事业单位体检表

事业单位体检 姓 名 性 别 出生年月 民 族 婚 姻状况 籍 贯 照 文化程度 联系电话 片 工作单位 职 业 (毕业院校) 报考职位 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“?”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负) 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 先心病 癫痫 心肌病 精神病 支气管扩张 神经官能症 支气管哮喘 吸毒史 肺气肿 急慢性肝炎 消化性溃疡 结核病 肝硬化 性传播疾病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾炎 手术史 肾功能不全 严重外伤史 结缔组织病 其他 备 注: 受检者签字: 体检日期: 年 月 日 1 左耳 听力 嗅觉 右耳 外耳 鼻 耳 身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg 鼻鼻咽 口咽 喉病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。 喉咽 其他 科 心界 医师签心脏 心率 次/分 律 杂音 建议 内 字 肺 腹部 唇腭 舌 科 肝 神经系统 龋齿 口吃 脾 其他 口口腔 其他 腔建议 医师签字 粘膜 科 病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间)，目前功能如何。 医师签 建议 字 甲状腺 乳腺 病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 浅表 外 皮肤 淋巴结 绝经年龄 岁 脊柱 头颅 科 四肢关节 肛门 结婚年龄: 孕 产 末产 年 其他 外生殖器 月 建议 医师签字 右 右 妇 难产: 手术史: 裸眼 矫正 医师签字 视力 视力 左 左 外阴 阴道 分泌物 色觉 宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质眼 科 科 地(软、中、硬) 内 其他 宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) 建议 医师签字 诊 附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿 2 物 刮片: 初诊 左耳 听力 嗅觉 右耳 耳 外耳 鼻 左耳: 鼻听力 耳部 右耳: 鼻咽 口咽 喉 耳 鼻部 咽部 科 喉咽 其他 鼻 喉部 建议 医师签字 喉 其他 科 唇腭 舌 龋齿 口吃 建议 医师签字 口 口腔 唇腭舌 颞下颌关节 腔 其他 科 粘膜 腮腺 口 建议 医师签字 腔 口腔 其他 粘膜 病史: 初潮 周期 量,多、中、少,末次月经 绝经科 建议 医师签字 年龄 岁 病史/月经史:初潮 岁 经期/周期 / 量(多、中、少) 末次 月经 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 检查项目:1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。 妇 难产: 手术史: 已婚女性(内诊) 未婚女性(肛诊) 外阴 阴道 分泌物 外阴 外阴 妇 宫颈:大小,正常、肥大、萎缩, 糜烂,无、轻、中、重, 质地,软、 科 内 阴道 / 中、硬, 科 宫体: 位 大小 活动 质地宫颈 / ,软、中、硬, 宫体 宫体 诊 附件:正常 压痛,左右, 增厚,左右, 肿物 附件 附件 刮片: 初诊 建议 医师签字 建议: 医师签字 3 左耳 听力 嗅觉 右耳 耳 左耳 听力 嗅觉 右耳 耳 外耳 鼻 鼻 鼻咽 口咽 喉 科 喉咽 其他 建议 医师签字 唇腭 舌 龋齿 口吃 口 口腔 腔 其他 心 科 粘膜 电 建议 医师签字 病史: 初潮 周期 量,多、中、少,末次月经 绝经图 年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 妇 难产: 手术史: 外阴 阴道 分泌物 建议: 医师签字: 宫颈:大小,正常、肥大、萎缩, 糜烂,无、轻、中、重, 质地,软、 科 内 中、硬, 宫体: 位 大小 活动 质地 胸 部 ,软、中、硬, 诊 X 附件:正常 压痛,左右, 增厚,左右, 肿物 光 刮片: 初诊 片 建议: 医师签字: 建议: 医师签字 4 左耳 听力 嗅觉 右耳 耳 腹 部 B 超 检 查 建议: 医师签字: 体 检 结 论 及 建 议 体检医院签章处 主检医师签字: 年 月 日 5 检 验 项 目 白细胞总数(WBC)及分类 血红蛋白(HGB) 血 常 规 红细胞总数(RBC) 血小板计数(PLT) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 尿素氮(BUN) 血 生 天冬氨酸氨基转移酶(AST) 肌酐(CR) 化 葡萄糖(GLU) 免 艾滋病病毒抗体(抗HIV) 梅毒血清特异性抗体(TPHA) 疫 糖(GLU) 蛋白质(PRO) 胆红素(TBIL) 尿胆原(URO) 尿 常 比重(SG) 红细胞(BLO) 规 酸碱度(PH) 白细胞(LEU) 镜检 其他 6 体检编号 事业单位录用 乐陵市人力资源和社会保障局 7 体检须知 为了准确反映受检者身体的真实状况～请注意以下事项: 1.均应到指定医院进行体检～其它医疗单位的检查结果一律无效。 2.严禁弄虚作假、冒名顶替,如隐瞒病史影响体检结果的～后果自负。 3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张～并加盖公章。 4.本表第二页由受检者本人填写,用黑色签字笔或钢笔,～要求字迹清楚～无涂改～病史部分要如实、逐项填齐～不能遗漏。 5.体检前一天请注意休息～勿熬夜～不要饮酒～避免剧烈运动。 6.体检当天需进行采血、B超等检查～请在受检前禁食8-12小时。 7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查～待经期完毕后再补检,怀孕或可能已受孕者～事先告知医护人员～勿做X光检查。 8.请配合医生认真检查所有项目～勿漏检。若自动放弃某一检查项目～将会影响对您的录用。 9.体检医师可根据实际需要～增加必要的相应检查、检验项目。 10.如对体检结果有疑义～请按有关规定办理。 8