床 眼科杂志,2004,12:415. 3吴中耀,主编.现代眼肿瘤眼眶病.北京:人民军医出版社, 2002.556—559. 4张薇,李若溪,张瑞钧.眼内容剜除术后I期植人羟基磷灰石义 眼座的三种术式比较.临床眼科杂志,2004,12;81. 5林茂昌,主编.现代眼部整形美容学.西安:世界图出版社公 司,1997.453—454. / (收穑;2004—12-19) 《I临床多焦视觉电生理学》一书出版 《临床多焦视觉电生理学》一书由广州中山眼科中心吴乐正教授主编,北京科学 技术出版社出版.全书系统介绍了视网膜 及视路生物电的产生及传播,多焦电生理技术测定原理,方法,影响因素及结果分析,以及此技术在眼黄斑病变,视网膜病变, 视路病变等的应用.本书受国家科技学术着作出版基金资助.联系地址:北京科学技术出版社西直门南大街16号;邮政编码: 100035;联系电话:OlO一66161952,66137380.