微创经皮肾镜取石术治疗肾脏铸型感染性结石

微创经皮肾镜取石术治疗肾脏铸型感染性结石 微创经皮肾镜取石术治疗肾脏铸型感染性 结石 临床和实验I蠹学杂志2006年8詹第5卷第8期?1103? 微创经皮肾镜取石术治疗肾脏铸型感染性结石 刘永达袁坚曾国华李逊(广州医学院附属第一医院泌尿外科广东广州510230) 【摘要】目的总结微创经皮肾镜取石术(mini—PCNL)治疗肾脏铸型感染性结石的,路床疗效和安全性.方法回顾 性分析66例(71例次)应用min—PCNL治疗肾脏铸型感染性结石的患者资料.男性19例,女性47例.年龄23—58 岁,平均41岁.结石面积7.5—43.9cm,平均22.5cm.采用单通道取石19例次,二通道取石46例次,三通道取石6 例次.结果Mini—PCNL术后结石完全清除58例次(81.7%),联合体外震动波碎石术(ESWL)11例次.术后3月, 结石完全清除者63例次(88.7%),残留结石8例次(11.3%),3例次(4.2%)需输血,19例次(26.8%)出现术后发热. 结论Mini—PCNL是一种治疗肾脏铸型感染性结石安全,有效的方法.采用多通道技术或联合ESWL有助于增加结石 清除率. 【关键词】肾结石经皮肾穿刺取石术碎石术内窥镜术 TreatmentofrenalstruvitestaghorncalculiwithmininlallyinvasiveperaItane0吣neph~lithommy.LIUYong—da,YUANJian,ZENGGuo — hna,eta1.DepartmentofUrology,theFirstf删HospitalofGnangzlwuMedicalCollege,GuangzhouGuangdong510230,China. 【Abstract】ObjectiveToevaluatethee伍cacyandssftyofminimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy(mini—PCNL)forrenalstruvite staghomcalculi.MethodsFrom2003to2005mini— PCNLwasperformedin66patient(71eases)23to58yearsold(medianage41).These- tiesconsistsof19boysand47girls.Themeflx1stoneareawas22.5em(7,5-43.9em).19cases weretreatedviasin~echannel,46CastS8via bi—channnel,and6easesviatri— channel,ResultsOfthe71eases,58(81.7%)underwentmini—PCNLwererenderedstone— free.11eases combinedESWL.Within3months,Stone— freewasfoundedin63eases(88.7%),residualstonesin8eases.BloodtransfusionWasperfor medin 3c8ses.FeverWasreportedin19eases.CondusionMini— PCNLisasafeandeffectiveprocedurefortreatingrenalstruvitestaghomstone.The stone—freerateiselevatedthroushmuhi—channeltechnologyorconbinationofESWL. 【KeywordslKidneycalculi;Nephrostomy;Percutaneous;Lithotfipsy;Endoscopy 肾脏感染性结石常呈铸型鹿角状,术后结石残留率及复发率 较高,是泌尿外科的难之一.自2003年1月至2005年3月, 我们对66例肾脏铸形感染性结石采用微创经皮肾脏穿刺取石术 (minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy,mini—PCNL)治 疗,效果满意.现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组肾结石患者66例,手术取出结石作化学定 性分析,其主要成分为磷酸镁铵,碳酸磷灰石.男性19例,女性 47例.年龄23—58岁,平均41岁.左侧34例,右侧21例,双侧 11例,共77例次,其中铸型肾结石71例次,结石面积7.5—43.9 cm,平均22.5cm.术前行B超,静脉肾盂造影(IVP)或逆行造 影检查了解结石大小及分布,部分患者作双肾放射性核素计算机 断层扫描(ECT)检查了解分侧肾功能.合并肾盂输尿管连接部 梗阻3例,合并肾功能不全1例.术前常规作中段尿细菌培养, 其中奇异变形杆菌22例,大肠埃希菌16例,粪肠球菌5例,雷氏 普罗威登杆菌4例,摩氏摩根菌3例,肺炎克雷伯杆菌2例,腐生 葡萄球菌2例,溶血葡萄球菌1例,棒状菌1例,白假丝酵母菌1 例,细菌培养阴性者9例.术前预防性应用抗生素治疗5—7d. 1.2治疗方法全身麻醉或硬脊膜外麻醉,取截石位,用8/9. 8F输尿管镜或11F肾镜经尿道入镜至膀胱,寻找息侧输尿管口, 并插入输尿管导管,停留尿管接输尿管导管.改俯卧位,腹部垫 一 小枕,往输尿管导管注人造影剂,采用c臂x线或B超定位, 在10—12肋下腋后线和肩胛下角线范围内,根据结石分布情况 选择穿刺点及穿刺肾盏,穿刺成功后退出针芯,置人斑马导丝,用 筋膜扩张器由8F扩张到16—18F,并留置相应工作鞘,用腔内气 压弹道碎石器或钬激光在输尿管镜或肾镜直视下将结石击碎,并 将残石钳出或用水冲洗出体外.合并肾盂输尿管连接部狭窄者 可同期经皮肾输尿管镜狭窄内切开术或/和球囊扩张术.取石后 基金项目:广州市卫生局立项资助项目,2006B37 常规留置双J管及肾造瘘管.术后2d摄腹部平片或作肾造瘘 管造影,了解结石清除情况.如结石已取净且患者无出血和发 热,5—7d可拔除肾造瘘管.若复查发现肾内残留结石,可根据 结石的大小,分布决定进行二期或三期PCNL,或联合体外震动 波碎石(ESWL).术后2,3周拔除双J管. 1.3随访术后加强口服敏感抗生素治疗,并予以口服菌石通 (每次0.25g,每天3次)4—8周.每月复查中段尿细菌培养了 解尿路感染情况,每3月复查腹部平片(KUB)或B超了解结石 复发情况,每12个月复查ECT了解患肾功能. 2结果 本组共行mini—PCNL71例次,其中采用单通道取石19例 次,二通道取石46例次,三通道取石6例次,平均手术时间116 min,平均住院时间10.2d.Mini—PCNL术后结石完全清除58 例次(81.7%),联合ESWL11例次.术后3月,结石完全清除 者63例次(88.7%),残留结石8例次(11.3%).3例次(4.2 %)需输血,其中1例术后并发肾动静瘘须行超选择性肾动脉造 影+栓塞术.19例次(26.8%)出现术后发热(体温>38.5?), 经对症处理后退热.无肾盂穿孔,周围脏器损伤,感染性休克等 严重并发症. 术后12个月获随访者41例,患肾功能均保持稳定,其中尿 路感染仍然存在或复发者11例(占26.8%),残留结石增大或 结石复发6例(占14.6%). 3讨论 感染性结石是由细菌感染引起的以磷酸镁铵和碳酸磷灰石 为主要成分的尿路结石,约占尿路结石总体的2%一20%.其生 长迅速,多呈鹿角状,常因合并梗阻,感染或反复手术干预致患肾 功能损害;术后结石残留率较高,而且由于感染不能根除,结石复 发率较高,术后3年复发率为17%,15年为70—80%….传统 常采用肾实质切开取石术治疗感染性结石,手术创伤大,并发症 多,对已受损的患肾功能打击较大,对术后复发的病例手术难度 ? 1104?JournalofClinicalandExperimentalMedicineVo1.5,No.8Aug.2006 较高,其应用因而受限制』. 随着经皮肾穿刺取石术(PCNL)及ESWL的发展,肾脏铸型 感染性结石更倾向采用微创治疗.感染性结石具有结构疏松,质 地较脆的特点,是ESWL效果最好(对结石面积少于5cm者)的 一 类结石.但单独使用ESWL治疗铸型感染性结石的效果并不 理想,输尿管结石的发生率约为50%,残留结石率为46%一 56%l4J.而采用传统PCNL治疗铸型感染性结石,由于扩张通 道大(扩张至27—30F),大出血及肾实质损害等并发症发生率 较高,输血率高达53%,难以施行多通道取石术,难以取得满意 的结石清除率』.Ponsky等报道采用"PCNL+ESWL+PCNL 三明治疗法"治疗肾脏铸型感染性结石(结石平均面积20.8 cm),结石清除率达70%,该疗法可减少造瘘通道的数量,输血 率为20.5%,术后发热率为33.3%,术后平均随访31个月,结石 复发率为22.2%. 与传统PCNL相比,Mini—PCNL采用经皮肾微造瘘(扩张至 16F一18F),应用8—11F输尿管镜或肾镜代替传统肾镜,利用 水流冲洗为主结合取石钳取出结石,不仅能减轻损伤和出血,缩 短手术时间,而且细小的操作镜摆动角度大,可在同一通道进入 更多的肾盏及输尿管上段,有利于多通道取石术,对治疗肾脏 感染性结石更有裨益.本组66例,结石平均面积22.5cm,Mini — PCNL术后结石清除率为81.7%,联合ESWL结石清除率提高 至88.7%,输血率为4.2%,术后发热率为26.8%,术后随访12 个月,结石复发率为14.6%.我们的体会为:?术前常规作中段 尿培养,根据药敏试验结果预防应用抗生素,可减少术后发热及 感染性休克的发生.?结石合并严重感染时,应先作经皮肾造瘘 引流5—7d,再作二期取石术.?术中尽量应用取石钳取出所有 结石纤维基质,有助于术后碎石的排出及提高ESWL的效率.? 术中须及时降低肾盂内压,避免感染扩散.降低肾盂内压的 包括:尽量应用较大的穿刺通道(如18F通道),使肾内积液容易 溢出,且可加快冲出碎石,缩短手术时间;避免长时间高压灌洗, 及时排空肾内积液;及早开通肾盂通道;采用多通道取石.?对 PCNL术后残留结石,应根据残留结石的大小及分布选择后续治 疗.残留结石体面积>5om应首选多通道mini—PCNL, 体表面积<5cTrI2或残留多分支肾盏结石首选ESWL或"三明 治"疗法. 参考文献 [1]BarbeyF,CachatF,HalabiG,eta1.Infectivelithi~is[J].RevMed SuisseRomande,2004,124(8):465—469. 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(收稿日期:2006一o6—17) (上接第1102页) 2讨论 髓母细胞瘤也像室管膜瘤一样,可经枕大孔延伸至枕大池, 经Luschka孔延伸至桥小脑角.典型髓母细胞瘤表现为后颅 窝中线高密度肿块,边界清楚,密度多较均匀,也可呈混杂密度, 出血罕见,钙化占10%一15%.病灶中有小坏死时,平扫亦可呈 不均匀之混杂密度,注药后有增强,多数明显呈均匀强化.也有 非典型表现:有钙化(17%),囊变和坏死(47%),不强化(7%)和 不均匀强化(26%).90%以上髓母细胞瘤见轻到中度瘤周水 肿.经第四脑室播散至蛛网膜下腔最常见,常累及颅底脑膜和侧 裂池J.后颅凹室管膜瘤的一个显着特点是好发于第4脑 室J,发生于小脑脑实质者少见,称为非典型性室管膜瘤.小脑 室管膜瘤肿瘤常以实质性为主,室管膜瘤因多发小灶性坏死囊 变,肿瘤密度和信号不均质;增强扫描时呈轻度斑片状不均质强 化,囊变显着者可呈多环样不规则强化.小脑脑实质室管膜瘤强 化变异较大,从轻度强化到显着强化,但多数表现为轻度强化,因 肿瘤内均有多发小灶性坏死囊变区,故整个肿瘤常常呈斑片状不 均质强化,少数强化显着,在坏死囊变显着的病例,整个肿瘤呈不 规则多环样强化.少数肿瘤呈囊性;肿瘤实质内可以发生钙化, 钙化可以比较显着;肿瘤周围多有轻度到中度水肿,少数水肿显 着;增强扫描时肿瘤多呈轻度斑片状不均质强化,少数强化显着, 呈不规则多环样强化.肿瘤发于小脑半球者多靠近小脑表面,与 硬膜或小脑幕有较长的连接面J. 3误诊分析 尽管小脑室管膜瘤cT表现有一些特点,但这些特点多缺乏特 征性,又加上小脑室管膜瘤位置多变,常与髓母细胞瘤混淆,容易 误诊,尤其当髓母细胞瘤出现非典型表现时,钙化,囊变坏死与典 型室管膜瘤相当难于鉴别.而室管膜瘤无钙化和囊变少时,仅观 察第四脑室形态则有误诊的风险.本组9例中有6例在术前定性 诊断准确,2例误诊为髓母细胞瘤,另外1例仅报告小脑肿瘤,未 提示定性诊断.通过本组资料分析,得出以下结论:?向后方生 长及向上延伸至上蚓部或天幕处多为髓母细胞瘤.?向下方生长 经第四脑室入枕大孔的多为室管膜瘤.?边缘不规整或分叶状多 为室管膜瘤.?肿瘤实质部分有钙化时应多考虑室管膜瘤.如前 所述,此点常造成误诊,原因是有非典型表现的相互交叉集合,鉴 别诊断有困难,应强调不均匀钙化可能较为可靠. 参考文献 [1]RacoA,RaimondiaJ,AlonzoA,eta1.Radiosurgeryinmanagementof pedia~cbraintumors[J].ChildsNervSyst,2000,16(2):2872. 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