04-上海市第六人民医院临床路径总结汇报(5-9)2.1

04-上海市第六人民医院临床路径总结汇报(5-9)2.1 04-上海市第六人民医院临床路径总结汇报(5-9)2.1 本文由ha183贡献 基于信息系统平台的 临床路径探索与实践 谭申生 二?一二年五月九日 汇报内容 一. 试点背景 二. 试点概况 三. 试点过程 四. 实践内容 五. 取得成效 六. 实践体会 一. 试 点 背 景 实施临床路径背景(1) 为了深化医药卫生体制改革，规范医疗行为， 提高医疗服务质量和效率，控制医疗成本，减 轻病人就医负担，卫生部在全国公立医院试点 开展临床路径工作。 实施临床路径背景(2) 上海市卫生局高度重视此项工作: 成立上海市临床路径管理试点工作领导小组 成立上海市临床路径专家工作组 成立上海市临床路径管理试点工作领导小组办公室 建立上海临床路径试点单位例会 二. 试 点 概 况 1. 卫生部试点 心内科 急性ST段抬高心肌梗死介 入治疗 不稳定性心绞痛介入治疗 慢性稳定性心绞痛介入治 疗 急性非ST段抬高心肌梗死 介入治疗 病态窦房结综合征 急性左心功能衰竭 持续性室性心动过速 骨科 股骨干骨折 胫骨平台骨折 踝关节骨折 重度膝关节炎 股骨颈骨折 颈椎病 腰椎间盘突出症 扩大试点范围 个临床科室 个住院病区 呼吸内科、消化内科、心血管内科、血液内科、肾脏风湿 科、内分泌代谢科、普通外科、神经内科、神经外科、骨 科、泌尿外科、心胸外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽 喉科、整形外科 个单病种 2. 全院临床路径执行情况( 2010.6.1-2012.4.30) 入径人数 14844 完成人数 14087 入径率 92.13% 变异率 6.97% 完成率 93.03% 骨科临床路径执行情况( 2011年1-12月) 病种 股骨干骨折 胫骨平台骨折 踝关节骨折 重度膝关节炎 股骨颈骨折 颈椎病 患者总人数 60 252 348 419 156 5 进入路径人数 46 206 278 343 140 4 入径率(%) 76.6 81.7 79.8 81.8 89.7 80 完成率(%) 95.6 100 97.0 97.9 95.8 100 腰椎间盘突出症 总计 9 1249 9 1026 100 82.1 100 97.2 心内科临床路径执行情况( 2011年1-12月) 病种 急性ST段抬高心肌梗死 介入治疗 急性非ST段抬高 心肌梗死介入治疗 病态窦房结综 合征 急性左心功能衰竭 总计 患者总人数 进入路径人数 入径率(%) 完成率(%) 268 10 1 2 278 235 9 1 2 244 87.6 90 100 100 88 93.3 100 100 100 94.6 三. 试 点 过 程 1. 准备启动阶段 成立院临床路径领导小组 成立院临床路径指导评价小组 成立各科临床路径实施小组及联络员 召开全院动员会，明确工作部署 对前两年实施临床路径情况进行回顾(2008-2009年) 对未来两年临床路径实施工作进行部署(2010-2011年) 工作目标 二年内(2010-2011年)在全院临床科室(17个)实施卫生部 试点工作下达的105个 病种临床路径 第一年(2010年)全院临床科室(17个)应实施50,以上卫 生部试点工作下达的病种临床路径，其中心内科、骨科 作为卫生部试点科室必须完成卫生部试点的病种临床路 径(心内科、骨科各7个) 分批培训 培训对象 对骨科、心内科、眼科、 呼吸内科、妇产科、消化 内科、肾脏内科等医生进 行培训100 次，累计近 2500余人次 培训内容 实施临床路径的背景及意义 临床路径相关知识及要求 临床路径的操作及实施 临床路径使用注意点 临床路径常见问题处理 临床路径用户手册 2. 摸索试点阶段 制定临床路径文本规范 修改卫生部骨科临床路径文本，共计28处 修改卫生部心内科临床路径文本，共计24处 修订我院制定的93个病种的临床路径文本 制订107个病种护理临床路径文本 2008年版 (科室分册) 2010年版 2010年版 (全院合订本) (科室分册:骨科) 编辑临床路径指南 临床路径实施总体流程 关于新病人入院实施临床路径的规定 关于进入临床路径的病人执行临床路径诊疗计划 的规定 关于病情变异导致患者退出临床路径的规定 关于按照临床路径进行诊疗的病例各项指标进行 统计分析的规定 关于修订病种临床路径的规定路径执行过程中紧 急情况处置和报告制度 临床路径的宣教、知情、满意度测评制度 进入与退出临床路径 科室临床路径实施的评估与奖励 四. 实践内容 智能化临床路径信息系统 + 电子打印医嘱 工程 医疗路径版块 电子打印病历 电子临床路径 护理路径版块 病人告知版块 路径实施流程图 通过护士站为患者进行入院信息登记 通过临床护理路径系统进行护理工作 护士工作站 临床护理路径系统 医生工作站将 医嘱发送至护 士工作站 临床文档 临床文档打印结果， 医生签字 护士 移动查房，通过临床路径系统开立医嘱 及检查、检验申请 通过电子病历系统书写临床文档 打印电子医嘱单 打印临床文档 打印病人告知 医生 通过临床路径系统产生每个阶段的病人 告知内容 临床路径系统 病人告知系统 电子病历系统 医嘱单打印 结果，医生 签字 患者 向患者发放 病人告知 病人告知书打印结果 医嘱单 1. 电子医嘱:临床路径诊疗措施的落实 手写医嘱改变为电子登录打印(全院24个科室37个病区 实施电子医嘱与电子病历联结 电子医嘱与电子临床路径联结 医技检查、检验、用血申请及检查预约电子化相联结 固定医师工作站与移动医师工作站联结(全院已85个移 动工作站，无线网络已覆盖37个病区及手术室) 电子医嘱预览 检查申请单(用血申请) 电子医嘱的功能 1 2 3 4 5 各项检查、检验套餐及单项选择 合理用药及剂量、剂型和用法提示及选择 治疗饮食选择和营养成份计算 医嘱权限控制 医嘱开具提醒，自动停止、重整等 2. 电子病历:了临床路径实施的全过程 对临床路径的实施情况、差异情况、变异情况 、退出情况予以描述 手写病历改变为 电子登录打印 与全院HIS、RIS、 LIS 、 PACS系统联结整合 打印格式标准、规范、 统一、清晰 病历书写质量全过程监控 病历数字化储存 电子病历系统 电子病历预览 电子病历功能 1 2 3 4 5 6 各类疾病定义书写模块 疾病诊断名称及ICD标准代码信息库 标准医学术语模块 有关诊断及治疗查阅 病历书写项目、内容提醒 病历书写质控指标提示等 3. 电子临床路径:路径设计规范是完成临床路径的关键 手写路径表单改变为电子路径表单 按确定的路径实施标准化诊疗 路径实施电子 自动评估监管 路径质量电子自动分析统计 电子临床路径功能 1 2 自动识别引入或人工引入路径 临床路径诊治执行列表 (日程、项目、内容等GPS导航) 3 路径执行关键点的各种自动提示、警示 后台监控系统的细化更新和动态维护 4 自动引入路径 实现“GPS导航” 电子临床路径表单 “异常措施”需选择原因并填写理由 变异原因及理由 退出路径原因 规范路径项目内容 背 景 新医改的一个主要目标:控制医疗费用不合理增长。 年，上海开始试点“医保 总额预付制”，我院作为试点医院之一 。 工作方案 • 目标:保证医疗质量，控制医疗成本 • • 方案:合理用药(耗材)，适度治疗 做法:诊疗全过程精细化管理 骨科植入性医疗器械控制 制定骨科常见病种的医疗器械植入规范。 根据病种、年龄等情况，决定植入器械的种类、型号和数量。 将植入规范融入临床路径的规则库。 小儿骨科30个治疗方案植入性医疗器械使用规范 抗菌药物合理使用 按照卫生部“抗菌药物临床应用专项治理活动”要求。 抗菌药品的使用指征、权限、时限、剂量等进行规制。 严格围手术期抗菌药品使用指征、品规、时间、剂量、频次等。 管理模块具有抗菌药品使用的审批、统计、监控等功能。 抗菌药物使用统计查询 一类手术切口预防性抗 菌药物使用率统计 抗菌药物使用审批 4. 医疗路径版块 医疗路径统计管理 医疗路径知识库 医疗路径程序 • • • • • • • • • 病人入区筛选 引入路径 医疗评估 入院宣教 路径执行 路径差异 变异退出 理由管理 路径执行情况 浏览及 打印 • 存储各类路径的相 关知识 • 提供合理用药、合 理检查、合理膳食、 护理等级、疾病预 防的相关信息 • 知识库相关条目提 醒功能 • 设置医师调整权限 • • • • • • 入院评估统计 住院天数统计 住院费用统计 单病种指标统计 路径完成率统计 路径差异率统计 临床路径知识库 5. 护理路径版块 护理路径统计管理 护理路径知识库 护理路径程序 • • • • • • • • • 根据医嘱自动引入路径 护理评估 医嘱信息通知 路径执行 路径差异变更 变更理由说明记录 根据医嘱自动退出路径 监管评价 路径执行情况浏览及打 印 • 各类护理路径查阅 • 各类疾病护理知识 查询 • 护理质量监控标准 信息 • 设置护理路径调整 权限 • 护理评估统计 • 护理路径完成率 统计 • 护理路径差异率 统计 • 护理质量评分统 计 护理路径表单预览 护理路径统计评估 标明统计的数据 的时间 统计条件选择栏 统计结果面板，对所有护理 路径中的病人的总体统计， 主要反映统计时间段内指标 的变化趋势 通过点击该链接，可以 进入到统计数据的详细 分析界面 护理路径统计评估 以科室为单位的使用率 情况的前10名与后10名 排名 指标趋势图 可以采用科室、路径与护 士等不同的模式进一步查 看统计数据 详细描绘出左边列表中 选择项目的时间曲线图， 并能在不同的条目间进 行比较 点击该链接，可以将 多个条目加入到右边 的图标中进行比较 6. 病人告知版块 4 出院康复宣教及预约随访告知 3 术后 (创伤性检查、重大治疗)注意事项及 配合的要点 2 各类创伤性检查、手术告知——谈话、签署知情同 意书时间及注意事项 输血告知——办理及注意事项 1 入院宣传教育——住院须知介绍 医疗路径告知——初步诊断、基本诊疗原则、治疗方案 各类检查、检验告知——预约时间、注意事项 告知管理及方式 明确医、护告知的范围 与路径执行连结，并有提示和锁定功能 书面告知(对病人本人)电子邮件和手机短信告知 (对授权委托人) 病人告知(入院) 五. 取得成效 1. 提高医疗效率，控制医疗费用 骨科2011年1-12月数据与2007年同期比较 平均住院天数(天) 病种 2011年 股骨干骨折 颈椎病 踝关节骨折 重度膝关节炎 胫骨平台骨折 股骨颈骨折 腰椎间盘突出症 11 11 7 10 8 9 7 平均住院费用(元) 2011年 46892 55231 28790 59749 42018 54717 25255 2007年 12.2 19.76 10.76 17.27 9.85 11.72 13.5 比较 -1.2 -8.76 -3.76 -7.27 -1.85 -2.72 -6.5 2007年 27020 49082 22906 52123 20788 38678 15395 比较 +19872 +6149 +5884 +7626 +21230 +16039 +9860 影响均次费用的 其他因素 临床路径实施前后，骨科次均费用增加12380.85元 原因分析: 2008年10月15日医保发文规定:骨科人工关节置换术所需 材料进入医保报销，1.5万元/例 2009年12月15日医保发文规定:骨科脊柱内固定手术所需 材料进入医保报销，2万元/例，其他手术所需内固定材料， 1万元/例 心内科2011年1-12月数据与2007年同期比较 平均住院天数(天) 病种 2011年 急性ST段抬高心肌 梗死介入治疗 病态窦房结综合征 急性非ST段抬高 心肌梗死介入治疗 8 11 7.4 2007年 9.64 14.8 13.8 比较 -1.64 -3.8 -6.4 平均住院费用(元) 2011年 42087 35351 46721 2007年 44929 35400 58621 比较 -2842 -49 -11900 缩短平均住院日，降低均次住院费用 2. 保障医疗质量与安全 1. 通过口令登录，实现权限限制，如:手术、用药、医嘱 等。 2. 实行特殊限定，如:药品、剂量、时间、用法等。 3. 设立提醒功能，如:禁忌、标准、筛选、警告等。 4. 按标准化、精细化、规范化流程任务实施医疗。 实施临床路径的近1.5万名患者，无1例医患纠纷。 关键环节的提示 关键内容的提示 抗菌药物应用提示 抗菌药物 应用提示 3. 减轻医疗劳动负荷 1. 移动医生工作站，医生查房时即开具医嘱。 2. 医嘱点击生成，无需手工书写。 3. 检验、检查申请无纸化，申请信息网络转输至医技部门。 4. 在医生工作站可即时查询、调阅医技报告和影像资料。 5. 一次点击即可重整医嘱。 6. 模块化电子病历，导入检查、检验结果数据。 7. 护理路径执行，通过PDA点击输入。 医生完成病史书写和下达医嘱的时间缩短了约60%。 医嘱套餐导入 一键导入医嘱套餐 重整医嘱 重整医嘱按钮 4. 方便医疗管理 单病种临床路径2011年统计分析图 单病种入径率统计曲线图 单病种完成率统计曲线图 单病种平均住院天数统计曲线图 单病种抗生素使用平均天数统计曲线图 临床路径非特异性指标统计报表 六. 实践体会 实践体会 1、临床路径的实施彻底改变了传统的诊疗模式，实行治疗过程的精细化、标 准化、程序化管理，是医疗习惯的重大变革。 2、临床路径的管理规范了医疗行为，提升了质量、安全和效率。 3、临床路径是实施医疗质量监管和可持续改进的有效措施。 4、临床路径是控制不合理医疗费用增长的有效手段。 5、临床路径的实施推动了医院信息化建设。 6、 临床路径的有效实施必需实行信息化的系统管理。 7、临床路径的实施要有领导和各级干部的高度重视，医护人员的充分认识。 8、临床路径的实施必需最大限度的减少医护人员的工作负荷，充分调动医护 人员的积极性和主动性。 9、临床路径的实施 要符合本地区疾病谱变化和医疗质量监管要求。 Thank you～