卵巢恶性小圆细胞肿瘤的诊断和鉴别诊断

卵巢恶性小圆细胞肿瘤的诊断和鉴别诊断 ? 1314? 第20卷第12期 2007年12月 医学研究生 JournalofMedicalPostgraduates Vo1.20No.12 Dec.2007 ? 综述? 卵巢恶性小圆细胞肿瘤的诊断和鉴别诊断 李冬洁综述,石群立,黄文斌审校 (南京军区南京总医院病理科,江苏南京210002) 摘要:卵巢的恶性小圆细胞肿瘤相对少见,主要由缺少细胞质的小圆形细胞组成.卵巢恶性小圆细胞肿瘤种类 多,形态学上有重叠,病理医师常难以做出明确诊断.卵巢高血钙型小细胞癌是这些肿瘤中认识最清楚的肿瘤,应 注意与性索一间质肿瘤,小圆蓝色细胞肿瘤家族中的肿瘤和未分化恶性肿瘤鉴别.肺型小细胞癌也可发生于卵巢, 常与典型的面上皮一间质肿瘤密切相关.可以发生或累及卵巢的 小圆细胞肿瘤还有腹腔内促纤维增生性小圆细 胞肿瘤,转移性小细胞癌,外周原始神经外胚叶肿瘤,子宫内膜间质肉 瘤等.作者就发生于卵巢的恶性小圆细胞肿 瘤形态学特征,以及免疫组化和其他辅助手段在此类肿瘤诊断和鉴 别诊断中的应用作一综述. 关键词:卵巢;小圆细胞肿瘤;诊断;鉴别诊断;免疫组织化学 中图分类号:R737.31文献标识码:A文章编 号:1008—8199(2007)12—1314-04 Diagnosisanddifferentialdiagnosisofmalignantsmallroundcelltumoroftheovary LIDong-jiereviewing,SHIQun—li,HUANGWen—binchecking (DepartmentofPathology,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,P,Nanjing 210002,Jiangsu,China) Abstract:Ovarianneoplasms,composedpredominantlyorexclusivelyofsmallroundcellswithscantcy— toplasm,isrelativelyrare.However,thereisawiderangeofdifferentiation,andpathologistsoftenstruggle tomakeacorrectdiagnosisbecauseofitsoverlappinghistologicalfeatures.Perhapsthebestknownneo— plasmofthiskindisovariansmallcellcarcinomaofthehypercalcemictype,w hichmaybeconfusedwitha widerangeofneoplasmfromsexcord—stromaltumortoneoplasminthefami lyofsmallroundbluecell tumortovariousundifferentiatedmalignancies.Smallcellcarcinomaofthepulmonarytypemayalsoarise fromtheovary,andthismaybeacomponentofatypicalovariansurfaceepithelial—stromaltumor.Other smallcellneoplasmthatmayarisewithintheovaryorinvolvetheovaryincludesintra--abdominaldesmo-- plasticsmallroundcelltumor,metastaticsmallcellcarcinoma,peripheralprimitiveneuroectodermal tumor,andendometrialstromalsarcoma.Inthisreview,themorphologicfeaturesofsomeoftheseneo— plasmsaredescribed,aswellthevalueofimmunohistochemistryandotherancillarytechniquesinestablis— hingadiagnosis. Keywords:Ovary;Smallroundcelltumor;Diagnosis;Differentialdiagnosis;Immunohisto— chemistry 收稿日期: 基金项目: 作者简介: 通讯作者: 2007-02-24;修订日期:2007-03-28 江苏省六大人才高峰基金资助项目(批准号:2005A2) 李冬洁(1977.),女,安徽马鞍山人,医师,从事临床病理专业.现在安徽省阜阳市妇幼保健院病理科工作. 石群立(1959.),男,浙江诸暨人,主任医师,教授,医学硕士,从事临床病理专业. 第12期李冬洁,等卵巢恶性小圆细胞肿瘤的诊断和鉴别诊断?1315? 0引言 卵巢的恶性小圆细胞肿瘤相对少见,此类肿瘤主 要由缺少细胞质的小圆形细胞组成.在卵巢肿瘤中 由小圆细胞组成的肿瘤种类较多,主要有卵巢高血钙 型小细胞癌(ovariansmallroundcellcarcinomaofhy— percalcemictype,OSCCHT),卵巢肺型小细胞癌(oval’- iansmallcellcarcinomaofpulmonarytype),幼年性粒 层细胞瘤(juvenilegranulosacelltumor,JGCT),腹腔 内促纤维增生性小圆形细胞肿瘤(intra—abdominal desmoplasticsmallroundcelltumor,IADSRCT),外周 原始神经外胚叶肿瘤(peripheralprimitiveneuroecto— dermaltumor,pPNET),淋巴瘤以及转移性小圆细胞 肿瘤等.这些肿瘤在形态学上有一定重叠,因而对 病理医师做出正确诊断增加了难度.我们就发生于 卵巢的各种小圆细胞肿瘤进行介绍,讨论其形态学 特征及其辅助诊断和鉴别诊断.而对于淋巴瘤和一 些好发于儿童的小圆形蓝色细胞肿瘤如神经母细胞 瘤,横纹肌肉瘤,由于其形态学和免疫表型与发生于 卵巢外者相同,在此予以简述. loSCCHT OSCCHT是由Young等…于1979年首先描述 的一种相对罕见的,主要发生于年轻女性的卵巢恶 性肿瘤.该肿瘤多位于一侧卵巢,体积较大,多呈实 性,局部囊性,可见出血和坏死.肿瘤细胞组织学形 态一致,常呈弥漫排列,偶尔也会成索状或梁状生 长.OSCCHT的特征性改变是细胞问可见含有嗜酸 性或嗜碱性液体的滤泡样结构.瘤细胞小而圆,细 胞质少,核圆形或卵圆形,核深染,可见核分裂象. 半数以上的病例中可见局灶性或弥漫性分布的含中 等至丰富的嗜酸性细胞质的大肿瘤细胞.当肿瘤主 要或全部由大细胞组成时称为大细胞型OSCCHT. 免疫组化瘤细胞表达上皮膜抗原(EMA),细胞角 蛋白(CK),WT1,钙视网膜蛋白(calretinin)和 CD10_2l3J.偶尔瘤细胞也表达神经内分泌标记物. 大多数病例表达p53_4J.部分病例可表达甲状旁腺 激素相关蛋白,而Desmin,仅一SMA和仅一inhibin则阴 性表达.超微结构显示瘤细胞间可见细胞连接和基 膜部分插入,提示为上皮分化.最显着的特征是丰 富的粗面内质网扩张形成充满颗粒样物质的大的细 胞质内空泡.可见细胞质内微丝,特别是在含有丰 富嗜酸性细胞质的细胞内,并在细胞核周围形成漩 涡状.未见神经内分泌颗粒. OSCCHT的鉴别诊断主要包括性索一间质肿瘤, 小圆形蓝色细胞肿瘤家族中的肿瘤.在鉴别诊断中 免疫组化起着至关重要的作用.在性索一间质肿瘤 中最容易与OSCCHT混淆的肿瘤是粒层细胞肿瘤, 特别是幼年性粒层细胞肿瘤.两者都具有特征性的 滤泡样结构,且常含有嗜酸性液体,但JGCT中肿瘤 细胞细胞质较OSCCHT丰富.JGCT患者通常有雌 激素症状和术前血钙水平正常,另外,JGCT细胞核 的多形性比OSCCHT明显,可见怪异的细胞核和卵 泡膜细胞成分.免疫组化在区分两者也有一定的价 值,所有OSCCHT仅一inhibin阴性,而JGCT则阳性表 达.尽管WT1在一些性索一间质肿瘤中表达,但在 OSCCHT中弥漫性强阳性表达仍有一定的诊断意 义.EMA阳性支持OSCCHT的诊断,而在大多数性 索一问质肿瘤中通常EMA阴性,然而最近有研究发 现有50%JGCT可表达EMA..’. 2卵巢肺型小细胞癌 在最近的WHO女性生殖系统肿瘤分类中,将 发生于卵巢,具有与来源于肺的神经内分泌癌相似 的小圆形细胞肿瘤命名为卵巢肺型小细胞癌J. 这是一种非常少见的卵巢小细胞肿瘤,目前文献中 仅有11例报道.患者年龄为25,85(平均59)岁. 肿瘤可发生于单侧或双侧,主要为实性,有时可呈囊 性,可见出血坏死.镜下瘤细胞小到中等大小,细胞 质少,核深染,常见核固缩和大片坏死.组织学形态 类似于肺的小细胞癌.该肿瘤大多合并有表面上 皮一间质肿瘤,最常合并的是子宫内膜样腺癌或 Brenner瘤.由于此类病例少,因此目前有关其免疫 组化的研究报道也较少.肺型小细胞癌主要表达 CK,EMA和神经内分泌标记物. 卵巢肺型小细胞癌主要和OSCCHT鉴别. OSCCHT通常发生于年轻女性,临床上与肿瘤性高 钙血症密切相关.而卵巢肺型小细胞癌偶尔可伴有 其他激素症状,如Cushing综合征和异常的抗利尿 激素分泌.在卵巢肺型小细胞癌中通常见不到 OSCCHT中的滤泡样结构,细胞核变化比较明显,常 伴有卵巢表面上皮一间质肿瘤,广泛取材,仔细观察 有助于两者的鉴别.另外,流式细胞仪对两者的鉴 别也有一定的价值.OSCCHT通常为二倍体,而卵 巢肺型小细胞癌则多为异倍体.原发I生卵巢肺型小 细胞癌还应与肺转移性小细胞癌鉴别,两者在形态学 上可以完全一样,此时了解病史非常重要,如见到卵 巢表面上皮一间质肿瘤成分则倾向于卵巢肺型小细 胞癌的诊断.实验研究发现,在卵巢上皮性腺癌分 化差时,形态上类似于未分化癌?.大多数原发性 ? 1316?医学研究生2007年l2月第20卷 肺小细胞癌表达1TrFl,而卵巢肺型小细胞癌则不表 达.但要注意的是1TrFl也常在非小细胞肺癌中阳 性表达. 31ADSRCT 这是一种相当罕见的恶性肿瘤,也称为具有多 向分化的IADSRCT,多见于青春期男性,男女之比 为4:1,患者平均年龄25岁,临床主要表现为腹腔 内多个较大的肿瘤结节伴有广泛的腹膜累及.对于 女性患者来说,该肿瘤在临床体征,影像学检查和术 中探查与源于卵巢的肿瘤非常相像,而且血清 CA125水平也可增高.大体上IADSRCT为多个体 积较大的结节,常见出血和坏死.组织学形态:瘤细 胞包埋在丰富的促纤维间质中,形成境界清楚的实 性结节,瘤细胞形态较一致,细胞质少,核圆形或卵 圆形,核仁不明显,常见核分裂象和坏死.其他的特 征包括菊形团样结构,小管状和腺样结构,梭形细胞 成分,伴有含丰富嗜酸性细胞质的细胞(有时呈横 纹肌瘤样改变),含有透明细胞质的细胞,印戒细胞 和局灶性明显的多形性核.免疫组化IADSRCT特 征性的表达上皮,神经和间叶组织标记物,最常见的 免疫表型为Desmin核旁点状阳性和WTl核阳性. 另外也可表达CK,EMA,Vimentin,NSE,CD57, CD15,MOC-31和Ber—EP4.电镜最具特征性的改变 是核旁中间丝聚集.细胞遗传学上有染色体t(11; 22)(p13:q12)易位.此外,IADSRCT应与高血钙型 小细胞癌,肺型小细胞癌,外周原始神经外胚叶肿瘤 和卵巢子宫内膜间质肉瘤(ovarianendometriMstro— malsarcoma,ESS)等鉴别,特征性的核旁点状 desmin阳性和WTl核阳性支持IADSRCT的诊 断. 4pPNET 发生于卵巢的pPNET报道非常少,目前将 pPNET归为PNET/Ewing肉瘤家族中分化最好的类 型.卵巢的pPNET与中枢神经系统PNET非常相 似,主要有3种亚型:分化型(最常见为室管膜瘤), 原始型和间变型(多形性胶质母细胞瘤).卵巢的 pPNET大多数体积较大,伴有大片的出血和坏死. 组织学特点与发生于其他部位的pPNET一样,表现 为小细胞呈片状或巢状排列,核圆形或卵圆形,核深 染,核分裂象和坏死常见,Rosettes样结构数量不等. 免疫组化CD99膜阳性表达.但CD99在诊断 pPNET中缺乏特异性,因其在横纹肌肉瘤,恶性淋巴 瘤,OSCCHT,卵巢性索一间质肿瘤也可表达.近来研 究发现pPNET表达FLI一1,这是一个比CD99更为特 异的免疫标记物.细胞遗传学上有染色体t(11; 22)(q24;q12)易位.卵巢的pPNET容易误诊为 OSCCHT,免疫组化染色虽有一定的鉴别诊断价值, 但并不特异.在鉴别诊断中最有价值的是进行遗传 学检查,即染色体核型,但此项技术仅在少数医 院开展 5ESS ESS通常发生于子宫,但典型的低级别ESS也 可发生于子宫外,其中卵巢是最常见的部位.另 外卵巢也是子宫ESS播散的最常见部位.因此在 作出卵巢原发性ESS诊断时,一定要排除子宫的 ESS转移.病理上,卵巢原发性ESS可发生于单侧 或双侧,肿瘤主要呈实性,也可呈囊性,切面呈黄色. 组织学特征与原发于子宫的ESS相似,瘤细胞排列 成实性片状,其间可见性索样和上皮样分化,偶尔含 有子宫内膜型腺体.肿瘤细胞呈圆形或梭形,细胞 质少,类似于增殖期子宫内膜间质细胞,细胞核染色 不深,核分裂象多少不等.瘤细胞间常见类似于螺 旋小动脉组成的血管网,此点与子宫ESS相似1. 卵巢ESS透明变性比子宫ESS更加明显.免疫组 化ESS瘤细胞表达CD10,但其他卵巢肿瘤也可部 分表达CD10【17].到目前为止尚无一种特异性的免 疫标记物能区分正常和肿瘤性子宫内膜间质细胞. 在鉴别诊断上,ESS瘤细胞核缺乏上述肿瘤细胞的 异型性和核深染.ESS还需要与弥漫型成人粒层细 胞肿瘤(aduhgranulosacelltumor,AGCT)?,卵巢 性索一间质肿瘤,血管外皮细胞瘤,滑膜肉瘤,胃肠道 间质肿瘤等相鉴别.鉴别时需结合临床,组织学和 免疫组化指标.上述肿瘤大多数均有特征性的免疫 表型.如果见有子宫内膜异位症存在,则提示ESS 的可能 6其他 除了上述卵巢肿瘤外,还有如AGCT和JGCT 等肿瘤也可由小圆形细胞组成.免疫组化瘤细胞表 达Ot—inhibin和calretinin有助于这两种肿瘤的诊 断1.性索一间质肿瘤中分化差的Sertoli—Leydig 细胞肿瘤,生殖细胞肿瘤中无性细胞瘤和未成熟畸 胎瘤局部也可有类似于小圆细胞肿瘤的形态,通过 广泛取材,仔细观察可找出其典型特征.其他累及 卵巢的小圆蓝色细胞肿瘤如恶性淋巴瘤,横纹肌肉 瘤,神经母细胞瘤通常是继发性的,形态学和免疫组 化特征与发生于其他部位的上述相应肿瘤一样. 第12期李冬洁,等卵巢恶性小圆细胞肿瘤的诊断和鉴别诊断?1317? 卵巢未分化癌也可由小圆细胞组成,鉴别诊断时要 仔细观察.当发现典型的卵巢表面上皮一间质肿瘤 形态时,可作出卵巢未分化癌的诊断.需要鉴别的 还有腹膜后的假性肿瘤,原发性或转移性黑色素 瘤.一些黑色素瘤累及卵巢时也可形成类似于OS CCHT的滤泡样结构,此时了解病史,寻找肿瘤痣样 生长方式,细胞质内黑色素颗粒,明显的嗜酸性核仁 和核内包涵体等黑色素瘤特征改变有助于诊断.s一 100蛋白,melan—A和HMB-45免疫组化染色对诊断 有一定帮助,但S一100蛋白和melan—A对诊断卵巢 原发性黑色素瘤并非特异,因为卵巢的性索一间质肿 瘤也可表达S一100蛋白和melan—A.另外,HMB-45 在卵巢类固醇细胞肿瘤中也可呈阳性表达. 参考文献: [1]YoungRH.OlivaE,ScullyRE.Smallcellcarcinomaoftheova— ry.hypercalcemictype.Aclinicopathologicalanalysisof150ca- ses[J].AmJSurgPathol.1994,18(11):1102—1116. [2]RiopelMA.PerlmanPJ,SeidmanJD.eta1.1nhibinandepithe— lialmembraneantigenimmunohistochemistryassistinthediagno sisofsexcordstmmaltumorsandprovidecluestothehistogenesis ofhypercalcemicsmallcellcarcinomas[J].1ntJGynecol Pathol,1998.17(1):46-53. [3]MebisJ,DeRaeveH.BaekelandtM,eta1.Primaryovarian smallcellcarcinomaofthepulmonarytype:acasereportandre— viewoftheliterature[J].EurJGynaecolOncol,2004.25(2): 239-241. [4]SeidmanJ.Smallcellcarcinomaoftheovaryofthehyperealce— mictype:p53proteinaccumulationandclinicopathologicfeatures [J].GynecolOncol,1995.59(2):283-287. [5]DickersinGR.SculyRE.Ovariansmallcelltumors:anelectron microscopicreview[J].UhrastructPathol.1998.22(3):199— 226. [6]DeaversMT.MalpicaA.LiuJ.eta1.Ovariansexcord—stromal tumors:animmun0hist0chemicalstudyincludingacomparisonof calretininandinhibin[J].ModPathol.2003.16(6):584-590. [7]CostaMJ,DeRosePB.RothLM.eta1.Immunohistochemical phenotypeofovariangmnulosacelltumors:absenceofepithelial membraneantigenhasdiagnosticvalue[J].HumPathol.1994. 25(1):60-66. [8]TavassoliFA.DevileeP.WorldHealthOrganizationClassifica— tionofTumours.PathologyandGenetics.TumoursoftheBreast andFemaleGenitalOrgans[M].Lyon:IARCPress,2003:183一 l84. [9]EichhomJH.YoungRH,ScullyRE.Primaryovariansmallcell carcinomaofpulmonarytype.Aclinicopathologic.immunohisto— logic.andflowcytom~tricanalysisof11cases[J].AmJSurg [1O] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [2O] [21] [22] [23] Pathol.1992.16(1O):926-938. 刘琦,刘春敏,欧俊,等.对不同卵巢上皮性腺癌细胞株 建立裸鼠动物模型的实验研究[J].医学研究生,2004. l7(2):125—127. CheukW,KwanMY,SusterS,eta1.1mmunostainingforthy— roidtranscriptionfactor1andeytokeratin20aidsthedistinction ofsmallcellcarcinomafromMerkelcellcarcinoma.butnotpul— monaryfromextrapulmonarysmallcellcarcinoma[J].Arch PatholLabMed.2001,125(2):228-231. ParkerLP,DuongJL,WhartonJT,eta1.Desmoplasticsmall roundcelltumor:reportofacasepresentingasaprimaryovarian neoplasm[J].EurJGynaecolOncol,2002.23(3):199-202. GeraidWL,RosaiJ.LadayniM.Characterisationofthegenomic breakpointandchimerictranscriptsintheEWS—WTlgenefusion ofdesmoplasticsmallroundcelltumor[J].ProcNatlAcadSci USA,1995.92(4):1028—1032. KawachiS.FukudaT.MiyamotoS,eta1.Peripheralprimitive neuroeetodermaltumoroftheovaryconfirmedbyCD99immunos? taining,karyotypicanalysisandRT—PCRforEWS/FL1—1chimer- icmRNA[J].AmJsu唱Pathol,1998.22(11):1417—1422. KimKJ,JangBW,LeeSK.eta1.Acaseofperipheralprimitive neuroectodermaltumoroftheovary[J].1ntJGynecolCancer. 2004,14(2):370-372. FukunagaM,lshiharaA.UshigomeS.Extrauterinelow—gradeen— dometrialstromalsarcoma:reportofthreecases[J].Pathollnt, 1998,48(4):297—302. McCluggageWG,SumathiVP,MaxwellP.CD10isasensitive anddiagnosticallyusefulimmunohistochemicalmarkerofnormal endometrialstromaandofendometrialstromalneoplasms『J1. Histopathology,2001.39(3):273-278. 裴红.周宝琴.魏敏.24例卵巢颗粒细胞瘤的ll缶床分析 [J].医学研究生,2005,l8(1):4546. McCluggageWG,MaxwellP,SloanJM.Immunohistochemical stainingofovariangranulosacelltumourswithmonoclonalanti— bodyagainstinhibin[J].ttumPathol,1997.28(9):1034?1038. KommossF,OlivaE.BhanAK.eta1.Inhibinexpressionin ovariantumorsandtumor-likelesions:animmunohistochemical study[J].ModPathol.1998.11(7):656-664. 李苏建,肖俊强.肾假性肿瘤的CT诊断与鉴别的诊断[J].医 学研究生,2006,19(9):788-792. StewartCJ,NandiniCL,RichmondJA.ValueofA103(melan— A,immunostaininginthedifferentialdiagnosisofovariansex cordstromaltumours[J].JClinPathol,2000.53(3):206-211. DeaversMT,MalpicaA.OrdonezNG,eta1.Ovariansteroidcell tumors:animmunohistochemicalstudyincludingacomparisonof calretininwithinhibin[J].IntJGynecolPathol,2003.22(2): l62一l67. (责任编辑:鲁立;英文编辑:朱维铭)