国内微创外科发展史

国内微创外科发展史 微创外科发展史和腹腔镜在腹部外科的应用 现代微创外科是传统外科的一部分更是传统外科的发展。微创外科已经历了近百年发展史 1起源在1804年膀胱镜由德国医师 Philip Bozzini首创并于1805年借助蜡烛光源通过细铁管窥视尿道开辟了内镜的起源。1876年Max Nitze将铂丝制成的光源装在膀胱镜前端把光源由体外移至膀胱内。1901年德国医师Georg Kelling在德国汉堡生物医学会议上报告了在活狗腹腔内充入气体后用膀胱镜对狗的腹腔内进行检查开始了腹腔镜起源。1910年Jacobacus第一次将腹腔镜用于临床检查。l914年将膀胱镜改良定名腹腔镜。 Kelling G的人工气腹方法一直沿用至今。l924年首次用coe制造气腹。1934年Ruddock的单穿刺性手术性腹腔镜问世对宫外孕病人镜下诊断l00正确。l944年法国Raoul Palmer将仅用于内科诊断的腹腔镜引入妇科用了头低臀高位在全麻下进行腹腔操作。 1947年Ralmer R腹腔镜下输卵管通液和使用举宫器。l963年他在妇科腹腔镜下进行盆腔脏器粘连分离术和电凝绝育术。同时德国 Kurt Serum教授发明了自动二氧化碳气腹机、气腹压力监测系统、盆腔冲洗泵和内凝器等手术中他使用了内套圈结扎技术end0— tissue morcellator等他为loopRoede loop、自己发明的钩剪hook scissors、组织粉碎钳 腹腔镜器械和手术技巧作出了重要贡献尽管当时的腹腔镜视野小、照明差镜筒仅一名医师观看但他的贡献在于体NTNN镜具有广泛的治疗价值。1980年美国Nezhat进行电视腹腔镜videola— parOscopy手术。腹腔镜1aparoscopy源于希腊语其意是通过一种内镜进行腹腔内检查和治疗。电视腹腔镜的发明为现代腹腔镜外科揭开了辉煌的一页不但可以供多人观看而且可录像制成录像带使更多的人观看有利于交流。 2里程碑 l985年德国的Miihe在腹腔镜下施行了全世界第一例LC并在1986年德国外科学会会议就此内容发言但是他的发言被忽视。l987年3月法国里昂的Philipe Mouret外科医师首次运用电视腹腔镜行胆囊切除术成功具有划时代的现代微创外科时代真正开始被誉为外科手术发展史上的里程碑。亦称为现代微创外科的起源。 1987年世界所诞生的腹腔镜外科新技术也传到了我国。 1信息传入1990年8月华中科技大学同济医院外科夏穗生教授出席了在香港召开的第l2届国际肝胆胰学术年会将美国Berci的LC专报告带回于同年lo月29日在成都召开的全国梗阻性黄胆会议上作了传达并观看了整个LC手术彩色幻灯片。又在次年l月21日《实用外科杂志》第4期217218页刊出题为《第l2届国际肝胆胰学术年会见闻——经腹腔镜胆囊切除术简介》使微创外科的信息首次传人我国。l991年1月29日香港威尔士亲王医院钟尚志医师在我国广州做了首例LC演。 2萌芽1991年2月19日我国云南省曲靖市第二人民医院苟祖武医师等在国内独立施行首例LC手术标志着现代微创外科在我国的萌芽也标志着现代微创外科在我国已结果。于同年4月该院在昆明召开的西南四省一市普外学术会议上作了LC报告同年在北京、昆明、上海、广州、成都等地相继开展LC手术。 3发展经过10余年的不懈努力我国的现代微创外科从无到有得到长足的发展。至1994年8月底全国已完成LC25万余例。目前LC已成为胆石症、胆囊炎病人的首选术式。此项新技术已普及到我国的县级医院南方经济发达省份的乡镇医院也开展了这一高新技术。2000年全国第9届胆道会议上全国累积LC数已逾20万例次。微创外科在各个外科迅速开展已渗透到普通外科、妇科、泌尿外科、胸心外科、小儿外科、骨科和颅脑外科等手术。目前世界上能开展的微创手术我国也都能开展。 4趋势微创外科是新世纪外科发展的方向。21世纪是生命科学的世纪21世纪的外科应是更加完美的微创外科。微创外科的发展未有尽期其趋势是向更高领域发展以崭新的面貌出现 在新世纪将为医学事业作出新贡献 微创外科的主体是内镜外科它的形成和发展经历了4个阶段 1、初始阶段1804年德国Phlip Bozzini创制出世界上第一台能进入体腔观察的导光器金属管直肠镜到1877年研制成第一台间接膀胱镜问世。 2、诊断性腔镜术阶段1879年爱迪生发明白炽灯后1901年第一台腹腔镜问世Georpe Killing 德国1818年气腹针问世Verhes 匈牙利到1940年Pelrner 法国制成了气腹监测仪拓宽了内镜的使用范围。 3、光源器械发展阶段20世纪50年代冷光源研制成功60年代—80年代内镜外科得到飞速发展。 4、现代内镜微创外科发展1987年德国里昂的Philippe Mouret 在腹腔首次完成了胆囊切除是内镜的微创化手术发展史上的里程碑。 二、腹腔镜技术在腹部外科的应用 腹腔镜技术诞生于20世纪初但直至20世纪80年代后期才真正成为外科手术工具。1985年Filipi、Mall和Roosma曾尝试用诊断性腹腔镜实施腹腔镜胆囊切除术但因暴露困难而放弃。19851987年德国的Mühe使用所谓的“胆囊镜”galloscope即改良的直肠镜实施了近百例腹腔镜胆囊切除术并发表于德文医学杂志。1986年摄像晶片技术couple charged deviceCCD成功地装备于腹腔镜使手术人 年3月法国里昂的Mouret在施行妇科腹员共睹监视器、相互密切配合成为可能。1987 腔镜手术时成功地联合实施了腹腔镜胆囊切除术。此后巴黎外科医生Dubois经过动物实验应用于临床。与此同时法国的Perissat、英国的Cuschieri、美国的McKernan、Saye、Berci、Reddick和Olsen使用KTP激光各自相对独立地探索实践了这一新技术。1989年Dubois在美国外科年会上报告了36例腹腔镜胆囊切除术轰动外科界。之后该项新技术暴风骤雨般席卷全球。1990年在亚洲先后由日本的山川达郎、中国香港的钟尚志、中国台湾的黄清水以及印度的Udwadia等各自率先开展了腹腔镜胆囊切除术。我国内地于1991年1月29日由钟尚志医生在广州医学院第一附属医院表演了首例腹腔镜胆囊切除术 2月19日云南曲靖地区第二医院荀祖武院长独立施行了此项新手术同年全国近20家医院相继开展。目前全国已有数千家医院开展了腹腔镜手术百万余例。因此以腹腔镜胆囊切除术启动的现代腹腔镜外科可谓欧洲发芽、美国开花、全球结果。现代腹腔镜外科手术主要涉及普外科、妇科、泌尿外科三个学科还涉及小儿科、血管外科、骨科、腹部成形科的部分手术。20年来腹腔镜外科先锋们已将20世纪腹部外科手术图谱中描述的近乎所有的腹腔内手术进行了全方位的探索。目前腹腔镜外科正在腹部外科沿着由全腹腔镜式到腹腔镜辅助式再到手助腹腔镜式分三个阶段稳步发展。全腹腔镜式手术Totally Laparoscopic Surgery指的是完全在腹腔镜下进行操作的一类腹腔镜手术大多为一些单纯切除类或单纯重建类的手术。在普外科主要有腹腔镜胆囊切除术、肝囊肿开窗引流术、阑尾切除术、探查活检术、腹盆腔粘连松解术、胃肠穿孔修补术、食管裂孔疝修补胃底折叠术、 Heller-Dor手术、腹股沟疝修补术、胆肠或胃肠短路内引流术、胆总管切开探查取石术、胃肠造瘘术、急性胰腺炎被膜切开减张引流术、胰岛细胞瘤切除术、肝转移癌射频消融术等。在妇产科主要有腹腔镜附件切除术、卵巢肿物或卵巢切除术、子宫肌瘤切除术、筋膜内子宫次全切除术、输卵管造口成型术等。在泌尿科主要有精索静脉曲张高位闭合术、输尿管切开取石术、肾上腺切除术、萎缩肾切除术、肾盂成型术等。此外在整形外科有腹壁膨胀吸脂后进行的腹腔镜腹壁紧缩成型术、垂直式胃减容术、袖状胃切除术、胃束带术等。腹腔镜辅助式手术Laparoscopic-assisted Surgery是指需要腹腔镜技术与开腹手术结合起来共同完成整个操作过程的腹腔镜手术它大多用于既需切除也要重建且标本较大的的胃肠道手术。如腹腔镜全胃或胃大部切除术、小肠切除 术、结直肠切除术以及腹腔镜辅助的阴式子宫全切术等。手助式腹腔镜手术Hand-assisted Laparoscopic Surgery是将术者一只手通过精选的7公分切口伸入腹腔协助腹腔镜下进行高难度操作的一类腹腔镜手术它主要适用于难度高、风险大的实质性脏器肝脾胰肾实施腹腔镜手术。手助腹腔镜技术不仅使外科医生重拾手的“第二眼睛”功能大大增强其信心而且使之重新拥有紧急处置能力有力提高了复杂手术的安全性。 下面将腹部微创外科在近年来的突出进展作一简要概述。 一腹部微创外科 1成熟定型的手术得以不断普及 腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜探查术、腹腔镜肝囊肿开窗引流术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜附件手术、腹腔镜精索静脉夹闭术、腹腔镜肾囊肿开窗引流术等在第一个发展的十年间不断规范化中逐步得以普及。以腹腔镜胆囊切除术为例对一位训练有素的腹腔镜外科医生而言其适应证范围已拓展至所有需要切除胆囊的病人而且手术质量和疗效更具优势。 2探索中的手术不断成熟定型 腹腔镜胃肠手术、食道下段手术、腹腔镜子宫切除术、腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜输尿管切开取石术、腹腔镜肾盂成型术等在不断探索中日益走向成熟。尤其是腹腔镜结直肠癌的根治性切除术已经逐步积累了上万例并随访5年以上实践证明规范化的操作完全可以保证其根治性而腹腔镜所带给病人的微创优越性却非开腹手术所能比拟。 3手助腹腔镜技术不断突破高难度大手术 手助腹腔镜胃癌根治术手助腹腔镜肝段、肝叶、半肝切除术手助腹腔镜胰体尾、胰十二指肠切除术手助腹腔镜巨脾切除及食道周围血管断流术手助腹腔镜肾癌、肾盂癌根治术手助腹腔镜活体取肾术手助腹腔镜腹主动脉瘤切除术等在手助套和超声刀为代表的新技术支持下不断获得突破。 二、腹腔镜技术在腹部外科的应用 腹腔镜技术诞生于20世纪初但直至20世纪80年代后期才真正成为外科手术工具。1985年Filipi、Mall和Roosma曾尝试用诊断性腹腔镜实施腹腔镜胆囊切除术但因暴露困难而放弃。19851987年德国的Mühe使用所谓的“胆囊镜”galloscope即改良的直肠镜实施了近百例腹腔镜胆囊切除术并发表于德文医学杂志。1986年摄像晶片技术couple charged deviceCCD成功地装备于腹腔镜使手术人员共睹监视器、相互密切配合成为可能。1987年3月法国里昂的Mouret在施行妇科腹腔镜手术时成功地联合实施了腹腔镜胆囊切除术。此后巴黎外科医生Dubois经过动物实验应用于临床。与此同时法国的Perissat、英国的Cuschieri、美国的McKernan、Saye、Berci、Reddick和Olsen使用KTP激光各自相对独立地探索实践了这一新技术。1989年Dubois在美国外科年会上报告了36例腹腔镜胆囊切除术轰动外科界。之后该项新技术暴风骤雨般席卷全球。1990年在亚洲先后由日本的山川达郎、中国香港的钟尚志、中国台湾的黄清水以及印度的Udwadia等各自率先开展了腹腔镜胆囊切除术。我国内地于1991年1月29日由钟尚志医生在广州医学院第一附属医院表演了首例腹腔镜胆囊切除术 2月19日云南曲靖地区第二医院荀祖武院长独立施行了此项新手术同年全国近20家医院相继开展。目前全国已有数千家医院开展了腹腔镜手术百万余例。因此以腹腔镜胆囊切除术启动的现代腹腔镜外科可谓欧洲发芽、美国开花、全球结果。 现代腹腔镜外科手术主要涉及普外科、妇科、泌尿外科三个学科还涉及小儿科、血管外科、骨科、腹部成形科的部分手术。20年来腹腔镜外科先锋们已将20世纪腹部外科手术图谱中描述的近乎所有的腹腔内手术进行了全方位的探索。目前腹腔镜外科正在腹部外科沿着由全腹腔镜式到腹腔镜辅助式再到手助腹腔镜式分三个阶段稳步发展。全腹腔镜式手术Totally Laparoscopic Surgery指的是完全在腹腔镜下进行操作的一类腹腔镜手术大多为一些单纯切除类 或单纯重建类的手术。在普外科主要有腹腔镜胆囊切除术、肝囊肿开窗引流术、阑尾切除术、探查活检术、腹盆腔粘连松解术、胃肠穿孔修补术、食管裂孔疝修补胃底折叠术、 Heller-Dor手术、腹股沟疝修补术、胆肠或胃肠短路内引流术、胆总管切开探查取石术、胃肠造瘘术、急性胰腺炎被膜切开减张引流术、胰岛细胞瘤切除术、肝转移癌射频消融术等。在妇产科主要有腹腔镜附件切除术、卵巢肿物或卵巢切除术、子宫肌瘤切除术、筋膜内子宫次全切除术、输卵管造口成型术等。在泌尿科主要有精索静脉曲张高位闭合术、输尿管切开取石术、肾上腺切除术、萎缩肾切除术、肾盂成型术等。此外在整形外科有腹壁膨胀吸脂后进行的腹腔镜腹壁紧缩成型术、垂直式胃减容术、袖状胃切除术、胃束带术等。腹腔镜辅助式手术Laparoscopic-assisted Surgery是指需要腹腔镜技术与开腹手术结合起来共同完成整个操作过程的腹腔镜手术它大多用于既需切除也要重建且标本较大的的胃肠道手术。如腹腔镜全胃或胃大部切除术、小肠切除术、结直肠切除术以及腹腔镜辅助的阴式子宫全切术等。手助式腹腔镜手术Hand-assisted Laparoscopic Surgery是将术者 公分切口伸入腹腔协助腹腔镜下进行高难度操作的一类腹腔镜一只手通过精选的7 手术它主要适用于难度高、风险大的实质性脏器肝脾胰肾实施腹腔镜手术。手助腹腔镜技术不仅使外科医生重拾手的“第二眼睛”功能大大增强其信心而且使之重新拥有紧急处置能力有力提高了复杂手术的安全性。 下面仅对普外腹腔镜领域业已定型和经探索有普及价值的手术做一介绍。 一腹腔镜探查诊断术 腹腔镜作为诊断腹腔 年。此后由于技术进步缓慢难以迅速有效地解决腹部疾病的手段最早可追溯至1901 问题而受到普外医生的冷落仅在妇科得到有限的应用。直到20世纪80年代末高科技武装起来的现代腹腔镜在探查诊断腹部外科疾病中显示出比传统开腹探查术明显的优越性。现代腹腔镜探查诊断术主要应用于急腹症、腹部创伤、慢性腹痛、腹腔肿瘤四个方面。 1急腹症腹腔镜探查不仅能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情病因、部位、病变程度者及时准确地做出诊断而且还能进行相应的治疗处理。如对反应迟钝的老年病人的异位阑尾炎、表现不典型的消化道穿孔膈下无游离气体的胃十二指肠穿孔等以及肠梗阻原因粘连、疝、扭转等难以明确者均可以在腹腔镜探查确诊后施行腹腔镜阑尾切除术、胃肠穿孔缝合修补术以及腹腔粘连松解术等即使由于病情复杂或术者技术水平受限不能在腹腔镜下完成治疗也可为开腹手术提供最佳手术入路。Salky报告121例急性腹痛病人98经腹腔镜明确诊断只有2例需要开腹探查进一步诊治。在腹腔镜诊断明确的119例中45例38不需治疗53例44实施了腹腔镜手术21例18施行了开腹手术。 2腹部创伤腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤以及保守治疗过程中病情反复而血流动力学稳定的腹部外伤病人。对严重的复合性损伤、生命体征不稳者则属禁忌。George等曾用腹腔镜探查了150例腹部外伤病人其中84例56有内脏损伤或出血但均不需手术治疗37例25决定保守治疗者仅有1例需开腹手术29例19确实需要开腹探查手术。 3慢性腹痛对于经临床、生化、影像学检查等各种非手术手段而难以确诊的慢性腹痛腹腔镜探查术不但能直接观察、采取活检而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部结构从而提供更加客观有力的诊断依据。在Salky报道的265例慢性腹痛病人中201例76经腹腔镜明确病因其中128例进一步施行了腹腔镜手术64例24腹腔镜探查阴性其中1例假阴性在腹腔镜探查术后一个月因腹痛不止最后确诊为空肠淋巴瘤。以较常发生于年轻女性的慢性右下腹痛为例腹腔镜探查可以直接观察阑尾的位置、周围有 无粘连、阑尾增粗还是细长迂曲、阑尾系膜是否水肿增厚等慢性阑尾炎的客观证据还可探查并证实盆腔及回盲肠有无盆腔炎、附件炎、附件囊肿或肿瘤、Meckel憩室炎、克罗恩病、肠系膜淋巴结炎、游动盲肠以及回盲部结核等并可在确诊后进行手术或非手术治疗。此外因腹腔镜手术引起腹腔粘连少而轻对育龄妇女具有独特优点。 4腹腔肿瘤腹腔镜探查与超声诊断技术的联合应用对于那些临床估计已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤病人比起传统的“开-关术”无疑将大大减轻病人的创痛同样可以切取活检、明确诊断和分期。德国Hunerbein报告腹腔镜对389例胃肠道癌诊断分期的结果其中158例因加用腹腔镜超声提高了分期水平。全组111例单用腹腔镜诊断出腹腔内肿瘤播散或不可切除的病变腹腔镜超声新发现30例有肝转移9例、远处淋巴转移15例或不可切除的肿瘤6例。术前影像学诊断有腹腔转移的病人中经腹腔镜探查5例为良性病变加用腹腔镜超声又发现12例良性病变。在131例胃癌病人中腹腔镜诊断远处转移的准确率为68高于腹部超声63和CT58。腹腔镜探查使得45的病人改变了治疗仅有5的病人需要转为开腹手术与腹腔镜探查有关的并发症为4。 二腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术laparoscopic cholecystectomy LC作为有症状胆囊疾病结石、息肉、胆囊炎等的首选治疗手段已得到世界范围的公认。LC的手术指征伴随着该项技术的不断成熟、不断规范化而逐步扩大。在开展初期一些相对禁忌证如急性胆囊炎、胆囊萎缩、腹部手术后腹腔粘连、肥胖等逐步变成适应证。对一名训练有素、成熟的腹腔镜外科医生而言凡是有开腹切除胆囊指征者绝大多数也是LC的手术适应证。能够辩证掌握腹腔镜胆囊切除术的手术指征并能在腹腔镜手术中及时明智地中转开腹以避免发生并发症后的被迫中转是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。此外LC技术也在不断进步如缝合打结技术不仅提高了LC的安全系数而且可使LC的中转开腹率降至1以下被迫中转开腹率降至0.1以下微型或针式腹腔镜技术器械直径2-3.5mm可用来完成1/3左右的LC。非气腹技术使得大多数90以上并发心肺疾病不能耐受气腹的病人也能享受到腹腔镜胆囊切除术的微创优越性。目前除了经典式腹腔镜胆囊切除术外还诞生了一些技术含量更高的改良式腹腔镜胆囊切除术常规结扎法替代钛夹处理胆囊管与胆囊动脉、根治性腹腔镜胆囊切除术针对疑似或早期的胆囊癌病人、腹腔镜胆囊次全切除术、腹腔镜残余胆囊切除术因保胆取石、胆囊造瘘术后或胆囊次全切除胆囊颈管残留过多者。 腹腔镜胆囊切除术由于其失去立体视觉变成平面视觉、失去手指直接触觉变成遥控长杆器械等内在缺陷而在开展初期走过一段弯路learning curve。其胆管损伤发生率曾一度高于开腹手术但随着各项技术的不断完善及规范化的加强腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平0.20.3有些可达到0.1以下。根据1999年3月第二次全国文献调查资料360家医院报道了138 788例腹腔镜胆囊切除术laparoscopic cholecystectomy LC男女之比为1?2.6 年龄为492岁。术中胆管损伤发生率0.3602.2动脉出血发生率0.3 腹内脏器损伤的发生率0.15。中转开腹率2.3 术中因严重并发症被迫中转者占29。术后胆漏、出血、残余结石、胰腺炎的发生率分别为0.32、0.24、0.24、0.86。围手术期死亡率为0.08在22例死亡病人中15例是手术并发症直接引起的。目前LC已经成为普外腹腔镜领域的基础手术而且在各种腹腔镜手术培训中作为教学示范、培养训练腹腔镜外科医生的经典内容。 三腹腔镜阑尾切除术 由于腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy LA较传统的开腹阑尾切除术在减轻切口创伤方面的优点并不突出加上多需使用全身麻醉手术费用大增使得LA的应用受到很大限制。因此目前国内外均 主张对诊断明确的阑尾炎特别是男性病人不常规施行腹腔镜阑尾切除术。LA手术指征主要是1怀疑阑尾炎的右下腹痛病人特别是尚未生育的女性。在腹腔镜探查全腹腔后发现阑尾异常者实施LA。2病态肥胖的阑尾炎病人。此类病人开腹手术切口较大且术后切口裂开感染的机会较大而LA则可避免切口裂开有效地减少切口感染等并发症的发生。3经常出差或到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎病人。4需要施行其它腹腔镜手术的慢性阑尾炎病人。此时的LA常常作为附加手术其中以腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术最为常见。对于腹腔镜探查后所发现的阑尾炎病情无论是单纯性、化脓性、坏疽性还是伴穿孔、阑尾周围脓肿等均应本着安全有效的治疗原则根据术者的腹腔镜手术技能量力而行。 阑尾根部一般结扎处理较为稳妥阑尾残端点式电灼即可不需荷包包埋。 四腹腔镜腹.