结核性腹膜炎教案

三峡大学临床医学教育管理中心 第1次课 授课时间 2011年 10 月 11 日  完成时间：2010年10月4日 课程名称 内科学 年  级 2008级 专业、层次 临床医学本科 教  员 任习芳 专业技术职务 副主任医师 级授课方式（大、小班） 大班 学时 2 授课题目（章、节） 肠结核、结核性腹膜炎 基本教材或主要参考书 1.《内科学》第七版 2.《实用内科学》第十一版 教学目的与教学要求： 1、掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现及诊断依据；     2、熟悉肠结核和结核性腹膜炎的病理特点；     3、了解肠结核和结核性腹膜炎的并发症和治疗。 大体内容与时间安排，教学方法： 1、结核性腹膜炎——1个学时 2、肠结核——1个学时 教学重点、难点： 1、肠结核和结核性腹膜炎的病理特点与临床表现的关系；     2、肠结核和结核性腹膜炎的辅助检查及诊断依据； 教研室审阅意见：        同意实施。 （教学组长签名） 年  月  日 （教案续页） 基  本  内  容 辅助手段和 时间分配 肠 结 核           （Intestinal  Teberculosis） 一、概述     定义：肠结核是由结核杆菌侵犯肠壁引起的慢性特异性炎症。     发病情况：肠结核在发展中国家迄今仍是消化道常见病之一，发病年龄以青壮年多见，20—40岁患者占60—70%。女性高于男性，男女之比约为1﹕ 3。 二、病因及病理 （一） 病因     肠结核绝大多数继发于肠外结核，主要是肺结核，少数约10%原发于肠道称为原发性肠结核。 1、    肠道感染（经口感染）是结核杆菌侵犯肠道的主要途径。         好发部位：回盲部（85—90%）最多见，其次是升结肠、空肠、阑尾。         原因：（1）生理情况下，肠内容物在经过回盲瓣之前，停留时间较长，结核杆菌与该处肠粘膜接触的时间较长，增加了肠粘膜的感染机会。               （2）该部位LT丰富，结核杆菌容易生长。         2、   2、血行播散：肠外结核病经血行播散侵犯肠壁。见于粟粒性肺结核。   3、 直接蔓延：邻近脏器的结核病灶直接蔓延至肠道，如女性盆腔结核。 （二）病理     溃疡型：占60%，结核性溃疡可单发或多发，深浅不一，深者可达肌层或浆             膜层，边缘不规则，溃疡沿淋巴管走向呈环状 ，修复时瘢痕收缩导致环形狭窄。     增殖型：占10%，纤维组织增生，瘢痕及结核性肉芽肿形成包块增殖性狭窄。     混合型：占30%，增殖性狭窄和瘢痕性环形狭窄同时存在。 三、临床表现 1、腹痛  约80—90%的患者有慢性腹痛。     部位：与病变所在位置有关，多在右下腹，少数在脐周或全腹。     性质：一般为隐痛，时有绞痛，合并肠梗阻或急性穿孔时腹痛突然加剧。     影响因素：进餐可诱发或加重疼痛，腹泻与呕吐后疼痛可暂时缓解。 2、腹泻、便秘或交替出现           溃疡型以腹泻多见，呈糊状或水样，3—6次/日， 不含粘液和脓血。            增殖型以便秘多见。 3、腹部肿块：约30—40%的患者可触及肿块。       见于：增殖型和混合型，常位于右下腹，位置较深，相对固定，质地偏硬，表面不平伴压痛。 4、其它消化道症状：恶心、呕吐、纳差、腹胀，后期肠狭窄时可出现部分或完全性肠梗阻症状。 5、全身症状：溃疡型多有TB中毒症状 6、肠外结核的表现：肺TB、肠系膜淋巴结TB、结核性腹膜炎、盆腔TB、肾                   TB可有相应症状。 7、并发症  肠梗阻：最多见，一般为慢性不完全性肠梗阻。             肠穿孔：发生率：1—10%，多数为慢性穿孔        包裹性脓肿或肠瘘，见于溃疡型。偶有急性穿孔。             肠出血：溃疡型侵袭血管所致，少见（溃疡边缘与基底部多有闭塞性动脉内膜炎） 四、实验室及辅助检查   1、血Rt：RBC↓  Hb↓   2、ESR ↑   3、PPD：强（+）   4、X线检查：X线钡餐造影用钡剂灌肠检查                      表现：1）肠粘膜皱襞粗乱、增厚、溃疡形成。               2）肠腔狭窄、近端肠腔扩张，狭窄肠壁僵硬、缩短、变形、结肠袋消失。               3）溃疡型肠结核：钡剂在病变肠段呈现激惹征象，钡剂排空很快，而在病变上下肠段充盈良好——X线钡剂跳跃现象（Stierlin征） 5、结肠镜检查：           表现：粘膜充血、水肿、环形溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄。           活检：干酪坏死性肉芽肿或TB杆菌——确诊 五、诊断   诊断依据：1、病史：青壮年患者，有肠外TB病史。             2、症状及体征             3、X线、结肠镜检查有典型改变。             4、治疗性诊断：抗结核治疗3—6周病情明显改善者可确诊。   鉴别诊断： Crohn病       右半结肠癌       肠阿米巴病 肠恶性淋巴瘤：一般情况差，包块出现早，可伴有浅表淋巴结、肝脾肿大，肺门淋巴结肿大。抗结核治疗无效。  六、治疗   1、抗结核治疗         治疗原则及治疗基本同肺结核   2、饮食：以营养丰富、易消化、刺激性小的食物，腹泻明显者给少渣饮食。   3、手术治疗         手术前和手术后均进行抗结核治疗     适应症：（1）急性穿孔             （2）局限性穿孔伴有脓肿或瘘管形成             （3）瘢痕引起肠狭窄             （4）完全性肠梗阻   4、对症治疗         腹痛：阿托品或其它抗胆碱能药物         腹泻严重：纠正水盐电解质紊乱         不完全肠梗阻：胃肠减压  结核性腹膜炎 一、概述     定义：是由结核杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎。     发病情况：占结核病的5%，发病年龄以青壮年多见。国内报道的一组333例结核性腹膜炎20—40岁患者占61.5%，女性略多于男性。男女之比约1:1.8，其可能与女性盆腔结核或内分泌有关。 二、病因     TB杆菌侵犯腹膜的途径主要有两条： 直接蔓延：腹腔内结核病灶直接蔓延是主要的感染途径，最常见是输卵管TB或肠TB腹膜。少数由肠系膜淋巴结结核干酪坏死灶破溃（急性结核性腹膜炎）、胸膜结核或脊柱结核蔓延所致。                   故本病常合并有肠系膜淋巴结结核、肠TB、女性盆腔结核，统称为腹结核。 血行播散：活动性肺结核，是结核杆菌血行播散到腹膜的主要来源。 其它来源：骨及泌尿生殖系结核等。 三、病理      根据病理特点分为三型： 腹水型（渗出型）：1、腹膜充血，有许多黄白色或灰白色粟粒样TB结节                       2、腹腔内有浆液性渗出液，包括有纤维素渗出，故在腹水吸收过程中可形成粘连，使腹水呈包裹性。腹水呈草绿色，少数呈血性腹水。     干酪型：1、以干酪坏死性病变为主，常有肠系膜淋巴结的干酪坏死    结核性脓肿             2、肠曲、大网膜、肠系膜及腹腔其它脏器之间相互粘连、分隔成许多小房        肠腔、阴道破溃形成瘘管。     粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚，腹腔内脏器粘连成团块而引起肠梗阻。 四、临床表现 （一）起病形式：起病急缓与病理类型有关，临床表现差异较大，多数起病缓慢，发病数周或数月才就诊，少数人起病急骤，有部分病人无自觉症状，而是在其它腹部手术时偶然发现。 （二）症状    1、发热：常见症状，以低热或中等度发热为主，少数病情较重者可有高热达40℃，同时伴有盗汗、乏力、体重下降、食欲不振等TB中毒症状。 2、    腹痛：也是常见症状，以慢性腹痛多见。 部位：慢性腹痛常固定在某一部位，脐周或下腹。急性腹痛呈全腹痛。           性质：隐痛、钝痛或阵发性绞痛（腹膜严重粘连时或合并肠结核致肠梗阻时呈阵发性绞痛）   3、腹胀：有中等量以上腹水的病人常感到腹胀，但部分腹水不明显的病人亦有腹胀，可能是肠胀气和肠道功能紊乱有关。   4、腹泻与便秘：以腹泻多见，大便不成形，3—4次/日，部分病人表现便秘或交替出现（肠道功能紊乱） （三）体征     1、腹块：见于粘连型和干酪型患者，多位于脐周。     2、腹部膨隆：腹膜严重粘连时腹部出现局部膨隆，大量腹水时呈蛙状腹。                  3、腹壁柔韧感、压痛：干酪型不仅有压痛，而且有反跳痛。     4、移动性浊音（+）    五、实验室及辅助检查   1、腹水检查        Rt：渗出液，细胞分类 LC ↑       生化：Glu＜3.4mmol/L             PH ＜7.35              细菌感染             腺苷脱氨酶活性↑—— 提示结核性腹膜炎       细胞学检查：查异型细胞排出癌性腹水。     2、腹腔镜检查：适用于腹水型而诊断困难时，腹水尽量抽尽。       表现：腹膜有散在的黄色或白色粟粒状的结核结节，活检有确诊价值。     3、B超检查：腹水和包裹性积液 4、X线检查：平片：钙化灶、腹膜增厚。             钡餐检查：肠粘连、肠瘘、肠外肿块。              六、诊断及鉴别诊断       诊断依据：1、病史：青年女性，肺结核或其它腹外结核病史。                 2、症状及体征                 3、腹水检查         鉴别诊断：1、伤寒                   2、肝硬化腹水                   3、癌性腹水   七、治疗     1、一般治疗 饮食：高蛋白、高维生素     2、抗结核治疗     3、对症治疗  腹水明显时放腹水 4、肾上腺皮质激素治疗 有严重结核中毒症状，血行播散、多发性浆膜结核者可短期应用肾上腺皮质激素，同时足量有效抗结核治疗。 强的松    30㎎  qd     5、手术治疗             适应症：（1）并发完全性肠梗阻                   （2）急性肠出血                   （3）肠瘘以抗结核治疗无效者。 1.5个学时 0.5个学时 0.5个学时 （教案末页）     小  结 首先概括性讲述急性胰腺炎的临床特点。然后重点讲解急性胰腺炎的概念、病理、临床表现、实验室检查、诊断鉴别诊断以及治疗。重点讲解重症急性胰腺炎的治疗原则。讲解慢性胰腺炎的病因、发病机理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗及预后。边讲解边要求学生回答相关重点问题，最后进行总结。 复习思 考题、作 业题 1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？ 2.慢性胰腺炎有哪些临床表现？ 3.如何血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？ 4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。 5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？ 实施情 况及 同学们掌握急性胰腺炎炎的临床表现，掌握重症急性胰腺炎炎的诊断和治疗原则。