高频振荡机械通气操作规程

高频振荡机械通气操作规程 (湖南省郴州市第一人民医院ICU三区) 适应症 存在ALI 或者ARDS的病人,体重在35kg以上,常规通气方式失败且又需要肺保护通气策略的,高频振荡通气将是他们的最佳选择。以下的指标常被认定是是否使用高频振荡通气的标准。 FiO2≥70%, PEEP≥14 cmH2O,同时P/F ratio < 200 平台压> 30 cmH2 O 弥漫性肺泡病变伴有肺顺应性下降,低氧血症且OI>30,OI=(FIO2×mPaw)/PaO2×100>30, 肺气压伤伴有肺漏气(有影像学证据明有纵膈气肿、气胸、心包积气、气腹或者间质性肺气肿) 其他原因造成的难治性缺氧 禁忌症 重度气道阻塞或狭窄。(严重COPD或哮喘) 颅内高压 严重的休克(如果在使用血管活性药物可以比较稳定的维持血流动力学的稳定,则成为相对禁忌症) 病人管路校准 (校准管路的工作必须在实施通气之前完成。校准的目的在于即使是管路存在漏气也能保证压力。在将患者连接到呼吸机之前就应该完成校准。) 1.在患者管路Y管处插入阻塞器并且打开基础流量 2.旋转ADJUST 旋钮到最大 3.设置气道高压报警到59 cmH2O 4.设置偏流到20 LPM(球形刻度在中间线,需弯腰观察) 5.按住RESET按钮(此时振荡器应处于关闭状态) 6.观察气道平均压,调整患者管路或校准螺丝使压力维持在39—43 cmH2O 在调节校准螺丝之前,确保管路没有漏气,基础流量维持在20 LPM且管路连接正确。调整校准螺丝时请小心,不要过分旋紧,以免损坏。 呼吸机性能校准 (呼吸机性能检测能够保证其正常工作运行。在给患者连接高频通气呼吸机之前就要完成校准。) 在患者管路Y型管处插入阻塞器并打开基础流量。 1.转动ADJUST旋钮到12点钟的位置 2.设置基础流量到30 LPM 3.按住Reset并保持,转动ADJUST旋钮,调节气道平均压至29 – 31 cmH2O 4. 设置频率为6Hz, 吸气时间百分比33%,按压START/STOP键开启振荡器 5.设置振幅为 6.0 6观察基础流量以及压力水平是否达到上述要求30 LPM ,气道平均压至29 –31 cmH2O. 初始设置 1.设置基础流速在25 – 40 LPM 2.设置平均气道压(mPaw)比常规机械通气平均气道压高出5cmH2O,可以初始设置为 30cmH2O。 3.初始设置振幅 4.0,调节振幅直至肺部振动(可以观察到从锁骨下到骨盆上的体表振动并可触及) 4.初始设置振荡频率在5-6Hz 可以根据PH值设定,PH<7.1,f=4HZ,7.1-7.19,f=5HZ,7.20-7.35,f=6Hz,>7.35,F=7hz. 5.设置吸气时间百分比为33% 6.对于pH < 7.2的严重高碳酸血症,可考虑抽吸气管导管的气囊以造成一部分的漏气。 7.在高频振荡通气的初期建议设置FiO2为100% 8高频振荡开始时需要进行肺复张处理。任何时候断开呼吸支持后都需要进行肺复张处理。 肺复张 在实施肺复张手法之前适当增加平均气道压 肺复张手法短时间内最多实施三次,看是否起到改善氧合达到降低FiO2的作用。 方法: 1持续肺充气(sustained inflation, SI), 设定高压报警限制为55cmH2O,关闭振荡器,提高平均气道压至40cmH2O -40s或者45 cmH2O -10s,平均气道压(定位在30-34cmH2O),随后降低平均气道压至原来水平或者升高2cmH2O,调整报警上限值至40 cmH2O,重启振荡器。(本科建议根据不同的复张目的设定平均气道压,如果是初次上机时可以将平均气道压直接设定为30cmH2O或者较常频机械通气的平均气道压高 5cmH2O;如果是因为吸痰或者断开呼吸机管路导致的血氧饱和度低,而之前的平均气道压状态下患者血氧饱和度良好,则可以继续之前的平均气道压;如果是因为之前的平均气道压状态下患者的血氧饱和度不好,则可以考虑复张后适当调高平均气道压,可以以2cmH2O为步幅)。 2逐步增加平均气道压(类似于我们常频机械通气的PEEP递增的肺复张手法) 注意以下情况不宜实施肺复张或者中止肺复张: 患者血流动力学不稳定如:平均动脉压< 60 mmHg或者在实施过程中血压下降超过20 mmHg ;出现有心律失常; 血氧饱和度<85%或者下降>5%; 有气胸或者纵膈气肿患者; 因为上述原因中止肺复张患者24小时内不重复进行肺复张处理。 使用期间的治疗调整 1、开机时进行肺复张后将参数调整平均气道压(定位在30-34cmH2O),随后降低平均气道压至原来水平或者升高2cmH2O,调整报警上限值至40 cmH2O,重启振荡器后观察10分钟。 如果血氧饱和度低于目标值(88-92%),同时不存在肺复张禁忌症或者在前一次肺复张时未发生中止肺复张的临床状态时,可考虑重复进行肺复张处理,可以将平均气道压调高至50 cmH2O,完成肺复张后将最后的平均气道压较前一次提高2cmH2O。 如果血氧饱和度高于目标值(88-92%),那么每5分钟降低吸入氧浓度0.05,直至血氧饱和度在目标值范围内。 如果完成了前面的操作,血氧饱和度持续低于目标值大于5分钟,可以考虑提高吸入氧浓度并观察4小时。 2、 4小时后,如果血氧饱和度高于目标值,可以以2小时一次的频率考虑下调吸入氧浓度或者平均气道压直至吸入氧浓度或者平均气道压的关系最接近下表俩者的组合。 如果血氧饱和度低于目标值,则以5分钟一次的频率上调吸入氧浓度或者平均气道压直至吸入氧浓度和平均气道压的关系最接近下表俩者的组合。 (参考文献:A Protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults: Result from a roundtable discussion , Critical Care Med 2007,35(7):1649-1654.本科室依然建议平均气道压不超过30-35cmH2O) Step FIO2 mPaw (cm H2O) 1 0.4 22 2 0.4 24 3 0.5 24 4 0. 5 26 5 0.5 28 6 0.5 30 7 0.6 30 8 0.6 32 9 0.7 32 10 0.7 34 11 0.8 34 12 0.8 36 13 0.8 38 14 0.9 38 15 1.0 38 16 1.0 40 17 1.0 42a 18 1.0 45a 3、在做上述调节时,可以根据上述进行调整,建议在血氧饱和度低于目标值则每5分钟调整一次吸入氧浓度或者平均气道压,如果血氧饱和度高于目标值,则每2小时下调一次吸入氧浓度或者平均气道压。 4、在出现下列情况时需要进行肺复张操作: 在使用高频振荡机械通气的1-5天内,只要患者所需求的平均气道压高于25cmH2O,需要调高平均气道压以期获得更好的氧合之前需要进行肺复张。 在使用高频振荡通气的任何时候,一旦出现下列操作导致血氧饱和度下降均需要进行肺复张,如:吸痰,呼吸管路的断开,体位变动等。 5、根据PH值调整呼吸机,PH值的范围在7.25-7.35 如果PH>7.35,每2小时上调1HZ,直至PH在目标范围或者F=15HZ;当F=15HZ,PH依然未能达到目标范围,每2小时下调一次振幅,幅度为5-10cmH2O。 如果PH<7.25,同时因为振幅(△P)<90cmH2O,每2小时上调△P 5-10cmH2O,直至PH 值在目标范围或者△P在最大值90cmH2O。如果△P =90cmH2O,每2小时下调频率1HZ,直至PH 在目标范围或者F=3HZ。 如果F=4HZ时PH<7.25,那么需要纤维支气管镜检查是否存在分泌物较多或者气管插管扭曲,或者考虑体位不合适。 如果PH<7.10,那么需要输注碳酸氢钠。 镇静与麻醉 使用高频振荡通气应该使用较深的镇静。 建议联合使用笨二氮类联合麻醉剂。 需要制定操作规程避免过度镇静。 可以间断静脉注射肌松剂避免人机对抗。 如果持续使用肌松药物,需要每日停用评价是否需要继续使用。 轻微的自主呼吸导致平均气道压的改变在5cmH2O以内是不需要积极处理,除非导致氧合和通气下降。 HFOV的撤机 当满足以下目标时可以考虑转换到常频通气PCV模式 FiO2设置在0.4左右,平均气道压在22–24 cmH2O,SPO2 > 88% 至少12小时。 患者应该在以上设置的情况下处于稳定状态,并能够在短时间吸痰操作后氧饱和度不出现明显下降。 肺部影像学检查结果改善 常频通气初始设置: 调节压力水平使潮气量达到6–8 mL/kg (理想体重) 平台压(Pplat) < 30cmH2O ,FIO2=0.5,频率20 – 25 bpm 平均气道压可以考虑维持在20 cmH2O (± 2 cmH2O) 30-60分钟内复查血气分析。 调整参数设置继续小潮气量肺保护机械通气策略,直至恢复及撤机。 如果再次达到HFO治疗指征,可考虑再次进行HFO机械通气。 气囊漏气技术 气囊漏气技术是一项HFOV通气过程中辅助清除气管内死腔气体的技术,可帮助移除二氧化碳和维持适当的PH。 降低气囊压力可以允许气体通过气管套管的边缘呼出,并通过口腔排除。一般情况下,二氧化碳分压可以降低30–40 mmHg。但由于存在气体泄漏,可能会降低气道压力和振荡幅度。 适应症: 振幅以及平均气道压都进行了调整而并未能改善PaCO2 频率已经降低到3Hz而并未能改善PaCO2 吸气时间百分比适当增加而并未能改善PaCO2 操作: 回抽部分气囊内的气体 观察到平均气道压下降5 cmH2O左右 增加基础流量直至达到需要的平均气道压水平 气囊漏气过程的监测: 如果平均气道压增加,则气囊上方有分泌物 如果平均气道压下降过快,则应该重新评估和调整气囊压力,达到理想的平均气道压水平平均气道压可能会在病人位置改变后发生变化,因此可能需反复评 估。 注意: 在实施气囊漏气技术之前应该注意以下几点: 完善的气道清理(必要时使用纤支镜进行气道清理)。 观察最近的胸片了解肺部容积的情况(因平均气道压将会由于气囊漏气而下降,从而导致肺容积的变化)。 操作过程中如氧合下降,可考虑适当增加平均气道压。 其他事项 一旦使用高频振荡机械通气,建议使用时间不低于12小时。 在无禁忌症时床头抬高30°。 使用热加湿器。 使用密闭式吸痰系统,避免吸痰导致呼吸管路的断开导致肺泡塌陷。 如果必须断开呼吸管路,建议正在使用气囊漏气技术的患者给气囊重新充气,同时卡夹气管插管后断开呼吸机管路避免肺泡塌陷。 听诊心脏和腹部时,关闭振荡器,不需要断开呼吸机管路。如有必要听诊肺部时,可以试用人工气囊通气进行肺部的听诊。 每小时监测呼吸机直至氧合及通气在正常范围。 每小时记录频率、偏流、平均气道压、吸入氧浓度、振幅、功率等。 常见报警问题 管路校准失败: 在回路的连接点中,肉眼观察是否存在泄漏,裂缝检查阀门薄膜检查积水杯阀门(可开启或关闭)确保管路装配正确 确保流量设置在20 LPM(球的中央线在20 LPM的刻度处,需弯腰直视才能保证精确)检查测压管是否有裂缝 检查校准螺丝 确定压力传感器归零,如果插入Y型管阻塞器而呼吸机没有加压时,此时气道压力应该显示为 0 cmH2O (± 0.5cmH2O) 呼吸机性能校准失败: 振幅过低(需要达到60cmH2O) 检查振幅旋钮是否正常(0.0 – 10.0) 平均气道压过低(伴或不伴低振幅) 测压管是否弯折或阻塞(此时平均气道压可能显示为130到140 cmH2O) 检查基础流量(30 LPM) 呼吸机无法振荡 检查振幅旋钮 检查平均气道压 检查湿化器是否存在漏气 (脱开湿化器管路重新校正) 平均气道压波动 检查是否开启自动限制功能 ? 检查高压报警设置 “气源压力不足报警灯亮” 这种情况表示输入压力无论是混氧器还是冷却气处都小于30psi。 检查气体输送管道。 检查气源是否正确连接。 检查空氧混合器是否正确连接。 更换气源滤水杯滤芯。 检查是否存在内部泄漏(可能需要CareFusion售后支持)。 高压报警 自主呼吸:考虑患者的临床状况,评估镇静水平,基础流量不足,使用较高流量等都应该重新调整平均气道压呼气阀门阻塞或者测压管扭折 检查报警设置 患者回路温度升高:检查和校准加温湿化器温度 无线电传感干扰:移除干扰因素 低压报警 自主呼吸:考虑患者的临床状况,评估镇静水平,基础流量不足,使用较高流量等都应该重新调整平均气道压不当的报警设置:调整报警设置不当的平均气道压或者流量设置:调整设置病人回路温度降低:检查和校准加温器温度 湿化器管路泄漏:修理或更换湿化器管路。 振荡膜破损:更换振荡膜。 气源滤水器漏气:检查或跟换气源滤水器 无线电干扰:移除干扰因素 振荡器停止振荡并没有引发报警: 振幅≤7 cmH2O,调整并设置理想的振幅 振荡器故障:呼叫CareFusion售后支持 振幅改变: 振幅增加:气道阻力增加和肺顺应性下降 振幅降低:气道阻力降低和肺顺应性升高 如果病人肺部的状况变化同振幅的变化一致;评估患者状态,必要时调整通气设置。 呼吸管路是非重复使用。清洗和消毒会降低他们的整体性能,增加故障的风险。 使用时应小心保护呼吸机管路。 在呼气阀门处有水滴溢出是正常现象。 临床常见问题 这些临床常见问题可帮助解释一个临床变化的可能原因。 这些只是解决共性的问题,并不包含所有的临床可能。 问题:正在进行高频通气的患者,病人的情况提示其二氧化碳水平的急剧升高可能存在情况: 急性呼吸道梗阻 支气管痉挛 气胸 气管插管滑落至右侧主支气管或者病人自行拔管 这种情况下的临床处理: 评估气道是否通畅(如:气管吸痰操作,听诊,直接喉镜,TcPCO2评估)。 推荐使用支气管镜检查 如果存在氧饱和度急剧下降的情况(SpO2 < 80%)需要复查血气 通知上级医生患者临床情况的变化,并及时复查胸片。 考虑暂时取消患者的高频通气状态并实施急救。 问题:患者的临床显示血氧饱和度的下降和病情的急剧变化。 可能存在情况: 气道阻塞 血流动力学的变化 高频通气脱开后导致的肺容积下降 可能存在气胸 这种情况下的临床处理: 建议进行液体复苏或者使用血管活性药物使平均动脉压在75 mmHg甚至更高重新复查胸片,评估肺容积或气胸是否存在 如果是意外脱开呼吸机,考虑是否进行肺复张或者马上增加 FiO2 问题:低血压 较高水平的mPaw可增加胸内压,影响血液回流,导致右心室前负荷的减少。 这种情况下的临床处理: 液体复苏 药物支持 降低平均气道压