主动脉灌注分流逆灌心脏跳动中主动脉瓣置换术的研究

主动脉灌注分流逆灌心脏跳动中主动脉瓣置换术的研究 主动脉灌注分流逆灌心脏跳动中主动脉瓣 置换术的研究 广 OURN 西 AL 医 N 科 GXI 大 I 学学 T 报 Y 2002Dec;19(6)JOURNALOFGUANGXMEDCALUNIVERSITYII一' ?783? 主动脉灌注分流逆灌心脏跳动中主动脉瓣置换术的研究 何巍林辉覃家锦罗玉忠温仁祝郑宝石廖寿合冼磊冯旭蒋志华 (广西医科大学第一附属医院心胸外科南宁530021) 摘要目的:探讨简化主动脉灌注分流逆灌心脏跳动中主动脉瓣置换术的操作,以获得良好的心脏保护效果.方法:主动脉灌 注管接"Y"接头,分一条管(20cm)灌注升主动脉;另接一条管(30cm)与逆行灌注管相接,经冠状静脉窦逆行灌注.升主动脉 阻断时便开始逆行灌注,不灌注心脏停跳液,平均动脉压(MAP)维持在5.5,6.5kPa 之间,鼻咽温度控制在(32土1)?左右, 放置左房管作左心吸引.结果:术后应用硝普钠,硝酸甘油控制MAP维持在9.5, 10.5kPa之间,多巴胺用量5~g/kg?min-1 以下.本组86例术后无低心排量综合征和严重心律失常,心肌保护效果良好.术后 7d急性肾衰死亡1例,大量渗血输血后肾 衰死亡1例,肺部感染死亡1例,住院手术病死率3.48.结论:主动脉灌注分流逆灌心 脏跳动中主动脉瓣膜置换术,能维持 逆灌所需的灌注压,有良好的心肌保护效果,简化了操作程序,临床上应用方便. 羌键词主动脉灌注;心脏跳动中;瓣膜置换术;逆行灌注 中国图书分类法分类号R654.2 THESTUDYoFTHERETRoGRADEPERFUSIoNDURINGTHEREPLACEMENToF AoRTICVALVEoNBEATINGHEART HeWei,LinHui,QinJiajin,eta1.(Dept.ofCardiothoracicSurgery,theFirstHospital,GuangxiMedicalUniver- sity,Nanning530021China) AbstractObjective:Toevaluatetheretrogradeperfusionthatshuntfromthefillingcanalofaortaduringthe replacementofaorticvalveonbeatingheart,simplifytheoperationandobtainbetterefficacyofmyocardium protection.Methods:Thefillingcanalofaortaconnecta"Y"joint.The"Y"jointconnectstwocanals.One(20 cm)connectstheascendingaorta,andtheother(30cm)connectstheretrogradeperfusioncanalundergoesret— rogradeperfusionviacoronarysinus.Afteraorticcross— clampingtheheartwasperfused.Nocardioplegiasolu— tionwasused,MAPremainsat5.5, 6.5kPa,andthetemperatureofnasopharynxremainsat(32?1)?.The leftatriumdrainwasputintotheleftatriuminordertodraintheblood.Results:AfteroperationMAPremains at9.5,1O.5kPa.Thedoseofdopaminewasnomorethan5ttg/kg?min 一.Therewasnolowcardiacoutput syndromeandseriousarrhythmiain86cases.Theefficacyofmyocardiumprotectionwasbetter.Onecasewho wasoperatedon7daysagodiedofacuterenalfailure;onecaseafterbloodtransfusiondiedofacuterenalfailure; andonecasediedofpulmonaryinfection.Therewere3hospitaldeathswithapostoperativemortalityof 3.48.Conciusions:Theretrogradeperfusionthatshuntsfromthefillingcanalofaortaduringthereplace— mentofaorticvalveonbeatingheartcansimplifytheoperation,andmaintainthepressurethattheretrograde perfusionneed.Thetreatmentobtainsbetterefficacyofmyocardiumprotection. Keywordsaortaperfusion;beatingheart;replacementofvalve;retrogradeperfusion 我院在开展心脏跳动中主动脉瓣或双瓣置换术的应用 研究中,进行了一些改进,应用主动脉灌注分流逆灌心脏跳 动中主动脉瓣置换术或双瓣置换术,简化了操作,手术效果 满意,现如下. 收稿日期:20o2一O2—21 1临床资料 1.1一般资料:本组86例,男64例,女22例,年龄18,74 岁,平均(36?3)岁.先天性心脏病,感染性心内膜炎9例,风 湿性主动脉瓣病变19例,二尖瓣,主动脉瓣双瓣病变58例. 心胸比率范围0.56,0.92,平均0.63,心功能I级8例,I 级71例,?级7例.主动脉瓣置换术(AVR)28例,双瓣置换 术(二尖瓣,主动脉瓣置换术,DVR)术58例(其中13例 ?784?广西医科大学2002Dec;19(6) DeVega'S成形术). 1.2体外循环管理及逆行灌注的建立:按常规方法建立体 外循环,鼻咽温度控制在(32?1)?之间,放置左房管作左 心吸引;主动脉灌注管接"Y"型接头,分一条管灌注升主动 脉,另接一条管与逆行灌注管相接,其间接入一只"三通"接 一 条测压管并与弹簧测压表相连,以便测量逆行灌注压力, 逆灌注压力控制在5.5,6.5kPa左右为好;切开右房直视 或不切右房盲插逆行灌注管,阻断升主动脉的同时,即开始 逆行灌注(心脏逆灌见图1). 图1主动脉灌注分流逆灌装置示意图 1.3瓣膜置换术:主动脉瓣置换术,用3根3-0prolene滑线 沿3个主动脉窦切缘作连续缝合固定;二尖瓣应用间断缝线 固定,二尖瓣显露好的宜先行主动脉瓣置换术.二尖瓣显露 差的宜先行二尖瓣置换术;或先上线待主动脉瓣置换后再收 线固定二尖瓣,其目的是在心脏跳动中方便缝线操作,以节 省时间. 2结果 2.128例主动脉瓣置换术逆行灌注时间平均53min,体外 循环时间81min;58例双瓣置换术后逆行灌注时间平均73 min,体外循环时间104min. 2.2术后常规应用硝普钠,硝酸甘油控制MAP在9.5, 10.5kPa之间,多巴胺用量5~g/kg?min以下.本组86例 术后均无低心排量综合征和严重心律失常患者. 2.3术后急性肾衰死亡1例,大量渗血输血后肾衰死亡1 例,肺部感染死亡1例,本组住院手术病死率3.48. 3讨论 自1993年开始心脏跳动中二尖瓣置换术的墙05床应 用?,以及1995年开始逆灌心脏跳动中主动脉瓣或双瓣置 换术的临床应用后],表明其对心肌的保护效果比传统的心 停跳术更好.1996年又应用主动脉灌注分流逆灌心脏跳动 中主动脉置换术,也取得了满意的效果.采用这一方法,使手 术中的操作简化,体外循环的管理更简捷有效,取得了良好 的临床效果.主动脉分流逆灌,减少了体外循环中专用逆灌 泵的操作管理工作,一样能取得良好的心肌保护效果.分流 逆灌管道上装一个流量调节"阀",即能控制逆灌所需的压力 (或流量).在阻力和冠脉管腔不变的情况下,流量即可决定 压力的大小,这一关系可用P—F/C的公式表达,P即压力 (Press),F即流量(Flow),C即冠脉阻力,其中C的变化是比 较小的.因此决定P的大小的变数主要是F,即是说流量大P 值则大,反之则小.一般的讲,在鼻咽温度(32?1)?逆灌压 控制在5.5,6.5kPa的条件中,心脏便能保持有节律的慢 跳空跳,在这种接近生理状态的条件下置换主动脉瓣可以说 是不困难的. 阻断升主动脉的同时,即开始逆行灌注,切开升主动脉 后能清晰的观察主动脉瓣病变的状况,进而切除之.浅低温 体外循环逆灌心脏跳动中主动脉瓣位波动不大,稍作牵拉便 能得到清晰,相对静止的术野,对于手术操作没有障碍.完成 手术后,停止左心吸引,排除左心腔气体的一系列操作如心 停跳术一样的进行,不需作并行循环辅助,缝好主动脉切口 便可停体外循环.本组86例无停机困难,2例心胸比率> 0.90的双瓣置换术者亦一次顺利停机.由此我们认为此方法 简便易操作,有良好的心肌保护效果,临床上可推广应用. 参考文献 1何巍,林辉,陈铭伍,等.心脏跳动中二尖瓣置换术. 中华外科杂志,1996,34(11):678—680. 2林辉,蒋宗滨,何巍,等.经冠状静脉窦逆行灌注法在 心脏不停跳瓣膜置换术的应用.中华麻醉学杂志,1997, 17(6):347.