患者病情评估制度

患者病情评估制度 一、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。 二、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下 一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院 的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并在 门诊日志上签、署患者(或家属)的名字。 三、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状 况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治 疗方案并告知患者或者其委托人。 四、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正 确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记 并作，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 五、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次 评估，必要时可申请会诊，组织集体评估。 六、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通， 协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 患者识别制度 一、医务人员在标本采集、手术、给药或输血等各类诊疗活动前，对患者身份必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别信息，如姓名、床号等，不得仅以房间或床号作为识别的唯一依据，防止识别错误酿成安全事故。 二、手术前确认制度与工作流程: 1、术前手术医生对有左右、前后、上下部位之分的手术部位及任何介入或有创诊疗活动用记号笔进行体表标识，并与患者共同确认及核对。 2、手术(介入手术)术前，手术责任者应亲自与患者(或家属)沟通，患者确认签字后方可手术。 3、病区护士在做术前皮肤准备时，要与患者(或家属)进行手术部位及体表标识确认，以确保对正确的患者、正确的部位实行操作。 4、手术室护士在接病人时与病区护士及患者进行三方核对，再次确认手术部位及体表标识。同时手术室及病房护士对患者带入手术室的物品(如病历、术中特殊用药、血液及影像资料等)进行交接登记。 5、手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手 。术部位及体表标识，同时记录签名(无意识的病人用右大拇指印代替) 三、在关键流程建立并实行“腕带”识别制度，作为各项诊疗操作前辨识患者的又一种;患者佩戴腕带标识清楚，信息准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。具体规定与流程为: 1、腕带佩戴的对象:ICU、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊人群;手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识。危重病人、120 接送病人、外出检查用红色，手术病人用绿色，新生儿用粉红色。男性患者佩戴左手腕，女性患者佩戴右手腕。 、 、手术通知单、转院、院外检 2、腕带佩戴的方法:住院病人医生开出 “病危”“病重”查，新生儿出生或入院时，由处理医嘱的护士填写腕带科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位等识别信息，由责任护士为病人佩戴并与病人进行核对。 3、急诊 120 接诊的患者由接诊护士填写腕带内容并与患者(或家属/陪同人员)进行确认后佩戴;急诊科医生详细填写 120 过程中的病情及用药护士与病区、手术室、ICU 护士进行交接并在 120 接诊单上签字核对，对准确识别患者并书写交接记录。 4、腕带摘取原则上以停止相关医嘱时止，但也可以根据病人情况延续至病人出院时剪除。 口头医嘱的使用与确认制度 一、在非抢救情况下，医生不得开具、护士不得执行口头医嘱或电话通知的医嘱。 二、危重病人抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士应向医生复述一遍，双方确认无误后 方可执行，护士记录用药名称、剂量、用法及各项紧急处理的内容和时间，保留抢救用药瓶， 事后由医护双方进行确认核查并签字。 三、口头执行超常规用药医嘱时，医、护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行 并记录，对剧毒、麻醉药物不能执行口头医嘱或电话医嘱。 四、抢救结束后医生应及时补记所下达的口头医嘱用药。 五、在接获电话重要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录。 六、对擅自开具或执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。 手术权限及考核办法 手术在医疗各项诊疗活动中，属于高风险性、高技术性、高难度性，并由一组群体实施 的一类医疗手段，不同职称医生、不同手术类别、不同手术权限的严格审批和管理也是获得 高质量的治疗效果、避免医疗事故、减少医疗纠纷最有效、最安全的措施。1、首先确定各专业手术项目级别。2、通过自己申报、科主任审批、院科集体讨论后确定每个医生的手术权限并严格按照手术权限开展手术。3、对个人手术权限外的手术必须报上级医生、科主任。4、对部分甲类手术、致残手术及新开展的手术必须填写《重大手术、致残手术及新技术应用审批表》申报，由分管的业务院长签字后手术。5、对超手术权限的医生按照单项奖惩处罚，对造成严重不良后果的负相应的责任。 医学危急值报告制度 临床实验室的职能就是准确、迅速、及时地为临床医生提供具有诊断意义的检验信息和数据，因此，异常检验结果的处理及“危险值”的建立就显得尤为重要，所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，则说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，“危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。 一、我院的检验危急值如下: K,2.8mmol/L 或,6.2mmol/L; Na,120mmol/L 或, ,1.50mmol/L 或,3.50mmol/L; Glu,160mmol/L; Cl,90mmol/L 或,120mmol/L; Ca 2.30mmol/L 或,18.0mmol/L; Urea,15.0mmol/L; HGB,50g/L 或,180g/L; WBC,3.0×109/L 或,28.0×109/L; PLT,30 或gt600×109/ L; PTgt20s; APTT,150s; INR,4.00; 血球压积 lt15或gt60静脉血末稍血; 纤维蛋白原lt1g/L 或gt8g/L; 胆红素gt307.8mmol/L新生儿血清; 肌酐gt503umol/L; 心肌酶普定性异常; AMY、cTnI 等项目随时做完随时报告。 二、临床检验危急值的报告流程 1、当出现上述危急值时，检验人员在确认仪器设备正常的情况下，立即复查;复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室并做好记录，临床科室接电话后在相关《急查血及危急值登记本》上详细记录，确认无误后立即报告值班医生。危急值?结果无误?电话通知相关科室?科室详细记录、确认?报告值班医生 2、值班医生接到危急值报告后立即对危急值进行综合分析，采取有效的治疗措施，必要时请示上级医师或主任。 一、二、三类医疗技术名录 为保护和促进人民群众健康，规范医务人员的医疗行为，防止医务人员随意开展诊疗活动，减少医疗风险，提高我院的医疗服务质量，严格按照国家的有关法律、法规，对以下三类医疗技术实施“准入”。 第一类:探索使用技术，指引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。由于这类技术、设备是首次从国外引进或者由本国首创，要在医院使用必须向上级卫生行政主管部门指定的医学学术团体申请审批。这类技术较少，如肿瘤的超声治疗，是国内首创的高科技设备，属于“探索使用技术”。 第二类:限制使用技术(高难、高新技术)，其技术难度大、技术要求高，需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其报批程序与“探索使用技术”相同。这类技术包括颅脑外科、心脏外科、脊柱侧弯、大器官移植(肝、肾、肺、心脏、骨髓、干细胞)，介入治疗和超声、激光治疗等新 技术也属此列。 第三类:一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。我院新开展的一般诊疗技术项目必须由项目负责人提出申请，先填写“新技术项目开展审批表”交科主任签字后报医务科审核，最后由院领导审批。 医护人员之间的沟通制度 临床医疗工作是分别由几个不同的工作职责岗位共同完成的，要保证每个环节无误才能最后保证患者安全，所以无论在什么情况下临床各环节的人员有效配合默契沟通是保证安全的重要环节。 一、把握各自的位置和角色。医生和护士虽然工作的对象、目的相同，但工作的侧重面和使用的技术手段不尽相同。医生主要的责任是做出正确的诊断和采取恰当的治疗手段。护士的责任是能动地执行医嘱、做好躯体和精神护理，向病人解释医嘱的内容，取得病人的理解和合作。不盲目的执行医嘱，能主动地向医生提出意见和建议，协助医生修改、调整不恰当的医嘱。 二、真诚合作、互相配合。医生和护士在医院为病人服务时，只有分工不同，没有高低之分。医生的正确诊断与护士的优质护理相配合是取得最佳医疗效果的保证。医护双方的关系是相互尊重、相互支持、真诚合作、不发号施令与机械执行的关系。该合作的实现，还是在于医生和护士双方面的磨合，相互理解，减少抱怨和指责，在工作中真诚合作，共同为医疗安全负责。 三、关心体贴、互相理解。医护双方要充分认识对方的作用，承认对方的独立性和重要性，支持对方工作，护士要尊重医生，主动协助医生，对医疗工作提出合理的意见，认真执行医嘱。医生也要理解护理人员的辛勤劳动，尊重护理人员，重视护理人员提供的病人情况，及时修正治疗方案。 四、互相监督、建立友谊。任何一种医疗差错都可能给病人带来痛苦和灾难，因此，医护之间应该监督对方的医疗行为，以便及时发现和预防，减少医疗差错的发生。一旦发生医疗差错，应该不护短、不隐瞒、不包庇，要给予及时纠正，使之不铸成大错。当然必须与人为善，不可幸灾乐祸，趁人之危打击别人。 高危药 8、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促品 进临床合理应用 高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度: 1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。 2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。 3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。 4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。 5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。 6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。 7、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。 合理用药管理制度 为切实作好合理用药工作，保障临床用药安全、有效、经济、适当，避免和减少药物不 、良反应的发生，规避不合理用药现象，确保病患者的合法权益，根据《药品管理法》《处方管理办法》及卫生部《关于加强卫生行业作风建设的意见》等法律法规，特制定医院合理用药管理制度。 一、 建立合理用药评议小组 由医务、药剂、护理、检验、临床及感染科专家组成的合理用药监督小组，定期组织进行合理用药检查、评议。 二、 合理用的药的基本原则 1、医师在诊疗过程中要根据临床诊断按照药品说明所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，对超出药品说明书使用范围或更改，停用药物必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据临床观察指征和检验数据及时修正和完善原定的用药方案，门诊部的用药方案不得超出药品使用说明书规定的范围。 2、医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症等。如因医疗创新需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审查并签署患者知情同意书;使用中药饮片、中成药时要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 3、医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药 敏情况予以个体化用药，充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物经济实效性。对可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药。尽量减少药物对机体功能的不必要干扰和影响，降低药品费用，用最经济的药物达到预期目的，对较易导致严重耐药或不良反应及价格昂贵的药物实行审批制度。 4、药剂科要建立以病人为中心的管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，临床药师要深入临床开展用药调查和病历分析，并收集药物的疗效和安全性信息，提供合理用药建议。 5、药学技术人员严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况应告知处方医师，情况严重的应拒绝调配并登记，定期向合理用药评议小组报告。 三、处方管理 (一)每月从专家库中抽取 5 名专家与合理用药评议小组组成处方检查小组，对门诊处方进行分类检查。 (二)每月对金额最多的 10 张门诊处方进行分析。 (三)每月随机抽取各临床科室共 100 张门诊处方，检查医师是否遵照《处方管理办法》开方，并从处方用药适宜性，用药疗程、配伍禁忌，用药品种数、抗生素使用处方比例、品种比例等方面进行分析评价。 (四)每月跟踪调查医院抗生素及专科用药的使用情况，并提出合理化建议。 (五)由院合理用药评议小组对门诊处方的分类检查结果进行评价通报，对不合理用药的处方医师提出处理意见并通报。 (六)每月检查由合理用药评议小组成员、医务科和药剂科联合执行。 四、处方检查评定标准 根据处方书写有关规定进行评定。 五、抗菌药物分级使用管理 (一)非限制使用:经临床长期运用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 (二)限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 (三)特殊使用:不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。 (四)临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考 ，一般对轻度与局部感染患者应首先选虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”用非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 (五)临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。 (六)紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1 天用量。 (七)合理用药评议小组每月组织相关专家、医务科和药剂科对各科室抗菌药物临床应用情况进行检查，对检查中存在的问题上报药事管理委员会，由其督促限期整改。 六、抗菌药物使用合理性评价标准 根据抗菌药物临床合理应用评定标准进行检查。 七、不合理用药处罚措施 (一)根据合理用药的基本原则，若医生使用药物超过说明书范围而无合理分析理由，属不合理用药、门诊处方每发现一张扣 20 元，住院病历发现一例扣医师当事人 20 元。 (二)每月对各临床科室共抽 100 张门诊处方进行处方合格率及合理用药检查，发现不合格处方及不合理用药每张扣医生当事人 20 元并给予通报。 (三)每月对门诊前十名大金额处方进行检查分析，对不合理用药的处方进行通报，并按每张 30 元罚款。 (四)每月对使用金额前十名的抗菌药物和非抗菌药物进行通报。 (五)每月对抗菌药物用药情况进行专项检查，对发现不合理用药的科室给予通报批评，并扣科室奖金。 (六)对连续二个月使用金额进入前三名的抗菌药物采取暂停 1 个月使用的处罚，对使用金额前三名的 专科用药分析检查，对不合理使用的采取暂停 1 个月使用的处罚。 (七)对发现有回扣的药品取消采购。 (八)为了降低药品费用比例，每月对各科室药品收入占总收入的比例进行分析，超过设定指标的，每超过一个百分点扣科室奖金。 国家中医药管理局关于印发医院中药房基本标准的通知-- 国中医药发〔2009〕4 号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，局各直属单位: 根据《医疗机构管理条例》有关规定，卫生部、国家中医药管理局制定了《医院中药房基本标准》。现印发给你们，请遵照执行。在执行过程中有何问题，请及时反馈卫生部、国家中医药管理局。 本标准自印发之日起施行。 二??九年三月十六日一、医院(含中医医院、中西医结合医院、综合医院，下同)中药房应当按照国家有关规定，提供中药饮片调剂、中成药调剂和中药饮片煎煮等服务。 中药品种、数量应当与医院的规模和业务需求相适应，常用中药饮片品种应在 400 种左右。 二、部门设置(一)中药房由药剂部门统一管理，可分中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组。(二)至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室，有条件的医院可按照有关标准要求设置中药制剂室。 三、人员(一)中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到 20，中医医院中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到 60。三级医院具有大专以上学历的中药人员不低于 50，二级医院不低于 40。(二)中药房主任或副主任中，三级医院应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员;二级医院应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。(三)中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组负责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格。(四)中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。有条件的医院应有临床药学人员。 四、房屋(一)中药房的面积应当与医院的规模和业务需求相适应。(二)中药饮片调剂室的面积三级医院不低于 100 平方米，二级医院不低于 80 平方米;中成药调剂室的面积三级医院不低于 60 平方米，二级医院不低于 40 平方米。(三)中药房应当远离各种污染源。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应当宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁，应当有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 五、设备(器具) 中药房的设备(器具)应当与医院的规模和业务需求相适应。(一)中药储存设备(器具) 药架、除湿机、通风设备、冷藏柜或冷库。(二)中药饮片调剂设备(器具) 、调剂台、称量用具(药戥、电子秤等) 药斗(架) 、 、冷藏柜、新风除尘设备(可根据实际情况选配)粉碎用具(铜缸或小型粉碎机) 、贵重药品柜、毒麻药品柜。(三)中成药调剂设备(器具) 、调剂台、贵重药品柜、冷藏柜。 药架(药品柜)(四)中药煎煮设备(器具) 煎药用具(煎药机或煎药锅)、包装机(与煎药机相匹配)、饮片浸泡用具、冷藏柜、储物柜。(五)临方炮制设备(器具)(可根据实际情况选配) 小型切片机、小型炒药机、小型煅炉烘干机、消毒锅、标准筛。 六、规章制度(一)制定人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等各项规章制度。(二)执行中医药行业标准规范，有国家制定或认可的中药技术操作规程和管理规范，并成册可.